基于成功老齡化視角的老年衰弱風險管控模式研究進展

晉聰聰，商臨萍

1.山西醫科大學護理學院，山西030000；2.山西醫科大學第一醫院

衰弱是一種由多種因素造成的老年人常見的臨床綜合征，其特征是力量、耐力和生理功能減弱，增加了病人不利后果的風險[1]。衰弱會增加老年人跌倒、失能、共患病、住院、急慢性疾病發作和死亡風險[2-4]。衰弱的發生還導致病人醫療成本負擔加重，同時造成醫療資源有效利用率低下[5]。隨著世界人口老齡化趨勢加劇，與老年人相關的疾病與失能狀態成為各國人民健康面臨的重大威脅。研究數據表明，65歲以上老年人衰弱發生率為10%，85歲以上老年人衰弱發生率為25%～50%[6]，其中衰弱前期發生率為19%～53%[7]。衰弱是一個動態、可逆過程，早期有效風險防控可達到控制、延緩衰弱發生的目標[8]，以促進病人臨床結局良性轉歸。

1 衰弱早期風險篩查

隨著衰弱模型的不斷發展，針對衰弱早期風險篩查的評估工具研究已基本成熟。目前臨床上最常見的兩種衰弱模型為衰弱表型模型和累積赤字模型[9-10]。基于衰弱模型下使用的衰弱風險評估工具多達77種，包括43個標準化評估工具和34個非標準化評估工具[11]，種類廣泛，但缺乏特異性。Biganzoli等[12]研究中采 用Balducci衰 弱 標 準（BFC）、Fried衰 弱 標 準（FFC）、老年人衰弱調查問卷（VES-13）3種衰弱篩查工具評估老年腫瘤病人衰弱狀況，結果顯示現有衰弱評估工具間的一致性較差，對衰弱程度的測量仍缺乏一致意見，與相關研究結果[13]一致。Amici等[14]研究中將基于Marigliano-Cacciafesta Polypathological Scale（MCPS）的自我管理測試作為衰弱早期風險篩查工具，該量表的獨特性在于允許識別并量化病人衰弱和失能風險，臨床應用效果較好。Ge等[15]通過使用衰弱指數（FI）和衰弱-健康量表（FRAIL-NH）進行衰弱比較評估，旨在為中國養老機構老年衰弱病人提供標準的衰弱-非健康臨界點，結果顯示NH適用于養老機構病人整體衰弱率評估，而FI更適合個體層面的衰弱風險評估。

衰弱風險篩查工具是一種快速、廉價、易于投入臨床使用的風險預測方式，早期風險篩查的有效實施可顯著改善病人預后，但目前關于衰弱風險篩查工具的合理使用尚未規范、統一。研究顯示，大多數用于老年全面綜合評估的工具多為衰弱早期風險篩查工具，而非診斷工具[13,16-18]。不同評估工具使用時存在較大誤差范圍，集中關注衰弱現狀的單一方面，缺乏恰當篩查時機指導，專業人員之間協調性差。

2 老年衰弱風險管控模式

2.1 以網絡信息技術為依托的衰弱風險管控 5G信息時代發展的同時引領著醫學科研活動領域的不斷拓展，各類以信息化平臺為依托的健康管理產品在臨床應用中不斷被病人及其家庭所認可。大數據背景下多學科資源與人才的充分利用在彰顯科技對社會推動作用的同時，也為老年群體衰弱風險管理提供更有效保障。借助網絡新媒介的強大優勢，輔以技術支撐后構建的健康信息管理平臺已呈現日益成熟的發展趨勢，并在衰弱風險管控領域中不斷得到發展及應用。

2.1.1 PERSSILAA系統 該系統是由Van Velsen等[19]開發的針對老年衰弱的獨立生活和積極老齡化的個性化信息和通信技術支持服務系統，構建包括身體鍛煉、認知功能訓練、營養指導以及健康信息提供在內的衰弱早期風險篩查與管理的線上服務平臺。該技術的使用可協助專業人員制定具有臨床應用價值和成本效益分析的衰弱風險防控方案，提高衰弱管理效率[20-21]。Gwyther等[22]開展了對老年衰弱風險早期識別與管理中技術使用的定性研究，通過對利益相關者實施半結構化訪談，對衰弱風險管控技術使用相關主題進行了描述，并針對性分析其促進與障礙因素，結果證實信息技術在衰弱風險管控中具有突出應用價值。

2.1.2 移動健康項目[23]是一種以移動健康項目為基礎的衰弱風險管控的可穿戴健康設備，以信息技術為依托在設計與使用環節上均充分考慮與滿足病人穿戴時便攜、經濟和可用性需求。該設備的研發流程以識別衰弱病人需求為起始，通過信息化處理轉化為可量化技術規范后利用加權評價制度衡量其需求重要性。調查顯示病人認為穿戴設備具備充足可用內存儲備、可負擔性、電池續航時間長、精確測量等功能非常重要。研究認為技術支持下可穿戴設備的使用有望成為衰弱早期風險防控的便利工具，利于病人衰弱相關不良事件發生前實施最佳干預，可作為衰弱風險預測的有效手段。網絡技術支撐下的移動信息管理平臺憑借時效性強、靈敏度高、簡化便捷的特點在衰弱管控領域中發展迅速，構建了醫護患協作管理交流平臺，可充分帶動利益相關者共同參與。但由于現有醫療衛生人力資源不足，專業人員衰弱風險管控意識不足，病人依從性難以保障等所導致的指導受限是今后該模式的優化發展方向。

2.2 創新衰弱潛在生化標記物引導衰弱風險管控生物高通量技術的發展促進了生物標記研究的迅速開展[24]，衰弱風險評估與潛在生化標記物相關性研究逐步開展并取得成效。Ramakrishnan等[25]歸納衰弱發生發展與多種潛在生化標記物的相關性研究，進行衰弱發生機制相關的風險預測探索，研究顯示將物理領域與生化標記研究相結合有望成為未來老年衰弱風險防控主要模式。Ikwuobe等[26]通過流行病學證據分析糖尿病發病風險預測的生物標記物，旨在為臨床醫生提供早期糖尿病飲食最佳方案制定的相關信息，結果顯示開展生物標記物研究可實現衰弱早期風險精準評估，降低衰弱相關并發癥發生率，降低其死亡率。生物標記物在疾病與健康狀態的診斷、分類、治療及預后風險監測中應用顯著，是當前衰弱風險管控模式的創新，發展潛力較大。目前多種衰弱風險早期篩查工具已研究成熟，但關于衰弱發生途徑、衰弱多因素來源及其病因機制等方面尚未深入研究，將成為該領域下一步的研究著眼點。

2.3 個案精細化衰弱風險管控

2.3.1 個體化衰弱綜合風險管控 Venin?ek等[27]旨在確定關于衰弱有效預防的風險管控措施，證據分析顯示家庭運動訓練、適當營養干預、補充維生素D、家庭理療、全面持續的綜合評估等為主的個體化管控模式對衰弱風險防控非常關鍵，并可作為衰弱臨床管控綜合模型的基礎。Chinapaw等[28]指出運動干預為主的個案管理是唯一被證實能夠持續改善肌肉減少癥、身體功能狀態、認知能力與情緒的主要預防方式。同樣，美國運動醫學學院(ACSM)在老年病人運動鍛煉中的觀點是針對衰弱病人的運動處方相比其他風險管控措施都更有效[29]。Theou等[30]指出長期（≥5個月）多成分訓練干預，每周訓練3次，每次持續40～45 min，相比其他項目而言更有益于衰弱預防。Cramm等[31]對32個社區70歲以上獨居老年人橫斷面調查結果顯示，自我衰弱風險監測對健康老齡化意義重大，衰弱病人自我健康管理效應對改善其生活質量有效，與Amici等[14]基于MCPS的衰弱風險自我管控測試結果一致。個案精細化管理可依據病人不同特征與需求為其制定個性化衰弱風險管控方案，是目前衰弱風險防控的一種有效模式。雖然該模式在我國已獲得初步發展，但在標準流程指導與客觀效果評價指標層面仍存在較大改善空間，如何借助現有資源配置充分實施對衰弱風險群體的一對一專業指導管理及病人充分參與衰弱相關決策是該模式持續發展亟待解決的重要問題。

2.3.2 慢性病合并衰弱多學科風險管控 Strain等[32]基于老年糖尿病病人衰弱管理國際指南建議下構建多領域協作的個性化血糖控制框架，開發以家庭為單位的衰弱風險管控模式，在專業人員培訓教育下設立指導性衰弱防控與治療目標。劉春香等[33]通過對老年慢性心力衰竭病人衰弱現況調查及影響因素分析，建議開發專門針對心力衰竭病人的衰弱風險評估及管控機制，實施精細管理。Matsuzawa等[34]針對血液透析合并衰弱的老年病人實施由專業透析人員管理的家庭步行計劃，同時提出適用于老年衰弱病人的椅座運動方案，已有效運用于衰弱風險高危病人早期預防中。也有研究建議將運動鍛煉與神經肌肉電刺激相結合可以更有效地改善病人身體狀態[35]，實現衰弱風險防控精準化。Walker等[36]從急性心血管疾病衰弱病人的共病性和多藥性角度分析，指出衰弱病人共病數量增加對其衰弱惡化加劇的不良影響，同時強調老年人處方篩選工具(STOPP)和提醒正確治療的篩選工具(START)及比爾斯標準(Beers criteria)的兩份清單對提高衰弱病人處方質量的重要性。Ellis等[37]指出衰弱風險具有動態性，應發揮多學科團隊作用定期更新衰弱風險綜合評估，并充分重視高危病人風險監測管理。

2.4 多組分綜合衰弱風險管控 健康老齡化要求在老齡化帶來的損失與收益不斷變化的環境中積極管理資源，醫院承擔著衛生醫療資源的重要配置功能。隨著醫院管理水平提高，組織內部資源也呈現逐步優化整合的良好態勢，實施衰弱風險多學科多組分綜合管控模式已成為必然趨勢。Alvarez-Nebreda等[38]在遵循衰弱相關循證原則及尋求多學科領域專家建議下，針對高風險病人術前衰弱現況進行合理有效多組分綜合干預，主要包括共享決策、多模式預適應計劃、跨學科老年綜合管理3方面，以期降低衰弱風險篩查成本，增加老年醫學成本效益。共享決策是以護理人員與衰弱病人進行以護理目標交流為主的探討，同時借助多學科協作幫助病人積極參與衰弱管控，明確自身意愿并做出科學決策[39]。多模式預適應計劃主要培養病人綜合預適應能力，以運動鍛煉、營養和心理干預為主，是一種以改善病人臨床結局與提高病人生活質量的預防策略[40]。在該計劃實施前應充分了解病人此前基線功能狀態、共病狀況以及心理、認知能力等資料。有研究建議病人開展預適應能力訓練的時間應至少為術前4周[41]，也有研究指出為促進預適應訓練的有效性以及病人自身的依從性應開展持續68周的訓練計劃[42]。此外，老年全面綜合評估（CGA）[43]為引導的多維跨學科診斷也是制定科學衰弱管控方案的重要依據。

2.5 醫院-社區持續聯動化衰弱風險管控模式

Lyndon[44]提出應將衰弱作為一種長期狀況進行管理。進行初級衛生保健為基礎的衰弱登記將慢性病模型系統應用于衰弱風險管控，并強調將衰弱風險管理納入常規護理，從關注衰弱危機逐步轉移到以預見性管理為主的新視野，形成更有效的衰弱管控證據總結。Sinclair等[45]主張升級衰弱風險評估程序，將病人生活質量與功能健康狀態指標納入常規風險管控程序，提倡醫院-社區聯合行動的發展策略，優化團隊技能與服務建設，在優秀組織文化引導下切實改善老年人生活質量。醫院-社區聯動化衰弱管控是對現有不同類型醫療資源的有效整合，以醫院管理為主導，協同社區可利用資源綜合發展，在多元化醫療衛生服務體系建設中彌補傳統醫療保健模式缺陷，更廣泛地滿足大眾衰弱風險管控需求。目前，該模式在我國仍處于起步階段，強化醫院和社區間資源合理配置與服務協同性尚未解決，聯動體系不完善，缺乏雙贏的資源管理體制是該模式發展受限的主要障礙。

2.6 基于老年衰弱專科人才培養的風險管控模式

衰弱作為老齡化社會產物，其發生也逐漸普遍，各國依據國情推行了相關衰弱專科人才教育培訓。Piau等[46]通過總結法國在支持護士對社區老年病人進行以家庭為單位的衰弱風險防控經驗，以期大范圍推廣護士主導的衰弱風險管控模式。護士通過接受醫療組織提供的40 h老年衰弱風險評估、預防與管理方面培訓，并與全科醫生合作開發一線“個性化預防與護理計劃”，并從醫生處獲得衰弱風險評估管理授權，在衛生組織提倡的全球衰弱風險篩查工具（GFST）輔助下實施衰弱家庭綜合管控。由護士識別受試者衰弱狀況發生與持續原因，并根據潛在原因和病人的優先順序提出針對性管控措施，結果顯示接受管控的病人衰弱發生延遲，其生活質量及健康素養均有提高。Sinclair等[45]認為有效的衰弱風險管控實施需要專科管控團隊進行組織管理文化變革，強調組織正確導向作用對疾病風險管理的重要性。Pearce[47]強調認為衰弱病房設置與衰弱專科人才配備對衰弱延緩與控制的重要性。編寫并開設針對醫護人員的衰弱培訓課程，彌補其當前在衰弱風險認知與行為上的不足，提倡護士在衰弱風險管理團隊中領導、協調和監督作用的發揮。同時強調專業素養與溝通技巧，建議盡可能多地獲取病人詳細生活史信息，可幫助專業人員制定更科學的衰弱風險管控方案并提高病人依從性。目前，尚未檢索到文獻報道各類培訓教育對衰弱風險管控的有效性，專業人員衰弱風險意識不足，在衰弱管控中存在明顯的知識差距，需要進一步研究確定有效的教育策略，確立課程開發設計、培養體系和教育模式等標準，以形成有效的衰弱風險管控，實現衛生保健系統可持續化發展。

3 小結

老年衰弱風險管控模式的科學制定與有效運行對病人臨床結局及生活質量具有重要影響，積極響應健康老齡化的同時，具有顯著的社會經濟效益。但目前國內關于衰弱風險管控的整體重視度偏低，且多集中于不可逆衰弱的干預治療層面，忽視了早期衰弱風險常規篩查。醫院疾病管理層面缺乏對各類資源的優化整合與配置，導致其現有利用率低下。就社區層面而言，取得進展的同時也存在不足，管理分散，缺乏專科保健人員指導，醫院-社區聯動發展受限。整合醫院及社區資源并科學配置，充分組建并調動多學科領域協作團隊的積極性，強化老年衰弱專業管控人才培養方案的有效實施，配備充足的專科團隊是衰弱風險管理的重要構成；創新現有衰弱風險管控模式，開發衰弱自我管理指導模式，充分發揮醫院-社區-家庭三方聯動的積極健康管理效應；重視落實衰弱前風險篩查預防工作，調動社會有效資源，充分做好衰弱風險預測工作是衰弱防控的重要程序。實現上述內容的貫通與應用是未來老年衰弱管控架構發展優化的必然，也是各方聯動化發展的重要支撐，是推動健康老齡化社會發展必不可少的重要環節。