五心穴聯(lián)合酸棗仁湯治療失眠淺析

喬冬爽，王巧俠，趙俊，李志剛*

(1.北京市朝陽區(qū)豆各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100121；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029）

1 概述

失眠癥是患者因頻繁且持續(xù)存在入睡和(或)睡眠維持困難，導(dǎo)致睡眠感不滿意的睡眠障礙[1]。失眠是患者的主觀體驗(yàn)，表現(xiàn)為對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿意，進(jìn)而出現(xiàn)乏力、情緒異常等日間功能受損，且持續(xù)四周以上[2]。據(jù)調(diào)查，2003-2016年間，我國失眠總體發(fā)病率為15.0%[3]，并且保持持續(xù)增加的趨勢，特別是有近90%的老年人受到不同程度的睡眠障礙影響。失眠可直接增加人體某些系統(tǒng)，如心血管、代謝內(nèi)分泌、消化、呼吸、腫瘤、神經(jīng)等多種軀體疾病的發(fā)生率和死亡率[4-6]。

2 治療

失眠的臨床治療包括藥物治療、非藥物治療、改善睡眠生活習(xí)慣等等。其中藥物治療主要分為西藥治療和中藥治療。西藥包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（艾司唑侖、地西泮等）和非苯二氮卓類（佐匹克隆、唑吡坦等）、褪黑素受體激動(dòng)劑（雷美爾通）、抗抑郁藥（米氮平等）、食欲素受體拮抗劑（蘇沃雷生等）[7]；中藥治療包括酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹等草藥復(fù)方及中成藥）。非藥物治療包括針灸療法、高壓氧療法、認(rèn)知行為療法等。目前臨床運(yùn)用的西藥幾乎均有不同程度不良反應(yīng)，認(rèn)知行為療法雖無不良反應(yīng)，但患者依從性低，而通過中醫(yī)辨證論治，內(nèi)服外治法結(jié)合，整體、個(gè)性化地調(diào)節(jié)失眠癥候，不僅可改善患者睡眠質(zhì)量及整體功能，還能對(duì)西藥產(chǎn)生減毒增效、減少依賴的作用[8]。

本病對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)中的“不寐”，亦有“目不瞑”“不得眠”等稱法，最早見于《難經(jīng)·四十六難》。中醫(yī)認(rèn)為本病病因與情志、勞倦、體虛、飲食等相關(guān)。《靈樞·大惑論》最早闡述了其病機(jī)，認(rèn)為“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。……不得入于陰則陰氣虛，故不瞑矣。”故其病機(jī)為內(nèi)外多種因素導(dǎo)致心神不安或失養(yǎng)，營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)，陽不入于陰而發(fā)病。臨床治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽，寧心安神為總體原則。

3 五心穴

傳統(tǒng)“五心穴”即水溝穴、雙側(cè)勞宮、雙側(cè)涌泉，為調(diào)神開竅經(jīng)驗(yàn)穴，因穴位位于人體頭心、手心、足心，故名為五心穴。勞宮穴乃手厥陰心包經(jīng)滎穴，亦為十三鬼穴之一，性清降，心包乃心之外圍，心受邪，心包代之，外邪侵襲于心，首先包絡(luò)受病，而“滎主身熱”，針刺滎穴可以治療心火旺盛所致的身熱乃至熱傷神明，以達(dá)清心火，寧心安神之效。涌泉穴，足少陰腎經(jīng)之井穴，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中”[9]，指出心腎兩臟可通過足少陰腎經(jīng)聯(lián)絡(luò)，通過刺激腎經(jīng)之井穴涌泉可達(dá)到交通心腎之效。《針灸集成》曰：“心熱不寐，解溪瀉，涌泉補(bǔ)立愈”[10]，可見涌泉穴有滋陰降火、填精益髓之功，令腎水上濟(jì)于心，心火下通于腎，如此心腎交通，上下相貫，若虛火上炎者，可壯水制火，實(shí)火獨(dú)亢者，亦能釜底抽薪，使心神內(nèi)守，以助入睡[11-12]。水溝穴乃督脈與手陽明經(jīng)交會(huì)穴穴位，為十三鬼穴之一，可醒神開竅，救逆止搐，清熱通陽，鎮(zhèn)靜安神。

李志剛教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)傳統(tǒng)“五心穴”進(jìn)行改良，用膻中穴代替了水溝穴。膻中系八會(huì)穴之“氣會(huì)”，手厥陰心包經(jīng)募穴，又為多經(jīng)交會(huì)穴,可治一切氣病。《靈樞》曰：“膻中者，心主之宮城也。”心包可代心受邪，膻中乃心包募穴，故針刺膻中即可祛熱寧神而安眠。本穴亦為宗氣匯聚之處，張錫純認(rèn)為宗氣充盛，上貫于腦，腦為元神之府，宗氣為腦提供營養(yǎng)物質(zhì)，維持其正常功能，故針刺膻中可改善失眠患者日間疲倦感。另外，膻中為氣會(huì)，有調(diào)氣之功，針刺其可使全身之氣運(yùn)行順暢，肝氣條達(dá)，使人心情愉悅放松，緩解失眠患者的焦慮抑郁[13]。

針刺手法對(duì)療效亦有至關(guān)重要的影響，李教授認(rèn)為治療失眠等精神神志類疾病時(shí)應(yīng)守神，達(dá)到“力與氣合”“氣與意合”“意與指合”的境界，針刺時(shí)需要力貫針中、帶力進(jìn)針，令醫(yī)者的意念通過針刺手、針身與患者的經(jīng)氣產(chǎn)生作用，從而隨時(shí)把握針感以便調(diào)整補(bǔ)瀉，不應(yīng)拘泥于術(shù)式外形[14]。臨床針刺時(shí)，李教授常囑患者先取俯臥位，針刺局部常規(guī)消毒，采用單手進(jìn)針法，針刺勞宮、涌泉及背部腧穴。針刺勞宮時(shí)選用1寸無菌毫針，向下直刺快速透皮，進(jìn)針約0.3-0.5寸，并行小幅度捻轉(zhuǎn)令其得氣。針刺涌泉時(shí)選用1寸無菌毫針，向下直刺快速透皮，進(jìn)針約0.5-0.8寸，并行小幅度提插捻轉(zhuǎn)令其得氣。留針15min后起針，囑患者改為仰臥位，針刺膻中穴及腹部腧穴。針刺膻中穴時(shí)，選用1寸無菌毫針，向前平刺快速透皮后進(jìn)針約0.3-0.5寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)令其得氣，留針15min。

根據(jù)患者的不同證型，李教授的取穴亦有所調(diào)整。若患者眠淺健忘，面色無華，乏力神倦，舌淡脈細(xì)弱者，屬心脾兩虛型，在寧心安神的基礎(chǔ)上需補(bǔ)養(yǎng)心脾，益氣養(yǎng)血，取穴常加用心俞、脾俞、氣海、關(guān)元、三陰交、血海、足三里等。若患者心煩不寐，伴心悸不安，頭暈耳鳴，口干，舌紅苔少，脈細(xì)，屬陰虛火旺證，配穴應(yīng)注意滋陰降火，可加用太溪、曲池、腎俞、三陰交等。若患者噯腐吞酸，脘悶腹脹，口苦心煩，頭重目眩，苔厚膩，脈滑數(shù)，為濕熱內(nèi)阻證，可加用中脘、足三里、豐隆、脾俞、合谷、曲池。若患者不寐伴急躁易怒，胸悶脅痛，口干口苦，目赤耳鳴，頭暈?zāi)垦＃”泓S赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚，脈弦滑，乃肝火擾心證，宜配期門、行間、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷。

4 酸棗仁湯

酸棗仁湯由酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎5味中藥組成。《金匱要略》對(duì)其有最早的記載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，乃治療心肝血虛型不寐之名方[15]。方中酸棗仁，味甘平，入心肝經(jīng)，可養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神，用量最大，為君藥;茯苓寧心安神，益氣健脾，知母養(yǎng)陰清熱除煩，共為臣藥；川芍辛散可活血行氣，調(diào)肝合營，補(bǔ)血而不滯血，與酸收之棗仁相伍，疏泄有度，清養(yǎng)結(jié)合，共奏補(bǔ)養(yǎng)心肝、益血安神之效，而且其有活血止痛之功，可緩解失眠患者常見之頭暈頭痛。甘草和中緩急，與茯苓相伍健脾和中，與酸棗仁相伍滋養(yǎng)肝陰，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之功[16-17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯不僅可鎮(zhèn)靜助眠，抗焦慮、抗抑郁，還具有降血脂、抗驚厥，改善記憶，保護(hù)心腦血管等作用。臨床常用于治療各種精神類、心血管類疾病，如多種類型失眠、焦慮癥、更年期抑郁癥、高血壓等[18]。

李志剛教授運(yùn)用酸棗仁湯治療了眾多失眠患者，并根據(jù)不同證型進(jìn)行臨床加減。伴肢倦神疲、頭暈納差者，可加用補(bǔ)養(yǎng)心脾之黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸。伴心煩口干，五心煩熱者可加用生地、白芍、阿膠、牡蠣、龜板等滋陰降火。伴膽怯易驚、心悸氣短者可加黨參、茯神、龍齒、菖蒲等安神定志。伴頭重多痰、胸悶噯氣者，宜加用陳皮、半夏、竹茹、瓜蔞等清化痰熱。若有急躁易怒、胸悶脅痛者，可加用龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉等清肝瀉火。

中國古代即有眾多醫(yī)家采用針?biāo)幝?lián)合應(yīng)用的方法，《針灸大成》中楊繼洲有“疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì); 在血脈，非針刺不能以及; 在腠理，非熨不能以達(dá)，是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也”[19]。但近代醫(yī)者或?qū)ａ槜壦帲蚬ニ帡夅槪R床針?biāo)幒嫌谜呱跎佟６卟〕梯^長，嚴(yán)重影響患者正常生活工作，但目前單一的針灸或者藥物難以取得快速穩(wěn)定的療效，乃臨床常見難治之證，因此李教授常針?biāo)幗Y(jié)合，將善于調(diào)神之五心穴與養(yǎng)血補(bǔ)肝之酸棗仁湯聯(lián)合使用，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，使心血化生，心神得安，經(jīng)脈調(diào)暢，陰陽平衡，可廣泛應(yīng)用于臨床多種證型，不但有效地幫助患者恢復(fù)正常睡眠，還可縮短治療時(shí)間，減輕患者的苦痛。

5 驗(yàn)案舉例

杜某，女，63歲，2017年12月22日初診。患者自訴失眠3年，每夜入睡困難，多夢易醒，日間乏力倦怠，心悸健忘，多次自服西藥安眠藥（佐匹克隆）、湯藥及中成藥，效果不佳，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，先后予艾司唑侖、地西泮口服后出現(xiàn)白日頭暈，遂自行停藥，來我處就診。刻下癥見患者面色無華，氣短懶言，多夢易醒，醒后難以再次入睡，每晚僅有3h左右睡眠，腹脹納差，大便不成形，小便可，舌淡苔薄白，脈弱。既往慢性胃炎病史反復(fù)發(fā)作5年。診為心脾兩虛證，治擬補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神。中藥處方予酸棗仁湯合歸脾湯加減：炒棗仁30g，黃芪 30g，茯苓 20，茯神 20g，炙甘草 15g，炒白術(shù) 12g，陳皮 6g，當(dāng)歸15g，龍眼肉15g，制遠(yuǎn)志5g，川芎6g。水煎服，每日1劑，共10劑。針灸處方：水溝穴、勞宮（雙）、涌泉（雙）、心俞、脾俞、百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)、氣海、關(guān)元、血海、足三里、三陰交。五心穴取穴手法不再贅述。心俞、脾俞：針尖與皮膚呈45°角向脊柱方向斜刺進(jìn)針約1寸。百會(huì)：向前平刺約0.8~1.0寸，或雙針交叉對(duì)刺。神門、內(nèi)關(guān)：向下直刺0.5寸。氣海、關(guān)元、三陰交：直刺1~1.5寸。血海，直刺1-1.5寸，足三里，直刺1~2寸。各穴進(jìn)針后，施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，得氣后留針15min，每日1次，10次為1個(gè)療程。10日后，患者訴睡眠有所改善，每夜可睡4-5h，乏力氣短已好轉(zhuǎn)，但仍多夢。擬上方基礎(chǔ)上茯神改為30g，加煅龍齒30g，繼服10劑。針刺加用四神聰、神庭，繼針10日。后患訴每日可睡6h左右，諸癥均有所緩解，遂帶后方湯藥回老家繼續(xù)服用1個(gè)月。半年后隨訪，患者訴睡眠已正常，諸癥無復(fù)發(fā)。

按：心脾兩虛證乃臨床老年人失眠最常見的證型，患者因年老體虛，或思慮過度，或后天久病，導(dǎo)致脾虛不升清，氣不上行，營血虧虛，不能濡養(yǎng)心竅滋養(yǎng)心神而致失眠。本病患者失眠日久，多種方法療效不佳，李教授采用五心穴和酸棗仁湯為主，意在調(diào)神養(yǎng)血，快速緩解心神不安的癥狀。由于心脾二臟相互滋生，配部分健脾藥物和穴位，令脾得養(yǎng)以充實(shí)精氣血津液生化，進(jìn)而養(yǎng)心令心氣充沛，血有所主，亦可致神志安寧，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量和調(diào)理整體狀態(tài)的效果。

6 小結(jié)

隨著社會(huì)環(huán)境和生活方式的改變，人類的疾病也在發(fā)生變化，失眠就是其中一種。壓力和生活習(xí)慣的改變導(dǎo)致患者輕則難以入睡，或眠而不酣，或寐而多夢易醒，或醒后不寐；嚴(yán)重者則通宵難眠[20]，患者深受其苦，然現(xiàn)有的臨床手段難以有效快速地治療，部分西醫(yī)藥物存在不良反應(yīng)多，依賴性強(qiáng)的缺點(diǎn)，往往令醫(yī)者十分棘手。面對(duì)此類疾病，單一的針灸或者藥物難以取得速效,而針?biāo)幗Y(jié)合模式更符合現(xiàn)代疾病的多病因、復(fù)雜性、慢性的特點(diǎn)[21]。李志剛教授通過將善調(diào)神之五心穴與滋養(yǎng)心肝之酸棗仁湯結(jié)合，充分發(fā)揮了針?biāo)幐髯缘膬?yōu)勢，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，可供廣大同仁臨床參考。