水中運動療法在帕金森病病人康復中的應用研究進展

宋菲菲，季 紅，賈 錕，孫康明，王 寧

1.山東中醫藥大學護理學院，山東250355；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是世界上公認的第二大神經系統疾病，是一種以中腦黑質多巴胺能神經元死亡為特征的慢性神經退行性疾病[1]，表現為肌僵直、靜止性震顫、姿勢不穩等運動障礙以及疼痛、抑郁、焦慮、睡眠障礙等非運動障礙[2]。有數據表明，年齡＞65歲的病人發病率達到1.7%[3]，我國已進入人口老齡化快速發展階段，未來帕金森病病人的數量將呈上升趨勢。帕金森病的病程長、病情遷延不可逆、病癥復雜且高意外傷害發生率等特點直接降低病人生活質量，危害生命健康[4-5]。目前，臨床尚無根治帕金森病的有效措施，藥物、手術、傳統中醫治療及現代康復治療均廣泛應用于帕金森病病人的康復中。近年來，水中運動療法在康復醫學中的應用越來越廣泛，在神經系統疾病和骨科疾病等方面收到良好的效果。本研究對水中運動療法在帕金森病病人康復中的相關研究進行分析，以期為我國帕金森病病人的康復實踐提供參考。

1 水中運動療法的概念和發展

1.1 水中運動療法的概念 水中運動療法是指利用水的浮力、阻力、靜壓力、熱傳導性、流動性等特性讓病人在水中運動治療，進行肌力、耐力、控制力和協調性的訓練，以緩解病人癥狀或改善功能為目的的一種療法[6-8]，包括水中太極運動、水上障礙訓練、水中步態訓練、水下踩踏車練習以及借助器械的各種水中練習等，各種訓練方式既可以創新組合又可以單一實施，旨在通過系統化、專業化的干預滿足病人不同的康復需求。

1.2 水中運動療法的發展 溫泉水療是最原始的水中療法。在古羅馬時期，人們通過水浴改善身心，促進疾病康復[9]。1920年,美國總統富蘭克林研究水中運動治療和醫療游泳在脊髓灰質炎的治療中取得積極效果，為病人的康復實踐提供了一種新的思路[10]。20世紀中后期，水中運動訓練形成一個逐漸發展的過程，例如美國田徑運動員促進康復的水中慢跑，日本開設游泳俱樂部，通過游泳指導改善腰痛病癥。1983年，黃美先等[11]研究大面積深度燒傷治療的早期水中運動療法，之后更多學者關注水中體育康復訓練，通過水療運動強化競技損傷后的治療效果。目前，以運動治療與溫熱治療為基礎的不同干預方式的水中運動訓練在改善關節活動能力、提高平衡狀態等方面得到了越來越多的實證支持。

2 水中運動療法的干預機制

水中運動療法是一種基于證據的干預方法，適用于正常重力條件下運動困難和痛苦的病人。利用水的浮力對病人進行早期減重訓練，可以降低下肢部分肌群的收縮負荷、能量消耗及對關節的沖擊力[12]，進而減少術后早期站立和步行訓練的危險性。水比空氣的密度高[13]，利用水的流體抵抗作用，加強病人的抗阻性訓練，通過不同運動姿勢的改變，提高肌力、肌肉耐力、關節活動度，降低痙攣。另外，利用水的傳導和熱特性，保持水溫30～40℃時可使溫度覺刺激搶占痛覺受體，緩解疼痛[14]。熱刺激能增加膠原組織的延展性，降低肌張力[15],也能直接作用肌腱,調整α-γ環路上輸入的部分,抑制牽張反射的過度興奮[16]，使得肌肉強直性活動受到抑制，功能靈活性增加。另有研究證實，氧化應激能力的失衡是帕金森病發病的重要機制[17]，水中運動可以調節氧化應激，增加神經營養因子的表達，增加神經和海馬體發生反應[18]，進而提高對身體運動和平衡反應的認識。

3 水中運動療法在帕金森病病人康復期的臨床應用

3.1 提高功能靈活度 相比陸地運動，全身肌肉和骨骼在水中進行主動或被動運動時更能加大運動強度和運動幅度，更有助于恢復動作的控制能力、平衡能力及協調能力。有研究探討水中運動療法在改善帕金森病早期或中期病人運動功能的作用，將納入的21例病人分為對照組和試驗組，對照組給予陸地常規理療，試驗組進行水上太極訓練，每周2次，為期11周，干預后接受起立-行走計時測驗、坐立試驗、單腿站立試驗，結果顯示試驗組各項指標均優于對照組（P＜0.001）[19]，與相關研究結果[20-21]一致。Volpe等[22]探討水下步態訓練對帕金森病病人肌肉活動的改善程度，研究納入10例帕金森病人和10名健康人群，干預后第4天帕金森病病人行走步幅和速度與對照組比較差異無統計學意義。另外，有學者證實，接受為期8周水療運動可以明顯改善軀干側傾角度[23]。

3.2 增強身體的平衡性 有研究報告顯示，帕金森病病人跌倒的風險是同齡人的2倍，跌倒的發生率為35%～90%，跌倒效能得分較低[5]。而水中運動訓練被認為是改善身體平衡性的一種有效干預措施，Volpe等[24]將納入的34例病人分為試驗組和對照組，試驗組進行水療干預，對照組進行陸地康復治療，每次治療60 min，每周5次，共2個月，結果顯示試驗組病人各項指標改善優于對照組，證明水療運動是治療中度帕金森病病人平衡功能障礙的一種可行方法，與Zhu等[25-26]研究結果一致。另外，一項系統評估和薈萃分析結果驗證了水中運動療法對帕金森病病人運動障礙改善的有效性[27]。

3.3 調節步態 帕金森病病人的運動損傷為步幅減少和步態速度降低，其中步態凍結的發生率在50%以上[28]。Volpe等[29]研究探討帕金森病病人水療訓練后的步態改善情況，結果顯示試驗組病人步幅長度、節奏、速度均減少，關節運動學顯著改善，尤其是在髖關節旋轉和踝關節-腹部內收以及膝關節和踝關節屈曲方面。有研究對9例帕金森病病人進行為期5個月、每周1次的水中運動訓練，干預后試驗組步行速度、步幅及單、雙支撐時間均得到顯著改善（P＜0.05），且發現髖、膝、踝關節位移角度增大[30]。由此可知，水中運動療法對伴有步態障礙的帕金森病病人的康復步態訓練有積極的意義。此外，研究進一步表明這些步態參數的減少與髖關節和肩關節角位移的增加有關，增加了姿勢的穩定性，反映了水療環境下身體抵抗力的增加。但是，一項隨機對照試驗結果顯示，水中療法組比常規護理組在步態可變性方面有改善，但提出步態變化程度與干預時間長短有關[31]，與相關研究結果[32]一致。

3.4 緩解疼痛 帕金森病病人的疼痛由運動障礙、靜坐障礙、非周期性肌張力障礙等原因引起[33]，溫熱水療運動能降低肌張力，放松肌肉，加速血液循環，有助于疼痛的緩解[34]。2017年，有研究將納入的30例病人分為對照組和試驗組，對照組進行陸地干預，試驗組接受持續10周的水上運動干預，水溫30℃，室溫27.5℃，干預1個月后試驗組病人疼痛感知值及疼痛量表得分均明顯改善[35]。2019年研究小組再次進行隨機對照試驗，進一步驗證了水上運動干預對帕金森病病人疼痛有明顯改善效果[36]。

3.5 改善生活質量 水中運動療法在提高帕金森病病人生活質量、改善負性情緒方面具有一定的效果，生活質量改善更有利于病人得到更好的康復效果。Ayán等[37]比較低強度水上運動訓練和肌肉阻力水上運動對輕中度帕金森病病人生活質量的影響，干預訓練每周2次，每次60 min，為期12周，采用39項帕金森病問卷對病人的生活質量進行評定，干預后兩組參與者的生活質量都有顯著改善，與相關研究結果[38]一致。隨機對照研究結果顯示，治療后水療運動組疼痛、抑郁、生活質量等指標均明顯改善[36]。

4 小結

帕金森病病人面臨的運動與非運動障礙嚴重影響著生命健康與生活質量，在帕金森病病人康復治療中，與陸地常規理療相比較，水中運動療法取得更積極的影響，尤其在提高功能靈活性和改善平衡能力等方面，但目前研究對于干預對象納入標準較嚴格，且缺乏專業干預人員，干預人員要具備充分的知識和技能，能考慮到結合該特定群體的疾病進展階段、肢體活動程度、用藥情況以及共病情況給予相對應的水療運動類型，并且合理安排干預周期及干預強度，從而更好地進行標準化的康復訓練。