腦卒中后康復護理介入時機的研究進展

宋葉君，楊 輝

1.山西醫科大學，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

腦卒中已成為世界第二大死因，中國居民死亡的首位病因[1]。在一項針對80 歲以上病人的大型社區研究中，近40%的腦卒中后存活者有嚴重殘疾，20%有中度殘疾[2]。我國每年新發腦卒中病人約200 萬例，其中70%～80%的腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活，嚴重影響病人的生活質量[3]。此外，腦卒中會導致病人出現各種并發癥，其中超過三分之二的病人需要通過康復活動來改善機體功能[4]。相關研究證實，腦卒中后有效的康復活動能夠幫助病人建立正確的角色行為，維持或改善病人機體功能，從而降低殘疾程度，提高生活質量[5]。因此，腦卒中病人的康復護理是護理干預中的關鍵一環，護理人員正確評估、及時給予康復護理干預對病人康復結局具有重要意義。2016 年6 月，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）/美國腦卒中協會(American Stroke Association,ASA）發布成人腦卒中康復治療指南[6]，2011 年中國腦卒中康復治療指南也提倡早期康復，但未對具體介入時間給出明確建議[7]。

1 腦卒中康復與康復護理

康復是指綜合協調地應用各種措施，消除或減輕病傷殘對個體身、心、社會功能的影響，使個體在生理、心理和社會功能達到或保持最佳狀態[8]。2017 年，世界衛生組織（WHO）召開了“康復2030：行動呼吁”會議，提出康復是21 世紀健康的關鍵[9]。腦卒中疾病具有高致殘率的特征，導致病人后期在行動、吞咽、認知等方面存在多種形式的功能損傷。護理人員是腦卒中病人康復多學科團隊的重要成員，康復護理是腦卒中病人康復過程中的重要內容，在腦卒中病人皮膚管理、良位肢體擺放、吞咽障礙管理、大小便功能管理、營養管理等方面發揮著重要作用[3]。腦卒中后大部分病人功能無法完全恢復，但經過康復后，能夠大大提高病人的自我健康行為能力，從而達到個體的最佳生存狀態。我國腦卒中早期康復治療指南將建議神經內科或腦卒中單元加強腦卒中病人早期的康復護理工作設為一級推薦。因此，腦卒中康復護理應與預防、治療同樣受到重視，而且腦卒中病人的康復是一個長期的過程。

2 腦卒中康復護理介入時機

2.1 超早期康復 超早期康復是指病人于腦卒中發作后24 h 內進行下床活動，并保持一定的活動頻率直至出院[10]。在挪威，腦卒中后24 h 內下床活動被廣泛實踐，且作為腦卒中護理的常規操作[11]。澳大利亞的超早期康復試驗（A Very Early Rehabilitation Trial,AVERT）和英國完成的超早期康復密切監測試驗試驗(the Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke,VERITAS)將超早期動員（VEM）與標準護理進行比較，VEM 干預包括3 個關鍵因素：在腦卒中發作后24 h 內開始；干預集中于床下活動（如坐、站、走）；除常規護理外，每天至少進行3 次床外活動，結果顯示VEM 使病人具有更大的獨立性概率[12]。但這兩個試驗都受到小樣本的限制，因此，超早期康復有效的證據仍然有限，對超早期康復應用于臨床存在爭議。AVERT 第3 階段是一項針對VEM 更大規模的、實用的、平行的、單盲、多中心、隨機對照試驗，在國際56 個腦卒中單元的2 104 例腦卒中病人中進行，并對結果進行盲性評估，結果顯示，腦卒中后24 h 內開始超早期、頻繁的康復活動降低了病人腦卒中后3 個月內良好結局的概率，且對隨后1 年的生活質量無顯著影響[13]。此外，對AVERT 的成本-效果的經濟分析顯示：VEM干預1 年的收益和成本與常規護理相當[14]。因此，國際腦卒中康復指南對超早期康復的建議保持相似的態度，ASA/AHA 于2019 年提出的急性缺血性腦卒中早期管理指南[15]中提出腦卒中發作后24 h 內不應進行大量、非常早期的康復動員；澳大利亞[16]、加拿大[17]、英國[18]在腦卒中超早期康復中均提出不建議在腦卒中發作后24 h 內頻繁、密集活動。2017 年第1 屆腦卒中康復圓桌會議[19]（The First Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable，SRRR）為腦卒中康復研究建立了一套全新的標準，會議上的一個重要討論點是需要更早地開始康復干預，以提高神經系統恢復和修復的潛力。綜上所述，雖然由于證據不足的原因超早期康復未在臨床實施，但是AVERT 對腦卒中病人的康復時機提出了新的思考，同時也影響了專業人員對超早期康復的觀點[20]，為將來超早期康復隨機對照試驗提供了經驗和依據。

2.2 早期康復 早期康復是在改善腦卒中后損傷或腦卒中后1～7 d 開始的干預措施[21]。隨著腦卒中康復研究領域的發展，目前認為腦卒中后存在一個可以促進神經功能可塑性的關鍵期，在此期間進行康復干預可以抑制梗死灶神經功能可塑性不良，但是這種康復效果隨腦卒中時間延長而明顯減弱。因此，早期康復的介入時間更為臨床實踐所接受。國際多數腦卒中康復指南均建議早期進行康復治療，但沒有明確康復介入的時間。一項隨機對照試驗中將60 例腦出血后24 h 內入住腦卒中中心的病人隨機分配到早期動員組(EM)或標準康復組(SER)，EM 組采用早期床外動員康復護理，SER 組采用標準方案，側重于腦卒中中心的床內訓練，每次持續時間均為30 min，每天1 次，每周5 d。結果顯示，EM 組腦卒中后2 周、4 周和3 個月功能獨立性量表（FIM-motor）評分及腦卒中后2 周、4 周功能步行分類(FAC)結果均有顯著改善，且EM 組腦卒中中心的住院時間明顯縮短[22]。

2.3 亞急性期康復 是在腦卒中后7 d 至3 個月進行的康復護理。腦卒中病人住院期間能夠接受到有效的康復教育與訓練，但是出院時仍然有不同程度的功能障礙，因此腦卒中病人有持續康復需求。研究發現，擁有康復資源和人員的早期支持的出院服務(即病人從醫院出院回家接受家庭康復服務)可以帶來更有利的結果[23]。無論康復服務是在醫院還是社區，關鍵要素是一個適當熟練的多學科團隊，包括康復護理、語言治療、物理治療和社會工作等。有研究在病人康復間期提供適當的康復護理干預，干預3 個月后治療組Fugl-Meyer 平衡評估和Barthel 指數評分明顯改善(P＜0.05)[24]。

3 小結

康復伴隨著腦卒中病人超急性期到恢復期的整個過程，康復護理作為康復團隊中的重要內容越來越在臨床實踐中受到重視。基于循證醫學的證據，大量腦卒中康復指南均強調早期康復對病人的重要性[21，25]。臨床實踐也普遍接受在病人生命體征平穩、意識清楚、神經系統癥狀不再惡化48 h 后進行康復介入。目前，各項指南缺乏早期康復具體介入時間或者干預措施的建議，同時出院后康復護理教育的缺失對病人后期的康復程度也會產生一定的影響。建議未來研究為腦卒中康復護理的介入時間提供更有力的證據，進行進一步的基礎研究與臨床實踐。