創傷護士核心能力培訓現狀

李哲英，程 晶

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030

急診護理的起源可以追溯到19世紀，而創傷護理于1980年左右成為一個專業。創傷護理在縮短嚴重創傷病人停留時間、降低死亡率和傷殘率、提高救治成功率等方面發揮著重要作用。全球高等教育機構中有一些急診護理課程，但創傷護理教育的發展仍處于起步階段[1]。嚴重受傷的病人往往有不可預測的損傷進展過程，依賴于一個高技能和受過專業培訓的團隊，以滿足他們廣泛和不斷變化的生理和心理需求。我國創傷護士培養尚處于初步階段，缺乏專業的創傷護理人員，且創傷護士核心能力的研究較少，創傷護士的聘用、培訓和考核缺乏有效的評價標準。

1 相關概念

1.1 核心能力 20世紀90年代，著名的管理學家Prahalad和Hamel正式提出核心能力(core competence)的概念。核心能力是特定實踐情境下知識、技能、態度和價值觀等能力的整合，它在不同的行業有不同的具體表現,每個職業都有區別于其他職業的獨特的知識、技能和價值觀，對于核心能力的評價必須與特定的臨床實踐背景相結合。我國護理專業領域于21世紀初引入核心能力概念。

1.2 護士核心能力 護士核心能力的概念界定全球仍然沒有統一的標準[2]。國際護士會(International Council of Nurse,ICN)將護士核心能力定義為：專科護士為提供安全及合乎倫理準則的護理服務所要求的專業知識、技能、判斷力和個人特質[3]。國外已對護士核心能力有較多研究，泰國已開展了緊急創傷護士的核心能力研究；近年來，國內也出現了急診、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、重癥監護室（ICU）、骨科、兒科、創傷康復、腫瘤、婦產科、康復科、手術室、神經科等專科護士核心能力評價體系的研究[4-15]，但尚未檢索到創傷護士核心能力評價體系的相關研究。

1.3 創傷護士核心能力 創傷護士是掌握創傷醫學知識和創傷護理救治技能的專業急救護士。自1961年開始，美國率先發展了創傷護士的角色，建立了有組織的創傷體系，由專門的護士負責護理創傷危重病人。為嚴重創傷病人提供高效、專業、一體化救治是創傷護士承擔的重要任務，在臨床醫學和急救醫學的現代醫療體系中具有不可忽視的作用。創傷護士涉及廣泛的實踐內容，包括教育、績效改進、管理、數據收集和研究，重點是臨床活動。隨著創傷醫學不斷的進步和發展，對創傷護士在創傷救治團隊中的能力要求也越來越高。

2 創傷護士培訓現狀

2.1 國外 高級創傷生命支持(ATLS)是1978年由美國外科醫師學會（ACS）及其創傷委員會開發，于2019年進行更新[16]。ATLS課程主要培訓對象為醫生,雖然護士作為創傷救治團隊人員之一也以觀察者身份參與，但ATLS課程對護士的培訓內容并不具體。高級創傷護理課程(ATCN)于1990年建立，得到了英國皇家護理學院和英國皇家外科學院的全力支持。其特色是針對注冊護士，旨在提高他們的多發創傷病人的管理知識，課程與ATLS同時開設，由創傷護士協會主辦[17]。內容包括2.5 d的ATLS課程和2.5 d的護理相關內容。有文獻指出，盡管ATLS課程被認為是創傷培訓的金標準，但參加ATLS課程的護士很少能夠完全獲得其所需要的技能，而參加ATLS/ATCN等正式課程的護士在完成課程后6個月內會逐漸喪失技能[18]。院前創傷生命支持(PHTLS)概念是1980年由ACS提出的，PHTLS在ATLS的基礎上增加了院前階段的急救，其特點是在如何接觸、優先處理和治療多名受傷病人方面有清晰和標準化的規則[19]。PHTLS為參與救治的人員提供知識、技能和必要的行為指導，該課程對所有參與嚴重受傷病人初始管理的專業人員開放，包括醫生和護士[20]。創傷護理核心課程(TNCC)于1990年首次提出，由急診護士協會開設，目前課程教材已更新至第7版[21]，主要是創傷護士認證的入門培訓課程，要求4年再培訓1次[22]。課程包括2 d的理論和實踐技能培訓，內容涵蓋初始評估、休克、具體部位的損害控制、特殊人群創傷、心理社會護理、制動/轉運、燒傷、創傷的流行病學/生物力學及致傷機制等。有研究指出，雖然TNCC涵蓋了與ATCN類似的領域，但它不包括與創傷團隊合作相關的內容，而團隊工作目前被視為對病人結局具有重要貢獻的因素[23]。為了滿足英國及歐洲其他國家工作學員的需要，歐洲復蘇委員會在2006年創建了歐洲創傷課程(ETC)，目前已經在20多個歐洲國家施行。ETC是持續2.5 d的創新多學科課程，旨在創建一個有效和組織良好的創傷團隊，為醫院急診部門醫生和其他創傷相關醫護專業人員針對嚴重創傷病人的初步救治提供幫助[24]。

2.2 國內 中國創傷救治培訓（CTCT）護理版（CTCT-N）是CTCT系列培訓課程之一，主要針對創傷中心的護理人員，包括院前急救、急診科、創傷外科、重癥醫學科、麻醉科及其他外科專科等創傷救治各個階段的相關護理人員，其是依據創傷救治循證醫學原則及國際最新進展，結合國內現狀設計的為期1 d的培訓課程，使護理人員能安全、規范和高效地協助醫生完成評估和處置嚴重創傷病人[25]。

3 創傷護士核心能力評價體系的構建

護士核心能力對提高護理服務質量及降低醫療成本具有重要作用[26]。綜觀不同國家或地區所提出的“高級臨床護士”核心能力架構，共同的核心組成部分基本有4個方面：①直接提供臨床護理的能力；②領導與決策能力；③教育與指導能力；④科研能力。其中“直接提供臨床護理的能力”是核心能力之核心，它是區分專科護士與其他范疇護理專家的標志[27]，然而目前尚缺乏創傷護士核心能力培養方面的研究。Unhasuta等[28]研究確定了泰國緊急創傷護士的核心能力，包括合作、決策、領導、解決問題、團隊合作和技術知識6個維度。樊落等[29]采用德爾菲法對17名專家進行2輪問卷咨詢,形成了包括5個一級指標（專業實踐能力、評判性思維能力、管理能力、溝通協調能力、專業發展能力）、16個二級指標和55個三級指標的急診專科護士核心能力評價指標體系。秦靜等[9]在文獻分析、專家咨詢、康復專科護士工作體驗質性研究的基礎上，通過德爾菲法構建了創傷康復專科護士核心能力評價體系，包含職業道德及專業精神、專業理論水平、專業實踐能力、管理與領導能力、專業發展能力5個一級指標、18個二級指標及44個三級指標，具有可靠性和科學性，能夠為創傷康復專科護士的培訓、準入、評價和考核提供量化依據。羅春梅[7]采用德爾菲法對我國重慶、北京、江蘇等21所三級甲等綜合性醫院35名專家進行了3輪函詢,確定骨科專科護士核心能力評價指標體系的各級指標和權重，最終確立的骨科專科護士核心能力評價指標包括4個一級指標（理論知識、專業技能、綜合實踐能力、專業發展能力）、14個二級指標及72個三級指標。上述研究在一定程度上為創傷護士核心能力的培養目標和評估考核提供了參考依據，但仍然存在以下問題：①評估指標體系大多不具有針對性，無法全面和客觀地評估創傷救治核心能力；②評估主題內容不同，各維度的權重也會發生相應的變化，評估工具無法滿足對護士創傷救治核心能力的評估要求；③國內專科護士核心能力培養主要側重于專業能力的培養，國外要求專科護士不僅要精通專業知識和臨床實踐,還對護士評判性思維、管理能力、專業發展能力方面有更高的要求,相應權重也會增加[30-31]；④目前尚無統一、完善的創傷護士資格認證體系；⑤專科護士核心能力評價指標權重大多采用德爾菲法確定,主觀性較強。考慮當前創傷救治能力培養面臨的挑戰，有必要建立一套科學、可靠、可行性高的創傷護士核心能力評價指標體系，為有計劃性地培訓、考核創傷護士以及制定創傷護士準入、認證和評定標準等提供科學依據，從而在職業道德、專業精神、專業理論水平、專業實踐能力、管理與領導能力、專業發展能力等方面全面提升創傷護士的綜合素質。

4 小結

我國尚未引進國際系統化的創傷護理課程，如創傷協調員課程、創傷數據登記課程、創傷護理核心課程等[32]，雖然我國學者已經注意到這一問題并推動發展了CTCT-N培訓課程，但是目前還不夠成熟，最終培訓效果還待觀察和驗證。建議引進國際認可的創傷護理培訓課程的同時發展適合我國的創傷護理培訓課程，引進課程時要結合我國創傷護士實際工作需要；積極推動創傷專科護士核心能力體系、創傷護士資格認證體系的構建，完善創傷護士培養體系；根據創傷護士的任職資格特征，結合我國創傷護士的教育水平，制訂規范統一、科學合理的創傷護士認證標準，并定期進行考核和審查。