《傷寒論》“心下痞”論治方法臆度

張廠

《傷寒論》集前賢醫學之成，結合張仲景個人臨證經驗，系統展示辨證論治之規范，至今仍為我輩中醫人所尊奉而常讀常新。文中有關“心下痞”的論述條文，現今教材、講稿多視其為太陽病變證，僅擇部分進行講解。尤其對第152條之十棗湯證、156條與244條之五苓散證、159條之赤石脂禹余糧湯證、163條之桂枝人參湯證、165條之大柴胡湯證，或將其歸屬“其他痞證” “痞證類證”等未作詳解，或置于它篇不予統觀[1-3]，而臨床醫家亦常避而不談[4-6]。個人不揣固陋，竊以為若解“否卦”之意而依八綱辨證之法、方劑對偶之術，則張仲景“心下痞”相關論述雖條文散落，而綜合視之因機證治齊全、理法方藥俱備，行文完整，結構緊密，集之可獨立成篇。如行篩選斷取，雖摘釋精當，亦不免割裂之嫌。今特結合“心下痞”名稱解析、癥狀特點、病因病機及治法方藥，并從八綱、對偶角度，依個人臆見而行淺述簡析，試窺張仲景“心下痞”論治全貌。

1 由名稱解析可知“心下痞”病機概要

1.1 “心下”

劉渡舟教授曾釋之曰：“心下即胃之上脘，地處中州，在胸之下、腹之上，為上下交界、氣機升降的交通要道。”[7]其部位屬中焦之地，與脾胃密切相關，亦不可脫卻上焦心肺與下焦肝腎而孤立言之。“心下”恰為上下交通之樞，陰陽、氣機升降的要道，脾之升清、胃之降濁以及肝升肺降、心腎相交，俱經其處。

1.2 “痞”

“痞”字為形聲字，形旁為“疒”，其義毋庸多言；其聲旁為“否”，亦有特定涵義。前賢多言“醫易同源”，考“否”之一字，可見于《周易·否卦》。“否卦”為坤下乾上，內陰而外陽，內柔而外剛，內小人而外君子。《周易·彖傳》曰：“否之匪人，不利君子貞，大往小來。”《象》曰：“天地不交。”天氣上浮而不下降，地氣沉下而不上升，二氣阻隔，故非佳兆。以“否卦”天地、陰陽相背不相交、阻隔不通之象而可知，“痞”為陰陽不交、上下不通、氣機阻塞之病。 另，張仲景《自序》言：“撰用《素問》《九卷》……”，其承襲《內經》自不待言。“痞”在《內經》中有諸多稱謂，如“痞” “痞塞”“否”“否滿”“否隔”“心下否”等。名雖不一，然其涵義則大致相同，皆為阻塞不通之義。

1.3 “心下痞”

由“心下”之部位與“痞”之涵義可知，其部正當半上半下，若病則升降樞紐滯礙。脾不升清，胃不降濁，樞機不利，斡旋失司，陰陽、水火難成交匯相濟，中焦氣機阻遏，乃成痞塞不通之證。

2 癥狀特點非限指柔軟

《傷寒論》言及“心下痞”，有“按之濡”或“痞硬”之語。結合前述“心下痞”之名稱解析，可知張仲景所論“心下痞”之癥狀特點，應為患者自覺心下阻塞不通之感，而按之可軟可硬，并非僅限“不硬不痛”而言[6]。當然，其硬并非至如“結胸”之板緊。

3 依條文綜觀病因病機與治法方藥之完整性

3.1 病因

據《傷寒論》所列，“心下痞”多由外感誤治而成，尤其誤用下法而致引邪入里、傷其里氣，如第131條“病發于陰，而反下之”、第149條“柴胡湯證具，而以他藥下之”、第151條“脈浮而緊，而復下之”、第153條“因復下之”、第156條“本以下之”、第158條“醫反下之”、第159條“傷寒服湯藥，下利不止”、第160條“傷寒吐下后，發汗”、第161條“傷寒發汗、若吐、若下”、第163條“外證未除而數下之”、第164條“傷寒大下后復發汗”等。

觀其條文，未明言病因，而據其方藥亦未見明顯內里陽氣受損者，如第154條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。

“心下痞”雖可起于外感，卻非必經誤治而成者，如第142條“太陽與少陽并病……心下痞硬者”、第152條“心下痞硬滿……此表解里未和也，十棗湯主之”、第157條“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬……生姜瀉心湯主之”、第165條“傷寒發熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”等。

3.2 病機

由第151條“緊反入里”可知外邪內陷而致正邪交雜，氣機阻遏；由第152條“表解里未和”可知表邪雖解而里氣未和，氣機不通；由第153條“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨”可知表里陰陽俱皆虛衰，無以升運通降，而致氣機阻隔，痞塞不通。具體分析同時參看前文“心下痞”名稱解析及后文談及八綱所列，此處不作贅述。

3.3 治則治法

3.3.1 外感未盡不可單治其痞，宜先解表 如第152條所言“表解者，乃可攻之”，雖非針對“心下痞”，卻也是張仲景一貫強調的先后治則；而第164條“當先解表，表解乃可攻痞”，則已屬明言。另如第161條于“心下痞硬”之前列“解后”之語，不可謂無強調治則先后之意。

3.3.2 表里同治 表里之間關聯密切，且非大實大虛之證者，亦可表里同治。如第163條“太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之”，誤下傷其中陽之氣，內失其守，外失其御，以致“協熱下利”；內外關聯，故當扶正祛邪同方。另，此處之“表”，多指兼見“表邪”而言。如第155條附子瀉心湯之用，內清里熱，外助“表”陽，乃為部位之“表”，與“表邪”有所不同。

3.3.3 和解以治 此處“和解”確有其特殊性，然亦非與前述“表里同治”截然分開。第165條“傷寒發熱、汗出不解，心中痞硬”，不可謂外邪已盡入里，故以大柴胡湯和解治之。另如第142條太少并病“慎不可發汗”之囑，雖可謂遵從少陽之禁，亦有表里同病、治以和解之示。再行細讀第149條“柴胡證仍在者，復與柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，思柴胡湯與半夏瀉心湯均具和解之用，而一者和解表里，一者和解上下，共列于此，當知表里、上下之先后。

3.3.4 但治其里 第149條“柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，第152條“此表解里未和也，十棗湯主之”，第157條“傷寒汗出解之后”，第161條“解后”，第164條“表解乃可攻痞”，表既已解，自當治里。另如第153條誤治而至“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨”之境、第160條誤治致“脈甚微，八九日心下痞硬”，雖未言治法，亦當知“留人治病” “養正徐圖”，不可再有孟浪攻伐之想。 此段“但治其里”，正可與前“宜先解表”互參。

3.4 方藥簡析

關于“心下痞”的治療，張仲景所列方藥法度嚴謹，療效確切。因臨床眾多文獻已然解析精詳，此處僅行簡要評點，不列詳述。

3.4.1 大黃黃連瀉心湯 第154及164條均言及該方之用，結合其藥味治法及151條“按之自濡，但氣痞耳”之述，病機僅見“熱” “氣”兩端，其“熱”為壅遏散漫之勢，其“氣”非郁結滯迫之急，且未及痰飲濕食、結熱、虛寒等。中焦熱壅氣擾，痞塞不通，故成“心下痞”。參之“否卦”，是為病在乾而非在坤，故治以清消其熱而氣自通行，毋庸綴以理氣溫中等餌。至于仲景取氣而薄味之煎服法，亦堪稱精妙。

3.4.2 附子瀉心湯 于中焦熱壅氣擾而成“心下痞”之外，另見第155條“惡寒、汗出”之表陽不能溫煦顧護，故取三黃、附子寒熱清補同用。煎服法于三黃取氣薄味之外，附子別煮取汁，厚薄寒熱并行不悖而共奏其功。

3.4.3 半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯 若以“否卦”陰陽相背、寒熱阻隔、氣機不交之勢理解此寒熱錯雜、虛實并見、升降悖亂之痞，自然水到渠成。三方辛苦甘并用，去滓再煎，和其上下之樞機。教材文獻論析已詳，不再贅述。

3.4.4 旋覆代赭湯 此方所治“心下痞”除有形痰阻、氣機壅遏之外，氣逆兼有中氣之不足，故為虛實夾雜、升降悖逆。該方藥味解析及煎煮不事多言，此處僅就方中藥量略加評點。首先，該方以旋覆花、代赭石列于方名，二藥質地輕重有異，反以藥量三兩、一兩之比用之，即當思中焦逆上之治不可過用重墜，以免藥過病所；何況既兼不足，質重過用反更傷中氣生升之性。再者，方中五兩生姜多于生姜瀉心湯四兩之用，此于和胃之外，重在消散痰濁陰邪，以復其陽和。

3.4.5 十棗湯、五苓散、赤石脂禹余糧湯、桂枝人參湯、大柴胡湯 此五方列于治痞之間，注家多以兼證視之而未予詳審。確實，152條之用十棗湯見“引脅下痛”，156條、244條之用五苓散見“渴而口燥煩、小便不利” “渴”，163條之用桂枝人參湯見“協熱而利”，165條之用大柴胡湯見“發熱、汗出……嘔吐而下利”，159條之用赤石脂禹余糧湯見“下利不止”，諸癥似乎更貼近五方主治。但若以此目之，一者已先局限諸方之用，二者更忽略了張仲景以此五方與前述六方共列，所展示的對“心下痞”病機治法認知的完整性(下文詳解)。

另外，臨床亦確有以“心下痞”為主癥就診而應用此五方之時，故而不可忽視。

4 試以八綱、對偶探討張仲景論治方法

張仲景六經辨證之法，外感內傷皆可執用。但若單以太陽病之變證視“心下痞”，僅依“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之法，雖顯灑脫，卻易陷足于“只見樹木不見森林”之誤。《醫林繩墨》曰：“仲景治傷寒……然究其大要，無出乎表里虛實陰陽寒熱，八者而已。”今試借八綱辨證之法、方劑對偶之術旁觀臆度，以測仲景行文法要。

4.1 八綱辨證

4.1.1 陰、陽 “陰”“陽”之與“心下痞”，張仲景于第131條“病發于陽……病發于陰”、153條“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨”均有談及。前文已言“否卦”有天地不交、陰陽相背之勢，借用以統觀“心下痞”之病機，應能提綱挈領，病位、病性、病勢涵蘊其內。

4.1.2 表、里 如文中第152條“表解里未和”，153條“表里俱虛”，第163條“表里不解者”等，均有明列。以“表” “里”與“心下”之部位及“否卦”逆亂之“上” “下”，五者協同，可以共定“心下痞”不同證候之病位。

4.1.3 寒、熱與虛、實 四者共為病性，其義于原條文中不難輯出。此病性與前條所述病位參合，方可免于空泛之談。

4.1.4 夾雜 (1)病位夾雜——表里夾雜，如163條桂枝人參湯“表里不解者”，155條附子瀉心湯“心下痞，而復惡寒、汗出者”；上下夾雜，如生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯上下病癥兼見。(2)病性夾雜：寒熱夾雜如附子瀉心湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯；虛實夾雜如桂枝人參湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯。(3)病勢夾雜：升降悖亂如生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯；(4)病位病性錯綜夾雜：如桂枝人參湯之表實寒兼里虛寒夾雜，附子瀉心湯之表虛寒兼里實熱夾雜，生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯之上熱下寒夾雜、旋覆代赭湯之下虛上實夾雜。

4.2 方劑對偶

張仲景方劑對偶之用，諸賢已多有論述。實則“心下痞”之治，若參“否卦”觀之，張仲景所選方藥亦有對偶之術。五苓散之治因水而痞與大黃黃連瀉心湯之治因火而痞為對偶；表實寒兼里虛寒之用桂枝人參湯與表虛寒里實熱之用附子瀉心湯為對偶；熱氣痞之用大黃黃連瀉心湯與結熱痞之用大柴胡湯為對偶；在上之十棗湯治痰實結胸兼痞與在下之赤石脂禹余糧湯治虛脫不固兼痞為對偶。另如寒熱錯雜之用三瀉心湯、虛實夾雜之用旋覆代赭湯，雖非對偶，亦合“否卦”陰陽相背之意。以此視之，諸治法洞若觀火，十一方俱得其宜，不可強分主癥、兼癥而忽視某些方藥在“心下痞”論治中的地位。臨證若能依法治之，當可收“否極泰來”之效。至于“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨”，雖未明示方藥，臨證當能斟酌遣用。

5 結語

若解“否卦”之意而依八綱辨證之法、方劑對偶之術，以觀張仲景行文法要，則《傷寒論》“心下痞”相關條文所論，理法完備，方藥精當，不可僅以太陽病變證而忽視之，更不宜隨意截取，失其全貌。讀學偶得，積以記之，難窺堂奧，惶恐請正。