機器人輔助胸腔鏡下Ⅰ型先天性食管閉鎖的手術護理配合

胡娟娟，高興蓮，鄢利芳，崔宇楊，呂錫蓉

Ⅰ型先天性食管閉鎖是新生兒嚴重的消化道畸形疾病，手術是治療本病唯一有效的方法[1]。但外科手術治療效果受諸多因素影響，包括患兒體位、年齡、疾病狀態、病變的解剖位置和手術復雜性等。隨著微創技術的日漸成熟，機器人手術的優越性有效改善了這一問題的難度，使機器人設備在小兒外科治療領域得以充分發揮[2]。我院于2020年5月成功完成1例新生兒機器人胸腔鏡下Ⅰ型先天性食管閉鎖手術，效果滿意，手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 男，出生21 d，體質量3.5 kg，因反復嘔吐12 d入院。入院時生命體征平穩，心肺腹未及明顯異常，胃管抽吸通暢，間斷可抽出白色泡沫樣黏液。上消化道造影顯示食管中端(約平T7水平)為盲端，考慮食管閉鎖；氣管仿真內窺鏡檢查發現食管內少量造影劑殘留，下端為盲端，未見氣管與食管相通；氣管支氣管內未見明顯異物影。

1.2手術方法 手術采用右側胸壁小切口進入，患兒取左側臥位，常規消毒鋪巾后，巡回護士按操作規程連接操作主控臺、移動平臺以及視頻影像平臺并開機；正確連接攝像頭及附加設備(如氣腹、超聲刀、吸引裝置等)，完成達芬奇機器人手術系統的調試和定位。由于患兒胸部僅巴掌大小，肋骨間隙3 mm，故本次手術采用逐級擴張法，首先用2～3 mm Trocar，然后用5 mm、10 mm，最后用12 mm Trocar，將機器人3D內窺鏡頭所需的Trocar成功置入，建立人工氣胸；隨后在鏡頭直視下同法置入2個機器人專用8 mm Trocar以及1個5 mm輔助孔Trocar。經患兒背側連接機械臂，分別置鏡置鉗，在機械臂輔助胸腔鏡下游離近遠端食管盲端；確定兩端均未與氣管相通后，切除食管近遠端間相連索帶，切開食管近遠端盲端，間斷吻合食管后壁及部分前壁；囑臺下醫生協助通過食管吻合口插入胃管，機械臂繼續間斷行近遠端食管前壁端端吻合；創面止血后放置胸管妥善固定，去除機械臂及Trocar后依次縫合關閉切口。

1.3結果 手術過程順利，手術時長3.75 h，術中出血35 mL。術后5 d經胃管鼻飼葡萄糖液，術后7 d鼻飼葡萄糖液無不適后改進食牛奶，每天30～40 mL，術后12 d行食管造影檢查無吻合口瘺，拔出胃管。術后半年隨訪，患兒無胃食管反流、吻合口瘺及氣管食管瘺復發等并發癥發生。

2 護理

2.1術前準備

2.1.1術前訪視 術前1 d訪視患兒，了解其體型、體質量及皮膚狀況；觀察腹部外形，無氣管瘺呈舟狀腹，伴有氣管瘺則腹脹明顯。本例患兒術前經食管造影不伴有氣管瘺，但哭鬧時腹脹加重，舟狀腹更明顯。觀察患兒有無呼吸暫停、發紺、呼氣時憋氣及呼氣延長等現象，判斷患兒吸入性肺炎的嚴重程度及缺氧程度。通過術前訪視，制訂手術前轉運工作計劃，采用合適的轉運體位，備好氧療設備及輻射床的保溫監護等，以保證患兒安全抵達手術室。

2.1.2機器人手術系統布局和擺放 合理的手術布局能夠保證機器人有足夠的空間施展，發揮其優勢，避免機械臂間及機械臂與患兒發生碰撞。主刀醫生手術操控臺置于無菌區之外、人員活動較少的區域，確保主刀醫生術中不受干擾，能夠隨時觀察患兒，并方便與手術團隊交流。手術車放置于無菌區域內、患兒頭部背側，使機械臂與患兒背部呈垂直方位，既能保證機械臂在立體空間內有足夠的移動空間，又能確保術中出現緊急情況時機械臂能夠快捷安全移除和收攏。設備影像車的成像設備放置于患兒右側近手術床尾的無菌區域之外，攝像監視設備放置于左側無菌區域之外，使攝像系統連接方便，又便于手術助手和器械護士從顯示屏上了解手術進展[3]。對于常規輔助儀器設備，巡回護士將超聲刀主機、氣腹機、電刀機一同放置于視頻系統平車上以節省空間。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1手術體位安置和調節 該手術體位的擺放除了滿足傳統的安全、舒適、暴露手術視野等要求外，還要考慮機器人的入路位置，機器人機械臂和鏡頭臂活動的范圍以及術中手術體位因手術需要的微調。根據手術入路和患兒體積，調整手術床的方向和位置，卸下頭板，以縮短床身，便于機械臂系統底座從患兒頭側插入以對準手術目標區。患兒麻醉后安置側臥位時，根據嬰幼兒氣道的解剖生理特征，麻醉醫生主要負責頭部，手術醫生、巡回護士共同保持頭頸部與軀干同一軸狀線翻動患兒，使氣管保持水平位[4]。患兒側臥位后，左肩下墊一自制3～4 cm海綿軟墊，頭部置于自制的頭面部保護裝置內；頸部下方墊自制圓柱狀棉墊，防止頸部懸空，保證氣道通暢；左上肢平放于手術床，右臂自然放于左臂上，兩臂間環抱一醫用大棉墊；2個自制小米袋分別放于患兒身體兩側，起到保護患兒安全、舒適、固定和穩定作用；在患兒右側髂骨處粘貼小敷貼，再用膠布連接小敷貼和兩側手術床床檔，避免術中體位移位和膠布固定處皮膚損傷；左腿伸直，右腿微彎，兩膝間及腳踝處各置一自制海綿軟墊。安置好體位后，評估機械臂在術中的活動范圍進行搖床操作，搖床后，患兒的體位會有輕微移動，檢查右側髂骨處約束膠布和側托固定是否牢固。切皮前，巡回護士再次與術者確認手術體位是否得當，確保鏡頭臂和機械臂的活動范圍。術中，待機械臂操作通道建立，進行通道定位時，體位調節原則為床旁機械臂的中心柱、觀察孔、手術目標區域這三點在一條直線上[5]。術中暴露食管兩端及減輕食管吻合部位前后壁的張力是影響手術的重要因素。在游離食管近遠端時，將患兒頭部背板下調15°，在患兒左側90°體位的基礎上再前傾15°，這個體位有利于充分暴露食管盲端，便于術者游離操作和止血；在進行食管近遠端端端吻合時，為保證食管近遠端無張力靠近，避免術后吻合口瘺的發生，將患兒頭部背板抬高15°。在兩次手術體位微調時，巡回護士要注意檢查機械臂和底座對患兒皮膚是否造成擠壓。

2.2.1.2皮膚護理 機器人輔助胸腔鏡手術除了有常規手術造成的皮膚損傷外，還有機械臂的垂直壓力作用及手術體位改變時機械臂對患兒皮膚的擠壓力。因此，除做好常規皮膚護理外，還要重點保護好患兒的頭面部。由于手術過程中要求手術體位保持絕對固定，沒有手術醫生的指令不能進行微調，擺放體位時選用柔軟舒適的棉墊材質，保持手術床單干燥平整，在患兒皮膚皺褶處涂消毒凡士林軟膏，同時在患兒側臥位身體受力點及皮膚薄弱處粘貼泡沫敷料保護皮膚[6]。術中機械臂的活動幅度大、力量強，特別是鏡頭臂，患兒頭面部被無菌單覆蓋，根據該手術方式和入路，床旁機械臂系統采取頭側對接的方向靠近患兒，若按常規放置幕簾架，則會阻擾機械臂的定位和操作；若不用幕簾架，手術過程中床旁機械臂系統的手臂和底座在前后上下左右運動中會擠壓患兒頭面部皮膚，同時存在氣管插管打折的隱患，也不利于術中胃管的置入。結合側臥位的安置原則和患兒體型的特殊性，在應用頭面部保護裝置[7]的基礎上，增設一對耳廓保護卡槽，確保患兒耳朵置入耳廓保護卡槽中，使患兒眼耳鼻口及下頜部處于懸空狀態，避免術中壓力性損傷的發生。本例未發生術中壓力性損傷。

2.2.1.3預防低體溫 巡回護士提前將手術間室溫調節在28～30℃，預熱手術床墊，手術床墊采用循環水毯。手術區域皮膚消毒采用經加熱過的消毒液，防止熱量散發。對術中暴露的創面，采用溫鹽水紗布覆蓋，術中使用加熱儀器加溫輸注液體，使用加溫后的沖洗液進行胸腔沖洗。密切監測患兒生命體征的變化及末梢血液循環狀況，以免發生因進行性低體溫而導致的凝血功能障礙。術中每隔30 min監測1次體溫直至手術結束，并詳細做好記錄，及時采取相應的保暖措施。本例未發生低體溫。

2.2.1.4立體式無菌區域的建立和強化 與傳統胸腔鏡手術相比，達芬奇機器人龐大的無菌機械臂在立體空間內頻繁提拉、旋轉和移動，增加了器械護士對無菌區域的管理難度。在建立無菌屏障時，巡回護士協助器械護士從移動平臺左遠端開始，逐一有序罩入無菌保護罩的器械臂和攝像臂。安置完畢，巡回護士及時囑器械護士將器械臂的伸展空間縮小到最小，以處于無菌備用狀態，并隨時關注其無菌保護罩，防止被污染。

2.2.2器械護士配合 由于患兒胸部空間狹小，為防止術中機械臂在旋轉過程中造成Trocar意外拖出，協助手術醫生完成Trocar穿刺后，提醒手術醫生用橡膠軟管包裹丘卡，并用三角針和絲線固定于患兒皮膚上。機器人床旁車設備經患兒背側方位推進時，器械護士將鏡頭臂、器械臂連接至對應的丘卡，對接完成后置入機械臂器械，固定鏡頭臂，一號機械臂安裝機器人專用電鉤，二號機械臂安裝機器人專用馬里蘭雙極抓鉗。術者游離近、遠端食管，切除食管近、遠端相連閉鎖帶并切開兩側盲端時，器械護士將一號機械臂專用電鉤更換為專用Large針持，將5-0可吸收縫線調整好方位傳遞給術者，吻合結束后，器械護士調整好二號機械臂馬里蘭雙極抓鉗便于術者進行創面止血，放置胸管。術畢，器械護士去除鏡頭臂、機械臂與Trocar之間的對接后，提示巡回護士撤離機器人床旁車，去除胸部Trocar，與巡回護士對點器械，確認無誤后依次逐層縫合關閉切口。因主刀醫生手術操作臺在無菌區域之外，其無法直觀了解機械臂的活動實況，為避免各機械臂發生扭結、死扣，器械護士實時與主刀醫生溝通，及時告知異常情況。若術中機械臂出現異常，器械護士要根據機械臂及攝像臂頂部LED狀態指示燈快速準確判斷故障原因，與手術醫生和巡回護士一起及時處理，保證手術正常進行。如某一個機械臂無法活動，則對應手臂的LED指示燈就會相應變黃或者紅色，此時系統默認允許禁用相應的手臂，用其余手臂繼續完成手術，但是手臂一旦禁用，該手臂則無法再次使用，直到重新啟動。器械護士還需要掌握機器人外科手術系統配合的特殊性，如器械和鏡頭處于相對固定的操作孔位置時只能在一定的范圍和方向內活動，否則術中操作器械會失去控制視野，從而影響手術進程，增加手術的安全隱患。

2.3術后護理

2.3.1體位護理 因重建頸段食管時需要行動靜脈血管吻合，為避免頭頸部活動時頸部吻合血管發生蒂扭轉，故術后給予患兒半臥位或平臥位，頭頸部制動。術后將患兒頭部高于足部，我科將2只橡膠手套手指相扣制成水枕，將患兒頭部放置于手指相扣交叉處，利用手套手掌內水分多于手指部位，保證患兒頭部相對固定，避免頭部后仰增加吻合口張力而致吻合口瘺的發生[8-9]。

2.3.2管道護理 食管成形術后放置的引流管包括胸腔引流管和胃管，因此術后轉運患兒的過程中如何妥善固定并保持引流管通暢非常重要。①胃管的護理：術畢巡回護士剪“H”字形防過敏膠布，采用雙重、交叉、高舉平臺的方法將胃管固定于鼻翼上，再用蝶形防過敏膠布固定胃管于一側面頰處，以起到雙重固定的作用。搬運和轉運患兒過程中，保持胃管引流通暢，若留置胃管意外脫落，禁止立即重新插管，以免誤傷吻合口而出現吻合口瘺[10-11]。為防止患兒蘇醒躁動時強行牽拉，導致胃管脫落，用小夾板固定腕關節。用記號筆標注胃管置入和外露長度及置管時間，并與病房護士做好交接記錄。②胸管的護理：用新生兒外科專用敷貼將胸腔引流管固定在患兒右側胸部，再采取交叉、高舉平臺固定法用防過敏膠布二次固定到患兒右側胸部，防止牽拉造成管道脫出。轉運過程中嚴密觀察胸腔閉式引流管中的氣體溢出情況，若引流鮮紅色黏稠液體，則有胸腔漏氣的可能性，同時密切觀察患兒呼吸音的變化，若患兒出現呼吸困難和發紺等癥狀，則有吻合口瘺的可能性[12]，及時告知手術醫生處理。與病房護士嚴格交接引流管外露長度及固定情況。