“明智選擇”運動發展現狀及對我國ICU臨床護理的啟示

劉雨安，張玉霞，樊曉輝，王雪皎，李樂之*

1.湖南中醫藥大學護理學院,湖南410208；2.中南大學湘雅護理學院

近年來，消除不必要的醫療保健和優化醫療護理價值在國際上備受關注。“明智選擇（choosing wisely）”是由美國內科醫學委員基金會于2012 年發起的一項運動[1]，其針對目前臨床醫療程序過度使用的現狀，發布了低價值醫療干預的“前五名名單”，鼓勵醫生和病人針對不必要的醫療程序展開討論，以減少低價值，甚至會對病人產生額外傷害的醫療程序，以幫助醫生和病人做出明智和有效的護理選擇[2]。此運動被發起后迅速在全球興起，目前已有20 多個國家和70 多個衛生專業組織加入[3]。重癥監護室（ICU）病人病情危重且抵抗力弱，低價值的醫療護理程序不僅不會增加治療價值，反而可能對病人產生加倍傷害，增加病人在ICU的痛苦經歷，對病人預后產生不利影響。ICU 護士是病人的主要照顧者，為病人提供直接、全面的護理，可以一定程度上確保ICU“明智選擇”建議的落實，減少不必要的醫療護理程序，促進危重病人的最佳護理實踐。本研究通過闡述國際“明智選擇”運動的研究進展，并總結其對我國ICU 臨床護理的啟示，以期為臨床治療、護理措施的正確選擇提供參考。

1 “明智選擇”運動的發起背景

對病人實施低價值或不必要的醫療、護理程序在全球范圍普遍存在。已有研究顯示，美國醫療支出中約30%是不必要的[4]。目前，使用低價值或不適當的治療措施主要體現在以下方面：①篩查、檢查的不適當使用。篩查試驗的不適當使用現象較為嚴重[5]。一項美國的調查顯示，在極低風險女性中，69%的人過度使用宮頸癌篩查[6]；一項瑞士的初級保健研究發現，14%的結腸鏡檢查屬于不適當使用[7]；韓國發起的一項甲狀腺癌篩查項目使甲狀腺癌診斷率增加了15 倍，在一個治療中心，因直徑小于1 cm 的腫瘤而接受手術的病人由14%增加到56%[8]，但其死亡率并無明顯改善。有學者認為韓國的甲狀腺癌篩查99%是不必要的[9]。在ICU 常規進行的實驗室檢測中，高達48%的檢測結果為正常，32%的檢測結果為連續正常[10]，說明目前臨床中過度使用篩查、檢查程序現象嚴重，不僅會導致醫療資源浪費，而且可能給病人造成其他傷害。②藥物過度使用。在藥物的過度使用中，最具代表性的是抗生素的不適當使用。已有研究表明，住院期間20%～30%的抗生素治療是不必要的，且抗生素的過度使用可能造成許多藥物不良事件發生[11]，如細菌耐藥性增加、過敏反應增多等。③治療程序過度使用。治療程序過度使用包括不必要的開放性手術或其他外科治療程序，其在高收入國家較為常見[9]。④臨終關懷中的積極護理：在病人生命末期進行不適當的治療和護理普遍存在，包括徒勞的插入侵入性管道、無效的靜脈營養、無效的藥物治療，甚至是加速死亡的化療[9]。

2 國外“明智選擇”研究進展

2.1 “明智選擇”運動的發展現狀 美國內科醫學基金會在2012 年發起了“明智選擇”運動，其注重醫生與病人之間的對話，要求專業協會列出低價值五大醫療服務項目，即“醫生和病人應該質疑的5 件事”，包括檢查、治療、護理等，這些項目被普遍使用，但其必要性受到質疑[12]。此運動發起之初主要針對臨床醫生，之后迅速發展為針對所有醫療服務提供者，如今越來越多的國家和領域的專業組織已加入此項運動，推薦改善決策和實施以病人為中心的護理。加拿大“明智選擇”以美國“明智選擇”運動為藍本，于2014 年啟動，目前已發布300 多條“明智選擇”建議[13]；英國“明智選擇”同樣倡導加強病人與醫務人員之間的對話，要求所有皇家學院和院系確定各自領域常用的5 種需要質疑的方法或程序[14]；意大利發起“慢速醫學”，倡導“做得更多并不意味著更好”，通過減少檢測和治療來提高護理質量和適當性[15]；此外，澳大利亞、瑞士、新西蘭、巴西、韓國、印度等國家也均參與了“明智選擇”運動[16]。

美國重癥護理護士協會（AACN）是第1 個參與“明智選擇”運動的護理組織[17]，隨后，加拿大、澳大利亞、荷蘭、奧地利等國家的護士組織陸續加入此項運動，編制了不同領域的護理明智選擇清單[18]。迄今為止，“明智選擇”運動已覆蓋眾多領域[19]，如重癥醫學、老年醫學、兒科學、精神病學、家庭醫生、腫瘤學及安寧療護等，且相關組織對“明智選擇”的建議仍在不斷進行審查與更新。自2020 年以來，各國也陸續推出了關于新型冠狀病毒肺炎治療、護理及預防的“明智選擇”建議[20-22]。

2.2 “明智選擇”運動在危重癥護理領域的研究進展 美國重癥護理護士協會通過與重癥監護協會合作加入了“明智選擇”運動。重癥監護協會主要致力于重癥病人的診治，由4 個主要的衛生組織組成，即美國重癥護理護士協會、美國重癥醫學會、美國胸科醫師協會和美國胸科學會，其制定了5 項ICU“明智選擇”的具體建議，在國際上受到廣泛認可[23]：①不要每隔一段時間（比如每天）就安排1 次檢查，而是根據具體的臨床問題來安排。②在血紅蛋白濃度大于7 mg/dL（70 g/L）、血流動力學穩定、無出血的ICU 病人中，不要輸注紅細胞。③營養充足的危重病人在ICU 的前7 d 不要使用腸外營養。④接受機械通氣的病人沒有明確的指證和每天減輕鎮靜的嘗試，不要使病人深度鎮靜。⑤在向病人及其家屬提供姑息護理的選擇之前，不要繼續為死亡風險高或功能嚴重受損的病人提供生命支持。隨后，澳大利亞和新西蘭重癥監護協會就臨終護理、侵入性器械、貧血、鎮靜劑和抗生素的使用等問題提出了建議[24]；加拿大重癥監護護士協會聯合加拿大重癥監護協會和呼吸治療師協會發布了重癥監護“明智選擇”的5 條 建 議[25]。

ICU 護士作為重癥病人的主要照顧者，直接參與病人的各項治療、護理活動，在“明智選擇”運動的實踐中處于重要位置。護士可以更有力地促進“明智選擇”的發展，提高重癥病人的照顧質量與效率。

3 “明智選擇”運動對我國ICU 護理的啟示

3.1 基于循證實踐發展“明智選擇”的建議和條例大量的診斷、檢查和醫療護理是ICU 醫療工作的重要特點，低價值的醫療程序一方面可能對病人產生傷害，另一方面也直接增加了護士工作量。有學者對提高護理質量的文獻進行系統回顧，強調減少不必要的護理程序對促進高價值護理具有重要意義[26]。故建議在未來ICU 護理工作中，參照國外研究成果，基于臨床實踐，找出對病人進行的低價值醫療護理服務，制定與發展適合我國的“明智選擇”條例和一系列“不建議做”或“需要質疑”的護理項目清單[27]，系統地從現有的臨床實踐指南中總結，使用嚴格的循證醫學方法確保高質量推薦[28]的提出，以減少不必要的護理程序，減輕護士工作負擔，促進臨床科研的良性發展及循證護理學發展，進一步優化護理質量，提高護理水平。

3.2 促進病人、家屬與醫務人員之間的對話 加強病人與醫務人員的交流，促進“共享決策”是“明智選擇”運動的基礎[29]。通過與病人進行充分溝通，可以使病人了解自身病情、相關檢查和治療措施的利弊；同時也使醫生了解病人的個人喜好與選擇偏向，從而促使雙方達成既基于現有最佳證據又符合病人價值觀的共同決策[30]。已有研究表明，通過使用以病人為目標的教育材料或共享決策工具，讓病人參與到其臨床決策中去，可以減少低價值的治療、護理[31-32]。護士是醫生與病人之間溝通的重要橋梁，在了解病人性格、喜好及教育病人方面發揮著重要作用。建議護士熟練使用各種溝通工具與技巧，明確交流目標，加強與病人及其家屬針對醫療、護理決策的交流與教育。可參考英國“明智選擇”運動列出的4 項應與病人討論的問題：①有哪些好處？②有哪些風險？③有哪些選擇？④如果我什么都不做會怎么樣？[29]與病人交流。此外，澳大利亞“明智選擇”運動也提出類似的5 項問題，有利于幫助和促進交流進行。

ICU 中病人多為急危重癥，許多醫療、護理措施會給病人帶來極大的痛苦但收效甚微，因此，建議舉辦家庭會議或實行以家庭為中心的查房，充分與病人家屬或決策代理人進行交流，以代替重癥病人做出最佳決策。

3.3 監督、提醒醫生減少低價值程序 過度的、不適當的檢查和治療會對病人產生不利影響，如抗菌藥物過度使用、不必要的侵入性管道、過多的靜脈采血或頻繁的影像學檢查等都可能產生副作用，嚴重威脅病人安全。因此，護士需參與病人的臨床決策，加強與醫生溝通，對醫生進行監督與提醒，以減少醫囑中的低價值程序，保障病人醫療安全與利益。

3.4 使用輔助工具促進“明智選擇” 落實“明智選擇”運動仍面臨較大挑戰，為此，國外學者建議使用電子病歷系統和決策支持系統促進運動發展[10,33]，即當醫生開具醫囑時，若醫囑內容不符合基于循證依據得出的“明智選擇”建議，或不符合記錄中病人的選擇、喜好或治療目標，系統會自動彈出提醒，提示醫生進一步審查此項醫囑是否合理或必要[34]。此外，也可使用ICU 清單減少非必要診斷、加強審計與反饋、及時評估和更新病人的治療目標等為病人做出最有利的選擇。

4 面臨的挑戰

4.1 公眾教育 當人們懷疑自己或親人有某種疾病時，第一反應是上網搜索相關癥狀或通過在線咨詢“醫生”獲得治療、檢查建議[35]，隨后，他們會直接要求醫生為他們進行這些特定診斷、檢查或治療干預，而并不考慮其是否真的需要此項檢查。有學者指出，公眾往往意識不到治療程序存在的相關風險，如他們認為拍X光測試就像拍照片一樣沒有風險[29]。可見，倡導“明智選擇”運動不僅需要依靠醫務人員，還應對公眾進行基礎醫療知識宣教。開展較為廣泛的公眾教育運動挑戰巨大，無論是社區還是醫院，都應采取多種方式加強公眾的基礎醫療知識普及[36]，如舉辦講座、張貼海報、印發知識手冊、進行家訪等[10,37]。有學者針對常見的治療與測試編寫了解釋材料——“何時需要，何時不需要”，且該材料已被翻譯為多種語言[16]。

4.2 醫護人員教育 “明智選擇”運動倡導的“少即是多”原則常與人們的傳統思想矛盾，加之受目前醫療環境影響，醫護人員擔心對病人造成漏診或治療、護理不足，因此會加強檢查和治療措施的實施[16]，容易造成低價值醫療程序的過度使用。因此，需加強醫務人員相關教育[23,38]。有學者認為，在醫學教育（本科、研究生和繼續醫學教育）中反復灌輸“明智選擇”原則十分關鍵；同時，培養衛生專業人員，改變其態度及行為，從培訓之初就使其形成正確的觀點也十分必要[6,16,33]。

4.3 制定合適的評定標準 如何判斷一項醫療程序在臨床中是否具有價值仍是目前廣泛面臨的難題，其要求醫護人員在減少不必要醫療程序的同時，避免造成治療、護理的不足或遺漏，這對臨床醫護工作者的科研能力與教育水平提出了更高要求。建議今后加強對醫護人員循證科研能力的培養，制定適宜的醫療程序價值評價標準，并對“明智選擇”運動定期進行審查與評估[39]，保證建議清單的有效性。

5 注意事項

5.1 不以經濟利益為目的驅動 無論是醫務人員還是病人，都應明確開展“明智選擇”運動的目的是提高治療和護理質量、預防傷害、減少不必要及低價值的醫療程序，而不是將節約成本作為激勵因素，更不是醫療資源的“定量供給”。已有研究表明，將成本納入討論會降低醫生和病人的參與度，削弱公眾對醫院的信任程度[16]。因此，醫護人員和病人應正確對待此項運動，不以經濟利益為目的，驅動運動的發展。

5.2 僅提供建議不能代替臨床決策 在“明智選擇”運動參與過程中，眾多衛生專業組織已為其領域制定了不同的項目清單，以實現治療、護理高價值和符合病人的目標。但這些“明智選擇”運動條目不能代替指導方針，不能取代醫生和病人之間的討論或獨立的醫療判斷[40]，最終的醫療決策還應以臨床實際情況為準。

6 小結

“明智選擇”運動旨在加強醫務人員與病人之間的對話，對臨床決策做出最佳選擇，此運動已在國際上廣泛開展，并取得一定成果。受客觀條件影響，我國尚未加入此國際運動，對臨床中低價值的醫療、護理措施研究較少，人們對此項運動的認知及意識也較為欠缺。在今后的研究與工作中，建議探索我國臨床中可能存在的低價值護理措施，并在此基礎上借鑒國外“明智選擇”運動已有成果及經驗，結合我國臨床實際，經過循證研究，探索出適合我國的“明智選擇”建議；國家及醫療機構相關部門應加強對醫療資源的重視程度，盡快出臺相關政策、規定，鼓勵此類運動在我國的開展，以減少臨床中不必要的、低價值的醫療、護理程序，進一步保障病人醫療安全，節約醫療資源，提高護理質量與效率。