經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管留置時間研究現狀

張星霞，胡艷杰，李 卡

四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川610041

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）技術是指經外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈等)穿刺置入，導管尖端送達上腔靜脈的一種技術[1]，藥物可通過中心靜脈導管直接輸入速度較快及流量較高的中心靜脈，能夠減輕高滲性或刺激性強的藥物對血管壁的損傷以及反復穿刺給病人帶來的痛苦，主要用于化療、腸外營養支持或抗菌治療等需要中長期接受輸液治療的病人。PICC最初由圣約瑟夫慈善衛生系統（Saint Joseph Mercy Health System）外科醫生Hoshal等[2]報道，并于1975年首次應用于重癥病人的全腸外營養支持[3]。1997年，北京協和醫院率先將PICC技術引入我國[4]，并迅速得到廣泛應用，2014年我國靜脈治療護理現狀分析顯示，98.5%的三級甲等醫院使用PICC[5]。相比于中心靜脈置管（CVC），PICC具有操作簡單、置管成功率高、降低靜脈炎及氣胸等并發癥發生率等優勢，且留置時間長，具有更高的安全性[6-7]。PICC已成為臨床最常用的實現中心靜脈通路的設備之一，廣泛應用于醫院、社區醫療、家庭病床、慢性病等需中長期輸液者，不僅是一種常見的醫療器械，也是現代醫療保健的重要組成部分[8]。

1 PICC留置時間

PICC非計劃拔管率高，留置時間難以滿足臨床治療需要，非計劃拔管是指由于各種原因所引發的導管無法繼續使用，在病人預定療程之前拔除PICC導管。PICC留置時間主要取決于病人的治療需要，多為1周至1年，甚至更長[9]，國內外均有PICC留置時間超過2年的報道。然而在臨床實際應用過程中常由于各種影響因素造成非計劃拔管，使導管的壽命提前終止，導致PICC導管應用時間縮短,增加病人反復穿刺的痛苦，造成醫療資源的浪費。研究表明，PICC置管后非計劃拔管率高，留置時間難以滿足臨床需要[10-14]。

2 PICC留置時間的影響因素

2.1 PICC導管自身相關因素

2.1.1 PICC管道的材質影響留置時間 硅膠及聚氨酯導管為臨床上應用最廣泛的PICC導管,兩種PICC導管置管后并發癥發生率及留置時間均不同。研究證明，與聚氨酯材質的PICC導管相比，硅膠材質的PICC質地柔軟，組織相容性好，能有效減少對血管壁的摩擦撞擊，顯著減少機械性靜脈炎、血栓等并發癥的發生，留置時間長，非計劃性拔管發生率低[15-16]。邱群等[17]研究表明，聚氨酯材質導管置管后血栓發生率明顯高于硅膠材質的導管，聚氨酯材質的導管血栓發生率為1.58%,硅膠材質導管血栓發生率為0.32%。一項系統評價顯示，聚氨酯導管并發癥發生率高于硅膠導管，硅膠PICC留置時間優于聚氨酯導管[18]。

2.1.2 導管的型號影響留置時間 不同型號的PICC導管并發癥發生率不同，進而影響留置時間。王艷麗等[19]報道了224例腫瘤病人置入4Fr、5Fr導管的觀察結果，其血栓發生率分別為11.11%（8/72）、17.50%（14/80）。導管內徑越大，對血管內壁的刺激越顯著，靜脈炎、血栓等并發癥發生率越高，因而可造成早期非計劃拔管，縮短留置時間。

2.1.3 導管結構影響留置時間 不同結構的PICC導管并發癥發生率不同。與單腔PICC導管相比，多腔PICC導管總體并發癥及導管相關血流感染（CLABSI）、靜脈血栓和導管堵塞發生率均明顯增高[20]。Bahl等[21]研究結果顯示，雙腔/5F系導管相關性血栓發生率為13.50%，而單腔/4F系發生率為6.92%，表明直徑較小的單腔導管是PICC導管置入時的首選。

2.2 PICC留置技術相關因素

2.2.1 PICC留置部位影響留置時間 上下肢或不同部位留置PICC，其并發癥與留置時間不同。Elmekkawi等[14]通過比較新生兒重癥監護病房上肢和下肢外周置入中心靜脈導管的療效，發現與上肢PICC置管相比，下肢PICC置管更容易發生提前拔管。張愛玲等[22]研究了上肢不同PICC置管部位對留置時間的影響，試驗組在肘關節上3.5～6.0 cm置管，對照組在肘關節下2.0～4.0 cm置管，結果發現試驗組PICC留置時間為91～465 d，平均287 d，而對照組留置時間為14～126 d，平均70 d。表明肘關節上部置入PICC管道留置時間優于下肢或者肘關節下部。

2.2.2 PICC導管尖端位置影響留置時間 美國靜脈輸液護士學會(INS)輸液治療實踐標準推薦：PICC尖端應位于上腔靜脈的下1/3段,靠近上腔靜脈與右心房交界處。Goldwasser等[23]比較了新生兒PICC導管尖端部位對留置時間和并發癥的影響，該研究中尖端位于上腔靜脈、下腔靜脈或頭臂靜脈時歸類為中央型(central-PICC)，當尖端位于鎖骨下靜脈、腋窩靜脈、髂總靜脈或髂外靜脈時歸類為中間型(intermediate-PICC)，當尖端在更外周的靜脈中時歸類為外周型(peripheral-PICC)；研究結果表明中央型留置時間[（17.7±14.8）d]高于中間型[（11.4±10.7）d]和外圍型[（5.4±2.5）d]，中央型并發癥發生率（19%）低于中間型（38%）和周圍型（60%），與沈萍等[24]研究結果類似。

2.2.3 PICC護理措施影響留置時間 PICC留置期間護理不當也是影響留置時間的重要因素，全方位的護理至關重要[10]。李瑞平等[25]通過探討靜脈治療小組在腫瘤晚期病人PICC置管中的作用，將82例留置PICC的腫瘤病人隨機分為兩組，對照組采用常規護理（置管后定期檢查、定期消毒、更換敷貼及相關組套、告知注意事項），試驗組通過成立靜脈治療小組，對PICC穿刺流程及相關知識進行培訓測試，并對病人進行生活指導及健康教育，結果顯示試驗組靜脈炎、感染、血栓等并發癥明顯低于對照組，導管堵塞、移位、脫落等意外事件發生率也明顯降低。周珍珍[12]研究顯示，在PICC置管新生兒中，對照組即非干預情況下并發癥發生率為18.64%，而干預組采取PDCA模式，加強PICC置管流程各個環節的質量控制并改進完善，并發癥僅為3.39%，且留置時間明顯長與對照組。因此，加強PICC置管期間的護理是減少并發癥發生、延長留置時間的重要措施。

2.3 PICC留置后并發癥 置管后并發癥導致的提前拔管是影響PICC留置時間的主要因素。在沒有出現并發癥指證時，PICC可一直用作靜脈輸注治療，不必換管[26]。研究顯示，約30%的PICC會出現并發癥[27]。并發癥的發生會縮短導管留置時間，影響療效，增加病人痛苦，嚴重影響病人生存質量，置管后出現靜脈炎、導管阻塞、導管相關性血流感染等嚴重并發癥對癥處理無效的情況下應立即拔管，以確保病人安全[26]。朱雁等[28]研究影響PICC留置時間的因素，結果顯示靜脈炎發生率為7.0%，導管堵塞發生率為6.98%，靜脈炎和導管堵塞是影響PICC導管留置時間的主要因素。賴麗君等[29]研究表示，腫瘤病人化療間歇期PICC常見并發癥發生率為14.9%。Govindan等[30]回顧性調查了52所醫療機構住院期間放置PICC導管的27 289例病人，其并發癥發生率為0%～40.2%，中位數為14.1%，其中普通病房PICC置管后并發癥發生率為12.56%，ICU并發癥發生率為21.12%。

2.4 個人因素 病人生活方式、自身疾病、文化水平及居住條件等個人因素會影響PICC留置時間。技術性問題并非影響PICC留置時間的關鍵,病人年齡、病情、血管情況、輸注藥物類型、過敏情況、文化水平、居住地點、居住情況、活動強度、個人意愿以及復查頻率是影響PICC留置時間的重要因素[11,31]。研究表明，男性、吸煙、高體質指數（BMI）、白細胞計數、含氟嘧啶的化療是癌癥病人PICC相關性靜脈血栓的危險因素[32-33]。高程丹[34]研究表明，病人文化水平影響其對PICC的認知，文化程度越高，對知識的掌握情況越好。此外，獨居或居住地在農村等偏遠地區的病人可能會由于難以掌握導管護理技術或隨訪困難而放棄本該留置的PICC導管，導致提前拔管。

3 延長PICC留置時間的干預措施

3.1 成立PICC管理小組，規范操作流程，加強健康指導 我國目前主要通過成立PICC管理小組、采用集束化優質護理等措施規范操作流程以及加強健康指導，減少PICC相關并發癥的發生，增加PICC置管病人的自我管理能力，延長PICC留置時間。李瑞平等[25]通過探討靜脈治療小組在腫瘤晚期病人PICC置管中的應用效果，將84例病人隨機分為試驗組和對照組，對照組采用常規性PICC護理，試驗組通過成立靜脈治療小組，對PICC理論知識及操作流程進行培訓，對病人進行生活指導及線上健康教育，研究結果顯示試驗組并發癥發生率明顯低于對照組，且能夠提高一次性置管成功率，增加病人的自我效能和PICC管理能力。王桂麗[10]提出針對PICC并發癥的發生情況，采取針對性的護理措施，如健康宣教、穿刺前評估、PICC留置后的延續護理以及操作人員的培訓，加強護理干預，以延長PICC留置時間。葉麗梅等[35]通過研究加強護士的專項培訓對PICC并發癥及留置時間的影響，發現PICC置管后病人并發癥發生率降低,PICC留置時間明顯延長，表明專項培訓可提高護理質量,減少PICC病人置管相關并發癥的發生,延長其留置時間。目前國內外已有多項針對PICC操作流程及其并發癥預防的操作指南及共識[36-38]，關于PICC置管后護理及并發癥防治的文獻也較成熟，因此成立靜脈治療小組、加強護理人員培訓、依照指南規范操作流程是減少PICC并發癥發生、延長留置時間的基本措施。

3.2 改進PICC導管材質與性能 導管材質的改進是PICC研究新前沿。導管材質是影響PICC術后并發癥發生的重要因素之一，抗菌、抗血栓等新型PICC導管能夠明顯減少并發癥發生率，延長留置時間。

3.2.1 抗菌PICC導管的應用 浸有抗生素或消毒劑的PICC導管能夠降低并發癥，延長留置時間。一項Meta分析表示,涂有抗生素（如米諾環素、利福平等）或消毒劑（如氯己定等）的抗菌PICC能夠降低PICC置入后并發癥的發生率[39]。一項納入5 372例PICC置管病人的大樣本回顧性研究表明，相比于普通導管，涂有抗生素（如利福平/米諾環素）浸漬的抗菌PICC導管能夠明顯降低病人CLABSI發生率[40]。Rutkoff[41]通過對比涂有氯己定的PICC導管（干預組）與普通導管（對照組）的應用效果，結果顯示對照組CLABSI發生率明顯高于干預組，表明抗菌導管能夠明顯降低CLABSI發生率，且能夠降低醫療費用。

3.2.2 抗血栓PICC導管的應用 在血栓并發癥的預防方面，除三向瓣膜式PICC導管的應用外，國外學者已通過表面涂層技術發明了多種具有抗血栓功能的新型PICC導管。美國學者以聚乙烯醇（PAV）作為親水涂層，制作可長期使用的抗血栓PICC導管HydroPICC?，動物實驗表明，與普通聚氨酯PICC相比，PAV HydroPICC?能夠減少血小板積累[8]。AngioDynamics（紐約昆斯伯里）公司研發的新型抗血栓導管（BioFlo?PICC）能夠降低血小板黏附，具有較好的抗血栓效果和生物相容性[8]，其效果在臨床試驗中也得到驗證。Kleidon等[42]通過隨機對照試驗驗證BioFlo?PICC在兒科中可行性，對照組采用傳統的聚氨酯PICC，試驗組采用BioFlo?PICC，實驗結果表明，BioFlo?PICC能夠明顯降低PICC置管期間并發癥的發生率，生存曲線（Kaplan-Meier）表明BioFlo?PICC具有更長的無并發癥生存期，且在提前拔管率、置管時間和血栓形成、導管堵塞、導管破裂等并發癥發生率以及插管難易程度和員工滿意度方面均優于聚氨酯PICC，表明BioFlo?PICC具有更高的安全性。

4 小結

PICC留置術后并發癥發生率高，非計劃拔管發生率高，留置時間難以滿足臨床需要，導管材質及構造、護理技術、并發癥及個體特征均是影響PICC留置時間的因素。目前我國針對PICC留置時間的研究多集中于現狀描述、危險因素分析及置管后并發癥的預防、治療和護理措施，強調通過規范操作流程減少并發癥的發生，但難以從根本上解決并發癥發生率高的問題。國外研究在抗菌、抗血栓等新型材料方面雖然有相關報道，但尚未確定產品的有效性、效益和安全性，因此仍缺乏可用的新型設備。導管材料的改進是PICC研究的新前沿，也是我國PICC研究的新方向，因此有必要通過“醫工結合”等進行多學科合作，針對PICC管道材質或性能的改進，共同研發可以減少創傷應激反應、降低并發癥發生率的PICC管道，以延長管道的留置時間，減少病人反復穿刺的痛苦，提高病人的生活質量。