吞咽障礙指數問卷的漢化及信效度檢驗

相曉萍，周 翔

南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇210029

伴隨人口老齡化速度的加快，腦血管疾病已嚴重影響人類健康。腦卒中是腦血管疾病的常見疾病，發病率和致死率均較高，吞咽障礙是腦卒中常見且嚴重影響病人生活的并發癥之一[1]。30%～78%的腦卒中病人會出現不同程度的吞咽障礙[2]，嚴重影響其最基本的進食功能，使病人在進食或飲水時出現誤吸、嗆咳等情況，嚴重影響疾病的康復進程，增加了吸入性肺炎、誤吸等并發癥發生風險。腦卒中病人吞咽障礙還會引發一系列心理社會問題，給病人生活質量帶來嚴重影響。早期吞咽障礙評估可有效識別高危病人，降低各類并發癥的發生風險，提高病人的生活質量[3]。目前，腦卒中病人吞咽障礙問題已引起國內外學者的關注，國外學者編制了各種不同評估工具，我國關于腦卒中病人吞咽障礙研究尚處于起步階段，使用較多的是洼田引水試驗。本研究旨在引進吞咽障礙指數問卷(Dysphagia Handicap Index，DHI)，測試其在我國腦卒中病人中的適用性，為腦卒中吞咽障礙病人干預策略的制定提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年5 月—2019 年10 月在我院神經內科住院的腦卒中伴吞咽功能障礙病人為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；診斷為腦卒中合并吞咽障礙；可自主完成問卷調查；自愿參與本研究。排除標準：精神意識障礙者；合并急危重癥者。樣本量根據計算公式n=(Uαs/δ)2確定，其中Uα為檢驗水準α 相對應的U 值，s 為標準差，δ 為容許誤差）。本研究設定顯著性水平α=0.05，則Uα=1.96，標準差和容許誤差參考統計標準[4]，考慮20%的失訪率，最終樣本量確定為320 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 研究者查閱文獻、咨詢專家后自行設計，包括年齡、性別、學歷、是否氣管插管治療、進食方式、腦卒中類型、是否有誤吸等。

1.2.2 DHI 該量表是美國學者Silbergleit 等[5]編制的對病人吞咽障礙生活質量進行測評的自評量表，包括情感（7 個條目）、功能（9 個條目）和身體（9 個條目）3 個維度，共25 個條目。每個條目評分分為從不（0 分）、有時（2 分）和總是（4 分），總分0～100 分。分值越高表示腦卒中病人的吞咽障礙對生存質量影響越大。問卷結尾是病人對于吞咽障礙的主觀評分，是病人根據個人主觀感覺自行評分，0 分或1 分為吞咽正常，2 分或3分輕度吞咽障礙，4 分或5 分中度吞咽障礙，6 分或7 分為嚴重吞咽障礙。DHI 已在多個國家得到廣泛應用[6-9]。

1.2.3 吞咽生命質量問卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL) 該量表由McHorney 等專門為不同疾病引起吞咽困難病人編制的評估生活質量的測評工具[10]。SWAL-QOL 由11 個維度和44 個條目組成，其中8 個維度評估與吞咽障礙相關的生活質量；2 個維度用來測評病人的一般生命質量；1 個吞咽癥狀維度測評病人吞咽癥狀頻率。使用Likert 5 級評分法，得分越高說明生活質量越好。中文版SWAL-QOL內部一致性均＞0.7，重測信度為0.62～0.93，具有較好的信效度。

1.3 DHI 問卷的漢化過程 在征得原作者Silbergleit授權后，按照量表翻譯原則對此問卷進行翻譯，由3 名專家通過專家咨詢法對該問卷進行文化調試。

1.3.1 翻譯 由2 名學歷為本科的神經內科護士各自獨立對原DHI 進行翻譯，然后由1 名護士對比翻譯結果綜合匯總，由1 名護理專家和3 名護士共同討論進行修改，綜合匯總形成中文版DHI 初稿。翻譯過程中“It takes extra time to get the food down when swallowing”和“My throat feels tight when swallowing”翻譯意見不一致，咨詢專家后譯為“吞咽食物需要額外的時間”和“吞咽時感到喉嚨不舒服”。

1.3.2 回譯 由2 名臨床醫生將中文版問卷回譯成英文，對比分析原版問卷和翻譯版問卷的不同，對條目“我需要喝水來沖走食物”“吃飯比以前花的時間長”和“我服藥時嗆到了”進行再次修改。

1.3.3 文化調試 由5 名護理學專家組成文化調試小組，對中文版DHI 條目內容、語言習慣進行修改討論。5 名專家包括3 名具有豐富臨床經驗、學歷本科及以上、職稱主管護師以上臨床護理人員和2 名神經內科醫師。通過認真分析討論確定中文版DHI 的具體條目內容，各條目簡潔易懂，符合中國人的語言表達習慣，形成中文版DHI。

1.3.4 預試驗 選取我院神經內科30 例符合納入標準的腦卒中伴吞咽障礙病人進行預試驗，根據病人的理解程度和反饋情況進行再次修改，最終形成中文版DHI。

1.4 調查方法 調查前對2 名參與調查的護士進行統一培訓和考核。調查時護士采用面對面形式匿名調查，問卷現場發放現場回收。調查后雙人審核，有效問卷予以保留，無效問卷予以剔除。共發放問卷320 份，回收有效問卷308 份，問卷有效回收率為96.25%，每份問卷完成時間約為12 min。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 和AMOS 24.0 軟件進行數據分析。量表內部一致性評價使用Cronbach′s α 系數；重測信度使用2 次調查結果的組內相關系數。量表的內容效度使用量表各條目得分與總分的相關系數和專家評定結果表示，結構效度使用探索性因子分析（CFA）。

2 結果

2.1 腦卒中伴吞咽功能障礙病人一般資料 308 例病人年齡36～82(66.5±10.6)歲，其余資料詳見表1。

表1 腦卒中伴吞咽障礙病人一般資料（n=308）

2.2 條目分析和區分度 按DHI 總分進行高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，經獨立樣本t檢驗顯示，高分組和低分組的25 個條目得分差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 中文版DHI 的信度分析 問卷的Cronbach′s α系數為0.96，3 個維度的Cronbach′s α 系數分別為0.80，0.87，0.93。2 周后對30 例腦卒中病人進行重測，結果顯示組內相關系數為0.85，3 個維度的組內相關系數分別為0.80，0.88，0.80（P＜0.05）。

2.4 中文版DHI 的效度分析

2.4.1 內容效度 中文版DHI 每個條目得分與問卷總分相關系數為0.54～0.87，3 個維度得分與問卷總分的相關系數為0.78，0.76，0.79。不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較見表2。

表2 不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較（±s） 單位：分

表2 不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較（±s） 單位：分

分級吞咽正常輕度吞咽障礙中度吞咽障礙嚴重吞咽障礙F 值P例數33 39 208 28身體維度6.51±2.04 8.24±4.36 14.22±6.24 24.21±7.04 10.02＜0.001功能維度3.98±0.21 5.22±3.78 13.01±7.15 22.50±11.12 11.01＜0.001情感維度4.80±0.45 6.77±4.02 10.22±5.21 19.06±6.21 14.08＜0.001總分16.26±2.50 21.55±7.24 37.48±12.00 64.00±17.24 21.22＜0.001

2.4.2 結構效度 使用探索性因子分析對中文版DHI 進行結構效度檢驗，經統計學分析，KMO 值為0.864，Bartlett′s 球形檢驗χ2值為998.05（P＜0.05）。采用主成分分析法，經方差正交旋轉后提取3 個特征值＞1 的公因子，方差累計貢獻率為68.77%。中文版DHI的25 個條目的共同度為0.479～0.744，條目載荷值均＞0.40，詳見表3。采用AMOS 21.0 軟件對模型進行驗證性因子分析，建立假設模型，結果顯示，建立的結構方程模型適配度良好，見圖1。驗證性因子分析擬合度 指數：χ2=199.23，df=56，比較 擬合指數（CFI）=0.945，擬合優度指數（GFI）=0.934，增值擬合指數（IFI）=0.951，規范擬合指數（NFI）=0.952，赤池信息準則（AIC）=241.21，期望復核指數（ECVI）=0.444，規范擬合指數（RMSEA）=0.064。

表3 中文版DHI 因子分析結果

圖1 驗證性因子分析模型

2.4.3 效標效度 采用SWAL-QOL 問卷作為效標預測中文版DHI 的效標關聯效度。Pearson 相關分析結果顯示，中文版DHI 總分與SWAL-QOL 問卷總分呈正相關（r=0.725，P＜0.05）。

3 討論

3.1 中文版DHI 的信度 信度是指可靠性，采取同樣的方法對同一對象重復進行測量時，其所得結果相一致的程度。信度系數愈高表示該測驗的結果愈一致、穩定與可靠[11-12]。本研究結果顯示，中文版DHI 問卷總的Cronbach′s α 系數＞0.90，3 個維度的Cronbach′s α系數均大于0.80；2 周后重測結果顯示組內相關系數≥0.80，3 個維度的組內相關系數均≥0.80。一般問卷Cronbach′s α 系數＞0.90，說明此問卷的內在一致性信度良好；重測信度系數＞0.70 時，說明此問卷時間穩定性較好。日文版DHI 的Cronbach′s α 系數為0.95，3 個維度的Cronbach′s α 系數為0.83，0.89，0.90；重測信度系數為0.98[6]。波斯版DHI的Cronbach′s α 系數為0.88，重測信度系數為0.95[9]。阿拉伯版DHI 的Cronbach′s α系數為0.95，重測信度系數為0.9[8]。各個國家信度系數略有差異可能是由于不同地區選取的樣本人群不同。

3.2 中文版DHI 的效度 效度是指有效性，指測量工具能夠準確測出所需測量的事物的程度。效度是指所測量到的結果反映所想要考察內容的程度，測量結果與要考察的內容越吻合，則效度越高。效度是科學的測量工具所必須具備的最重要的條件[12-13]。本研究結果顯示,問卷的25 個條目具有較好的區分度，可區分出不同腦卒中病人吞咽障礙的反應程度；每個條目得分與問卷總分相關系數均大于0.50，3 個維度與問卷總分的相關系數均大于0.70，說明此問卷25 個條目相關性較強。本研究經探索性因子分析提取3 個公因子，累積方差貢獻率＞60%,這與原作者的構思基本一致。驗證性因子分析結果顯示，各項擬合指數均達統計學標準。本研究結果顯示，中文版DHI 總分與SWAL-QOL 總分呈正相關，說明中文版DHI 具有較好的效標關聯效度。

3.3 中文版DHI 的應用前景 近年來，評估腦卒中病人吞咽障礙得到廣泛的關注。通過初步評估，醫生可對腦卒中病人的健康狀況有一個大致的了解，有助于制定治療方案。DHI 可幫助腦卒中伴吞咽障礙病人更好地向醫護人員表達自己對于吞咽障礙的主觀感受，有利于進一步治療[14]。DHI 是評估腦卒中病人因吞咽困難對身體、功能和情緒方面影響的工具，在不同國家腦卒中病人中使用均有良好的效度和信度[15-17]。本研究結果表明，DHI 作為一個簡單易行的工具，可用于評估腦卒中病人的吞咽程度對生活質量的影響。腦卒中伴吞咽困難不僅影響腦卒中病人身體和功能，也影響情感方面，比如不想與其他人一起進餐，害怕在吃飯時被食物嗆到，因吞咽困難而降低生活質量。

4 小結

中文版DHI 的信度和效度均達統計學標準，可用于我國腦卒中病人吞咽障礙的評估。但本研究樣本均是神經內科腦卒中住院病人，門診和社區病人未包括在內，未來可以進一步探討中文版DHI 在不同地區、不同特征腦卒中病人中的適用性。