食管癌術后常見肺部并發癥原因及防治進展

張耕，伊力亞爾·夏合丁*

（1.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學第一附屬醫院胸外科，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

食管癌（esophageal cancer，EC）在世界癌癥發病率中排名第八，世界癌癥死亡率排名第六[1]。我國是食管癌的高發地區，發病率位于所有惡性腫瘤第5位，死亡率位于第4位，每年食管癌發患者數約25萬例，死亡約19萬例，發病率和死亡率均居世界第一[2]。目前早期食管癌的治療以手術治療為基石[3],隨著手術技術的和手術器械的改進,目前吻合口瘺的發生率逐漸降低,取而代之的以EC術后肺部并發癥的發生更為常見[4]。根據有關數據顯示，約13%~38%的食管切除術患者可能發生[5]，術后肺部并發癥已成為導致術后發病、死亡和延長住院時間的主要原因[6]。術后肺部并發癥（postoperativepulmonarycomplications，PPC）是指術后發生的有臨床表現并對疾病進程產生負面影響的肺部異常。主要包括：肺部感染、肺不張、膿胸、呼吸衰竭、肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）以及急性肺損傷（acute lung injury，ALI）[7,8],這些并發癥會增加患者住院時間以及加重患者經濟負擔甚至影響患者生命。下面對EC術后的常見的肺部并發癥(肺部感染、肺不張、呼吸衰竭)的發生原因及防治辦法進行綜述,以期為臨床提供借鑒。

1 食管癌術后肺部感染

肺部感染是最常見的胸外科術后肺部并發癥之一，是EC術后最常見的并發癥[9]。目前有相關報道認為因術后肺防御機制削弱，從而極易引起肺部感染，與常見的肺部感染病原菌不同，EC術后肺部感染以革蘭陰性菌為主，其中耐藥菌占據主要成分，不易被抗生素清除，死亡率高達10%~30%[10]。因此，一旦確診,應積極干預治療。

1.1 發病原因

食管癌手術造成胸壁及肋間肌完整性受損，特別是膈肌完整性受損[7]，患肺通氣泵受損嚴重，易發生呼吸道感染。有時手術可能會損傷膈神經，引起呼吸方式改變，造成肺通氣障礙。此外，因常需行氣管插管全麻，除了直接對氣管黏膜有一定的損傷外，也限制了氣管內異物的排出。機械通氣會對肺組織造成物理損傷，肌肉松弛劑的使用也會在短期內影響呼吸功能。有時會因手術吻合，需要將胃拉入胸部，這可能會壓迫肺組織，如果合并術后胃儲留，會加重壓迫癥狀，這時可能會出現嘔吐，引起誤吸，導致肺部感染的發生，嚴重可能會危及生命[11]。術后疼痛也是引起肺部感染的一大原因，由于手術后切口疼痛，患者不敢咳嗽，造成分泌物排出受阻，造成氣管堵塞引起肺不張以及低氧血癥，缺氧會造成呼吸肌乏力，從而導致肺部感染的發生。EC患者因吞咽困難以及腫瘤消耗，大多數患者常有營養不良。營養不良會導致患者呼吸肌無力，免疫水平下降，繼發感染風險增加。此外，營養不良還容易引起肺間質水腫，肺內分流增多，肺交換功能降低，導致低氧血癥。杜彥霖等[12]提出的術中開放性液體治療可導致組織器官水腫，延緩切口愈合，加重組織缺血缺氧、酸中毒以及組織器官的炎癥反應，增加術后并發癥尤其是致命性的肺部并發癥的發生風險。總之，其發生與術后切口疼痛、呼吸抑制、咳嗽無力，導致肺部和支氣管分泌物積聚，或術后機體阻力低、預防性抗感染治療不足、肺不張、誤吸、機械通氣、麻醉插管、肺水腫等因素有關。

1.2 食管癌術后肺部感染發病高危因素

1.2.1 與患者狀況相關的危險因素

(1）年齡:≥60歲后食管癌患者術后肺部感染發生率提高 25%[13]。（2）體重 :肥胖患者（BMI≥ 30kg/m2）PPC 發生率增加2.4倍[14]。營養不良時，PPC發生率也會增加[15,16]。（3）吸煙 （ 400支 /年 ）:術前未戒煙者術后肺炎發生率增高7.7倍，比戒煙超過2月者高2.3倍[17]。（4）術前放化療（新輔助治療）:術前放療可降低患者的免疫功能，術后肺部感染的發生率增加（3.6倍）[18]。（5）基礎疾病:高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、支氣管哮喘、COPD,等。慢性疾病長時間侵蝕身體各個器官功能，使他們在手術應激狀態下更容易出現多器官功能衰竭。特別需要注意的是合并COPD的患者，因其術前肺功能儲備不足，肺防御功能下降，術后出現咳嗽、排痰無力，術后出現肺部感染可能性較大。有研究指出術前FEV1 / FVC<65% 時，PPC發生率明顯提高[19]。

1.2.2 手術相關因素：

（1）麻醉及插管：食管癌手術常常行全麻雙腔插管，插管造成的呼吸道損傷，以及術中使用呼吸機，常常為了維持正常的呼吸循環水平需要提高呼吸參數，從而造成肺泡過度膨脹可引起肺損傷[20]，加上麻醉時吸入未經上呼吸道濕化的氧氣，麻藥對呼吸運動的減弱，使呼吸道分泌物不能及時排除，造成肺部感染。（2）手術方法：開胸手術相比，腔鏡手術對呼吸肌的損傷較小，故術后肺部并發癥發生率較之降低[21]。（3）手術時間：手術時間<2 h比>3~4 h者肺部感染率降低32%[22]。（4）吻合部位：弓上吻合較弓下吻合對肺挫傷更嚴重，肺部感染率更高[23]。（5）食管癌圍手術期：如果胃被拉入胸腔壓迫肺，如果合并胃潴留并嘔吐時，可能會因為誤吸，導致肺部感染[11]。（6）術中失血量：術中大量出血(>800 mL)肺部并發癥死亡率增加 30倍[24]。可能與大量同源輸血造成免疫力下降有關。（7）喉返神經損傷：發生率約為1.2%~15.0%[25]。喉返神經麻痹PPC的發生率明顯提高[26]。（8）術區疼痛：疼痛可影響呼吸功能，使分泌物不能有效咳出造成肺部感染。（9）其他：吻合口瘺、抑酸劑長期使用、術后體位等，均可導致繼發性肺部感染。

2 食管癌術后肺不張

在食管癌術后肺部并發癥（PPC）中，食管癌后肺不張往往與術后肺部感染和呼吸衰竭的發生發展相關[27]。肺不張會影響通氣-血流比，嚴重損害患者呼吸功能，嚴重的肺不張未及時給予處理，可能會造成循環與呼吸系統功能障礙，嚴重時危及生命[28]。

2.1 發病原因

（1）由于胸部手術后呼吸肌受損及胸壁結構改變，尤其是膈肌功能的減弱，破壞了原有的正常生理功能，造成呼吸機群的力量減弱，降低了呼吸能力[29]。（2）由于呼吸肌無力，殘余肺活量減少，導致氣道提前關閉，出現低潮非自發性哈欠樣呼吸。研究發現低潮通氣1h以上可導致微小肺不張。（3）食管癌手術多采取側臥位，大量痰液流向對側肺，滯留后易產生肺不張。目前有研究[30]提出術中俯臥位有助于改善肺部狀況，但無統一結論。（4）術后應激反應或術中液體輸入過多，會導致肺組織水腫，可加重了肺通氣、肺換氣障礙，增加PPC的風險[31]。（5）咳嗽會使切口疼痛加重，限制了患者咳嗽排痰，支氣管內分泌物、血凝塊不能有效排出，導致支氣管阻塞出現肺不張。（6）術后并發癥如吻合口瘺和胸腔積液可能限制肺擴張，增加肺不張的可能性。（7）高濃度氧氣的吸入也會造成術后肺不張[32]。（8）術中氣管插管會導致隆突黏膜水腫和咳嗽反射減弱，這些都是術后肺不張的原因。（9）食管癌手術常做二野或三野淋巴結清掃，這些操作或多或少會損傷肺組織，最后可因肺組織水腫以及肺泡表面活性物質減少，進而出現肺不張。（10）有研究[33]指出：管癌術后肺不張與萎陷肺的缺血再灌注損傷有關，單肺通氣>3h可顯著增加肺不張的發生率。

2.2 高危因素

食管癌術后肺不張的危險因素研究常常與肺部感染合并分析，其高危因素[34,35]可包括：高齡患者、術前通氣功能不良、合并基礎疾病（尤其是CODP）、吸煙史、手術時間過長、手術方式、術后疼痛、術中全身麻醉插管、術后胸腔并發癥( 吻合口瘺、胸腔積液、胸胃擴張) 免疫功能低下、粗暴操作、術后誤吸、咯痰不力。

3 食管癌術后呼吸衰竭

手術損傷及呼吸系統疾病與呼吸衰竭存在一定因果關系。呼吸衰竭已成為食管癌術后最嚴重的并發癥之一和主要死亡原因之一。文獻報道食管癌術后呼吸衰竭發生率高達20%-30%[36]。

3.1 發病原因

呼吸衰竭是術后較為嚴重的并發癥。總結其原因大概有以下幾方面:①高齡患者常合并肺部疾病術前肺功能差,加上患者害怕因咳嗽引起的術后切口疼痛，氣道內分泌物排出困難，引起肺表面活性物質失活，通氣-血流比失調，最后發展成呼吸衰竭[37]。除此之外，胸腔胃可對肺產生壓迫也是造成呼吸衰竭的主要誘因。②手術對肺的過度擠壓和牽拉迷走及肺叢神經的損傷，以及根治性食管癌切除手術因術中淋巴結廣泛清掃造成淋巴回流管道受損，淋巴液積聚到肺間質內，肺順應性減低及氣道阻力增加術中對側胸膜損傷。如果合并低蛋白血癥則在短期內可能出現雙側胸腔積液導致呼吸功能衰竭。③由于食管癌手術時間長，創傷大，很容易誘發全身炎性反應綜合征（SIRS），肺成為最先受累的器官。④長期大量的吸煙對呼吸系統的損害。⑤圍手術期液體輸入過多，可導致肺水腫，術后氧合能力下降、增加呼吸衰竭的風險[12,38]。

3.2 高危因素

關于食管癌術后危險因素的研究包括：年齡、肺疾病史、肺功能損傷度、吸煙、手術時間、術后并發癥、術中液體輸入量、嚴重并發癥發生率、管狀胃等。通過大量的研究報告分析有很多因素都和術后呼吸衰竭有相關性，在眾多因素研究中可以看出，討論每個單因素時都有其他的因素的參與，所以術后呼吸衰竭不是某種單一因素獨立造成的而是多種危險因素相互作用的結果最后通過幾個共同機制引起呼吸衰竭。

3.3 預防及治療

3.3.1 術前措施

（1）做好口腔護理。口腔定植菌是引起手術后肺炎的主要細菌[10]。（2）優化術前營養十分重要。晚期患者常常合并營養不良，是導致EC術后PC的重要因素。有關研究指出，合理的術前營養支持有助于改善患者的營養狀況，降低術后并發癥[39,40]。（3）針行新輔助放化療患者，應控制輻射劑量以降低PC。最近有研究發現[41]，雙肺平均肺劑量（mean lung dose，MLD）是 NACRT后EC患者術后 P C發生的獨立風險因素，術后發生PC患者的MLD（平均10.66Gy）顯著高于未發生PC的患者（平均9.27Gy）。（4）術前戒煙被認為是重要措施[42]。術前戒煙可提高血紅蛋白的攜氧能力，增加術中耐受能力。戒煙1個月以上可顯著減少PPC發生率。（5）積極治療術前合并癥以及功能鍛煉。術前給予吸氣肌鍛煉[43]（inspiratory muscle training，IMT）可提高呼吸肌的力量和耐力，增加肺容量，并指導患者咳嗽、排痰，應用支氣管擴張劑、祛痰劑、抗生素等藥物積極治療呼吸系統疾病，以增加患者心肺功能儲備。對于肝、腎功能不全者避免使用損害肝、腎功能的藥物。糖尿病患者術前控制空腹血糖在7 mmol/L可降低術后肺部感染發生率[44]。

3.3.2 術中措施

（1）術后并發癥與手術密切相關，在選擇手術方式時，應首先考慮微創手術，微創手術在淋巴結清掃與腫瘤切除方面與開放性手術無明顯差別[45]，同時也有術中出血量少以及減少手術損傷小、恢復快等優點。大量出血是PPC的重要原因[46]。因此，對于局部晚期食管癌患者，術前采用紫杉醇及奈達鉑化療是減少術中出血的有效措施[47]。（2）國外有很多研究[48]認為，肺保護性通氣策略可有效預防術中通氣造成的肺損傷，從而減少PPC的發生率。（3）輸液量及速度應正確掌握，防止補液過多過快。限制性的補液[12,49,50]可促進腸道功能恢復和降低PPC發病率。尤其要注意晶體液更容易導致血栓形成而羥乙基淀粉溶液更有利于維持微循環灌注和氧分壓[51,52]。

4 術后措施

（1）術后鎮痛：充分的術后鎮痛有利于患者更早、更好的進行咳嗽咳痰。目前認為硬膜外鎮痛比靜脈阿片鎮痛更有效[53]。（2）體位：半坐臥位、盡量早期下床活動。（3）指導呼吸、協助排痰：刺激咳嗽、拍背促進排痰，平臥時加強腹式呼吸，麻醉清進行深呼吸 10-20 次/2h。（4）霧化、吸痰：霧化濕化呼吸道，化痰，2-3 次/天，持續一周，對于痰多粘稠且咳痰無力者，可鼻導管吸痰，嚴重時行纖維支氣管鏡吸痰。高流量鼻插管和PEEP可促進肺復張，明顯降低術后PC的發病率[54]。（5）營養支持：腸內營養[55]相較于腸外營養可減少組織水腫，改善肺功能，預防降低PPC、吻合口瘺等并發癥發生[56]。（6）留置鼻胃管：食管術后胃腸功能減弱，胃儲留時可壓迫肺組織，引起呼吸功能改變。鼻胃減壓可減輕胃儲留，降低誤吸導致的肺部感染發生率。（7）抗生素聯合用藥預防肺部感染：術后肺部感染影響患者總體生存率，抗生素仍是控制肺部感染最有效的方法之一[57]。（8）重癥監護。對于術前高危患者(重度肺功能減退)術后直接轉入 ICU 加強監護 3-5 天，機械通氣 2-3天，能安全渡過圍手術期的患者>90%[58]。出現呼吸頻率>30 次 /min，PaO2<8kPa，PaCO2>8kPa 的呼吸功能不全時立即采取處理措施：氣管內插管或氣管切開吸痰，同時進行機械輔助呼吸。不及時治療病情進展可致多臟器損傷及呼吸功能衰竭。積極處理胸腔積液、吻合口瘺等，防止肺受壓迫影響通氣和換氣。

食管癌手術相對較復雜，術后并發癥的高發及其帶來的高病死率是每個胸科醫生所面臨的難題。通過對食管癌患者肺部并發癥的原因及防治方法進行分析，相信在不久的將來，隨著食管癌術后PC發生率的降低，患者預后也將獲得顯著改善。