于濤治療多系統萎縮運動障礙經驗

朱婷，王琳,于濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380）

1 多系統萎縮介紹

多系統萎縮（Multiple System Atrophy,MSA）是一組神經系統變性疾病，臨床表現為不同程度的自主神經功能障礙，帕金森綜合征及小腦共濟失調，分為MSA-P型及MSA-C型[1]。該病最常見的運動障礙為運動遲緩、步態不穩、靜止性震顫，其中步態障礙和行動能力下降是它的致殘癥狀，多由肌張力障礙引起，它不僅會降低運動的靈活性，增加跌倒的可能，并可產生不適和疼痛，從而增加整體功能殘疾[1-3]。目前西醫治療多以對癥治療、神經保護及物理輔助治療為主，臨床療效欠佳，患者病情難以得到有效控制[4]。針灸作為一種行之有效的治療方法，Yi Yang等[5]研究證實了針刺可誘導源自對側初級運動皮層的運動傳導通路動作電位發生顯著變化，即可引起皮質運動神經元興奮性的改變，從而達到治療患者運動功能障礙的目的。在臨床治療中，于濤主任采用中醫針刺的方法治療患者的運動功能障礙，取得了較好的療效，現將他的經驗總結如下。

2 病因病機

多系統萎縮屬于中醫里的“喑痱”“痿證”“痙證”“骨搖”。多于中老年發病，病位在腦，常累及經筋，致使經筋攣縮或弛縱不收，病因多責之痰、瘀、虛，其中虛又包括陰血虧虛和腎精虧虛。其中該病引起的運動功能障礙主要由四肢內外側經筋拘急所致，《靈樞·經筋》曰：陽急則反折，陰急則俛不伸。

3 辨證施治

3.1 腎精虧虛，腦髓失養

多系統萎縮在磁共振中多顯示為殼核、中腦、小腦中腳萎縮[1]。《靈樞·經脈》載：人始生，先成精，精成而腦髓生，所以腎精充盛則腦髓充盈，腎精虧虛則髓海不足。本病多在中年之后起病，《千金翼方》云：人五十以上陽氣日衰……忘前失后，興居怠惰，計授皆不稱心。這時腎氣漸衰，腎精不足，對機體生長發育的促進和維持能力減弱，腎精不足則腦髓失養而致萎縮，《靈樞·海論》：髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉、耳鳴、脛痠、眩冒、目無所見，懈怠安臥。所以患者多表現為認知功能下降，行動遲緩，小便不利，陽痿等。于主任認為髓為奇恒之腑，對精氣藏而不瀉，以腎精為滋養之源，腎精虧虛，則臟腑氣血衰弱，髓失濡養而發病。所以腎精虧虛，腦髓失養為多系統萎縮的基本病機，補腎填髓應貫穿整個治療過程。

針刺常取百會、四神聰、印堂、枕三針（天柱、風池、完骨）等頭項部腧穴，一是源于針刺的近部選穴原則，百會、四神聰、枕三針等穴均位于頭項部，針刺以上腧穴可以調整局部氣血、陰陽，使之平衡，氣血通暢則腦髓得養，《靈樞·海論》：腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風府。其中“蓋”指巔頂部的百會穴，所以針刺百會具有補益腦髓的功效；二是分經主治原則，《經絡考》云：臟腑陰陽各有其經……明其部以定經，循其流以尋源，舍此而欲知病之所在，猶適燕而南行，豈不逾勞而逾遠哉。指出針刺前應先進行經絡辨證，循經取穴才能達到治療目的。以上穴位多屬督脈，督脈貫脊屬腎，上入于腦，為陽脈之海，督脈之海空虛則不能上榮于腦，以致髓海不足，所以臨床多取督脈穴位補益腦腎。三是實驗針灸理論，有研究[6]表明針刺百會、四神聰對腦缺血再灌注模型大鼠具有腦保護作用，鄧偉哲等[7]實驗證實了深刺風池穴可改善腦部血管機能，促進血液循環。取腎經涌泉穴，髓會懸鐘穴補益骨髓，強健骨骼。涌泉為腎經井穴，《黃帝內經靈樞注證發微》：脈氣所起為根，所歸為結。涌泉為腎經經氣所起之處，所以針刺此穴可以調節腎氣，補益腎精。腎主骨，生髓，懸鐘為髓會，具有補腎益髓的功效。

3.2 痰瘀阻滯，氣血運行不暢

半百之后人體陽氣漸弱、脾胃運化漸衰，陽氣生成及溫煦氣化功能衰減，津液轉輸不利，漸凝聚為痰，“百病皆由痰作祟”，痰為有形之邪，易阻礙氣機，使臟腑失和，血行不暢，而成瘀血，終致肌肉筋脈失養。患者多表現為喉間痰鳴，色白量多，舌質多淡胖，苔多厚膩。針對痰、瘀之邪，于主任認為痰、瘀既為病理產物，又可作為彼此病因，周而復始，相互促進，形成惡性循環，治療時應治痰、治瘀同時進行，方能一勞永逸，故總結出以下幾點:一是截痰之源。脾為生痰之源，從根本上解決痰邪就要健脾和胃，使脾為胃行其津液的功能得以正常發揮，脾氣散精，津液輸布正常則生痰無源，治療上取豐隆、足三里、陰陵泉運濕健脾化痰，改善脾胃運化功能。《玉龍歌》：痰多宜向豐隆瀉。豐隆為胃經絡穴，胃經濁氣在此沉降，所以臨床常瀉豐隆來健脾化痰。足三里為胃經的合穴，胃腑下合穴,臨床常用的保健穴，根據“合治內腑”的治療原則，它具有燥化脾濕，生發胃氣的作用，鄧婷月[8]等研究證實了電針刺激足三里穴可以調控小腸黏膜組織中PepT1表達，從而增強小腸的轉化功能，實現針刺足三里補益脾氣，促進水谷運化吸收的功效。《百癥賦》：陰陵、水分，去水腫之臍盈。說明陰陵泉具有健脾化濕的功效，以上三穴合用共奏化痰之功。二是消已生之痰。《素問·經脈別論》：飲入于胃……上歸于肺，通調水道，下屬膀胱，水精四布，五經并行。肺主一身之氣，可通過肺氣的宣發肅降來通調水道，對水液的輸布起著重要作用。多系統萎縮患者多不良于行，長期臥床致肺部功能下降，肺氣不足，難以將津液通過“朝百脈”的方式傳輸至全身各處，而使其凝聚為痰，內停于肺，正應肺為貯痰之器一說。痰為實邪，阻礙肺氣的宣發肅降，進一步影響患者的津液代謝，形成惡性循環。痰液積聚，患者常出現喉中痰鳴，咯吐痰涎等癥狀，臨床上常通過針刺及中藥化痰藥物的應用來改善癥狀，平時還應囑患者多坐、多站，勤翻身拍背，必要時當行吸痰護理。三為理氣祛痰、瘀。祛除痰、瘀之邪都應使氣機通達，氣順則痰、瘀自消，《醫學正傳·氣血》曰：血非氣不運。氣行則血行，故治療時取四關穴（合谷及太沖）進行針刺，《素問·五運行大論》：上者右行，下者左行。合谷為手陽明大腸經原穴，屬陽，其氣宜降，太沖為足厥陰肝經原穴，屬陰，其氣宜升，左升右降，二穴合用可調暢全身氣機，又《素問·痿論》云：各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣。其中肝經輸穴為太沖，針刺太沖穴可通行肝經的經氣，故針刺上二穴可使氣血運行通暢，痰、瘀之邪易消。

3.3 陰血虧虛，肌肉筋脈失養

《景岳全書·痙證》云：愚謂痙之為病，強直反張病也……其病在血液，血液枯燥，所以筋攣。于主任認為經筋有病，多與陰血虧虛有關，《難經·二十二難》：血主濡之。經筋失去陰血濡養則易發為拘攣。陰血虧虛可由兩個途徑導致:一是先天陰液虧少，即體質為陰虛質,《格致余論》：肥人濕多，瘦人火多。這種體質的人多體型偏瘦，平日表現為心煩氣躁、潮熱盜汗、能冬不能夏等，發病易同氣相求而從陽化熱，耗傷陰血，從而使陰血愈加虧虛，對于這種類型的患者，于主任主張滋陰降火，取涌泉引火歸元，太溪、三陰交滋養陰液，曲池清熱降火。腎經五行屬水，《靈樞·本輸》：腎出于涌泉，涌泉者足心也。涌泉為腎經經氣所出之處，針其可滋陰益腎。《百證賦》：發熱仗少沖、曲池之津。曲池為陽明經穴，陽明為兩陽合明，陽氣至盛，瀉曲池有清熱瀉火之功。二是后天陰血虧虛。如生成不足者，《靈樞·決氣》篇:中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。中焦脾胃虛弱者納運失職，故陰血無以生。再如陰血耗傷太過者，久視傷血，久病亦耗傷氣血，久勞或久病后都會致陰血虧虛。對于這種證型的患者于主任主張健運脾胃，益氣養血，取六腑下合穴足三里、胃之募穴中脘來調理脾胃，取膻中、中脘、氣海來調節三焦氣機，通暢氣血運行道路。其中膻中為“上氣海”，《行針指要歌》：或針氣，膻中一穴分明記。指出膻中可調氣寬胸，暢達全身氣機。《針灸資生經》：氣海者，蓋人之元氣所生也。氣海可生發陽氣，推動臟腑器官的運轉，為陰血的生成提供保障。陰血虧虛易致肝風內動，可出現靜止性震顫，取陽陵泉、太沖穴以鎮肝熄風。多系統萎縮日久者，活動不利，氣血運行不暢，臟腑功能活動減弱，常出現精神不振，倦怠乏力等癥，所以久病者更應重視調養脾胃功能，胃受納腐熟水谷，脾運化水谷，納運相和則氣血自生。針刺時選取下肢足陽明經排刺，陽明經為多氣多血之經，該刺法既取健脾和胃之意，又秉持了針刺“腧穴所在，主治所在”原則，進一步改善了患者的運動功能障礙。

4 病案舉例

患者，男，57歲，主因“四肢強直無力4年余”于2019年1月28日就診，現病史：患者四年前無明顯誘因出現四肢強直無力癥狀，經西醫對癥治療病情控制不理想，表現為四肢強直無力加重、吞咽困難。刻診癥見：神情，精神可，四肢強直無力，行走困難，無四肢靜止性震顫，面部表情減少，吞咽困難，咳痰，色白量多，言語欠流利，語聲低微，保留胃管，飲食水自胃管注入，小便不利，自尿管排出，大便困難，舌暗，苔白膩，脈沉細。查體：四肢肌力均為4級，肌張力增高，被動活動時在大部分ROM內均有阻力，但仍可活動，共濟協調，病理反射未引出，臥位血壓：120/90mmHg，立位血壓：90/60mmHg，改良Ashworth分期2級，Barthel指數0分，重度依賴，患者不能獨立坐，UMSARS評分：84分，其中UMSARS-Ⅱ（運動檢查評分）：38分，洼田飲水試驗：5級。入院后查顱腦MRI示：腦萎縮（不除外橄欖核-腦橋-小腦變性），根據患者癥狀、體征及顱腦MRI特異性改變。西醫診斷：帕金森疊加綜合征 多系統萎縮，中醫診斷：痙證（腎精虧虛兼痰瘀阻絡證），治則：補腎益精，祛瘀化痰，通絡止痙。

治療方案如下：（1）西醫治療：患者就診前已服用普拉克索、卡左雙多巴、苯海索等，治療期間加服化痰藥物；（2）針刺治療：主穴：以補腎益髓為主，取百會、四神聰、印堂、枕三針（天柱、風池、完骨）、涌泉、懸鐘。百會、四神聰平刺10-15mm；枕三針直刺20mm，行小幅度高頻率捻轉補法。配穴：以四肢部腧穴為主：取患側青靈、臂中、委中、三陰交、照海及陽明經排刺。青靈直刺15-20mm，得氣后行提插手法，強刺激數次，以針感下傳，針側肢體抽動一次為度；臂中直刺15-20mm，得氣后行提插手法，強刺激數次,以針側前臂旋前或拇指內收為度；三陰交直刺20mm,得氣后行提插補法，照海向下平刺15mm，得氣后行提插瀉法,上兩穴均以下肢抽動1次為度；申脈直刺20mm。辨證選穴：調氣組：合谷、太沖、膻中、中脘、氣海、陽陵泉；健脾化痰組：足三里、豐隆、陰陵泉；活血化瘀組：血海、合谷、曲池。對癥選穴：改善二便組：天樞、水道、中極；改善吞咽組：廉泉、旁廉泉、翳風、金津、玉液及咽后壁點刺。廉泉及旁廉泉向舌根部斜刺20mm,翳風直刺20mm，均行平補平瀉,使針感傳至咽喉部；膻中、中脘、氣海得氣后行捻轉補法。余穴均行常規刺法，平補平瀉，每日一次，留針30min，中間捻轉行針一次，皆平補平瀉，14日為1療程。

1個療程后，患者可在家人攙扶下站立，肢體仍乏力，關節屈曲不利。增加關元、膝眼、梁丘、血海以益氣解痙通絡。

1個半療程后，患者可在家人看護下獨自行走一百米，四肢力量增強，關節可自主屈伸。評價:改良Ashworth分期1+級，被動活動肢體在ROM后1/2有輕微阻力，日常生活完全依賴，Barthel指數5分，患者坐位平衡2級。

4個療程后，患者能獨立行走數百米，飲食水可由口入，偶有嗆咳，故予拔胃管。評價：改良Ashworth分期1+級，被動活動肢體在ROM后1/2有輕微阻力，日常生活完全依賴，Barthel指數10分，患者坐位平衡3級，UMSARS評分：73分，其中UMSARS-Ⅱ（運動檢查評分）：33分，洼田飲水試驗2級。出院半年后隨訪，患者病情控制尚可，無明顯進展，平日于當地醫院行功能康復鍛煉。

按：患者表現為自主神經功能障礙（體位性低血壓、尿潴留等）及帕金森癥狀（肌強直、運動遲緩等），顱腦MRI呈現特征性的“十字征”改變，根據2017年《多系統萎縮診斷標準中國專家共識》[9]的診斷標準，該患者可診斷為很可能的MSA-P。患者于50余歲起病，屬多系統萎縮好發年齡，時天癸竭，腎臟衰，腎精虧虛，陽氣衰減，脾胃運化功能減弱，痰濁自生，阻滯氣血而致血脈瘀阻，臟腑氣血衰弱，體質偏衰，平素久勞又耗傷陰血，致筋脈失養而成拘攣，故臨床診斷為痙證（腎精虧虛兼痰瘀阻絡證）。

患者四肢強直，概因內外側肌肉陰陽失衡，據《難經》云：陽蹺為病，陰緩而陽急，陰蹺為病，陽緩而陰急。章馬蘭等[10]實驗證明了針刺陰陽經可在一定程度上改善患者的下肢肌張力及痙攣狀態，故于主任常選取陰陽蹺脈起始穴申脈、照海以從陰引陽，從陽引陰，使陰陽平衡，從而降低患者的肌張力。《素問·長刺節論篇》載：病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅病已止。在臨床上于主任常根據“近部取穴”原則選取肌肉起止部位的穴位進行針刺，如腓骨長短肌上的陽陵泉，脛骨后肌與拇長屈肌上的三陰交，半腱肌與腓腸肌內側頭上的陰陵泉等，以減輕經筋拘攣，降低下肢內外側肌肉的肌張力。進行陽明經排刺時若患者下肢抽搐明顯，可先出針，于該經外側1寸處進行排刺，直接刺激腓骨長短肌，減少下肢抽搐。患者辨證為腎精虧虛兼痰瘀阻絡證。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，患者得病日久，常年臥床，加之吞咽困難，致肺脾胃皆虛，表現為咳嗽咳痰，喉間痰鳴。取調氣健脾化痰組穴（足三里、豐隆、陰陵泉、膻中、中脘、氣海），標本同治，改善患者肺脾功能，減少痰液形成。久病及腎，腎陽虛衰，氣化蒸騰作用降低，《素問·水熱穴論》云：腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，故患者小便潴留；腎精虧虛，生髓不足，故認知功能下降。于主任取百會、四神聰、印堂、枕三針、涌泉、懸鐘等穴以益腎填髓，取水道、中極以通暢小便，上兩穴下即為膀胱，全人夫等[11]研究證實，針刺水道、秩邊可調整逼尿肌-括約肌紊亂，從而刺激排尿反射恢復正常。

多系統萎縮具有慢性、進展性等特點，針刺配合對應功能康復鍛煉，可有效控制病情進展，提高患者生活質量，該方法可為臨床上治療多系統萎縮提供借鑒。