心理護理質量評價指標體系的構建

張雯雯，冷 敏，魏麗麗，魏玉玲，楊 華，張曉英

1.青島大學護理學院，山東266021；2.青島大學附屬醫院；3.濰坊市榮復軍人醫院

隨著社會經濟的高速發展，人們所面臨的心理壓力日益增加，精神、心理問題更加普遍。研究發現，我國成年人患有精神心理問題的人口比例達17.5%[1]，綜合醫院住院病人中30%～60%病人伴隨焦慮、抑郁等精神心理障礙[2]，但83%的病人以軀體癥狀就診[3]。識別率低，漏診、誤診率高使人們對心理服務的需求逐漸增加，病人渴望得到心理上的關懷與幫助[4-5]。心理護理指在護理實踐中，護士以心理學知識和理論為指導，以良好的人際關系為基礎，按一定的程序，運用各種心理學方法和技術消除或緩解病人不良心理狀態和行為[6]，從而改善病人情緒和生活質量。研究發現，我國心理護理處于發展與完善階段，其工作體系與心理護理模式不斷創新，但未形成規范，缺乏系統、操作性強的心理護理評價工具，不能準確評價護理人員實施心理護理措施后的質量效果[7]。因此，本研究以“結構-過程-結果”模型[8]為理論依據，采用德爾菲法和層次分析法構建心理護理質量評價指標體系，旨在系統、客觀地評價心理護理工作成效，及時發現心理護理過程中存在的問題與不足，并指導其進一步開展針對性和個性化的心理護理干預措施。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 課題小組成員共8 名，其中碩士生導師1 名，從事護理管理和心理護理；護理部主任1名，從事衛生管理和護理管理；門診心理咨詢專家3名，從事精神/心理衛生，具有豐富的心理咨詢經驗；心理護士1 名，接受過心理培訓并取得國家二級心理咨詢師證書；碩士研究生2 名。課題組成員負責查閱文獻，制定心理護理質量評價指標體系初稿,招募專家并發放相關資料，分析專家意見并做出相應修正。

1.2 Delphi 法

1.2.1 選擇函詢專家 專家納入標準：①具有心理方面相關工作經驗的精神/心理衛生、護理管理、臨床護理、護理教育專家；②對護理心理學知識熟練掌握，并參與過護理心理學研究；③工作5 年以上；④本科及以上學歷，中級及以上職稱；⑤自愿參與本研究并有較充分時間完成專家函詢。最終納入函詢專家36 名，實際33 名專家完成2 輪函詢，分別來自上海市、山東省、河南省、江蘇省、湖北省、湖南省、廣東省等多個地區。33名專家中，男3 人，女30 人；年齡36～59 歲，平均46.91歲；學歷：本科16 名，碩士12 名，博士5 名；專業領域：精神/心理衛生19 名，護理管理7 名，護理教學2 名，臨床護理5 名；25 名專家接受過心理相關內容培訓；職稱：中級12 名，副高級9 名，正高級12 名；工作年限8～40 年，平均25.15 年。

1.2.2 初步擬定指標草案并編制函詢問卷 基于“結構-過程-結果”模型，前期查閱國內外心理護理有關文獻及我國開展心理服務相關政策、文件，擬定出心理護理質量評價指標草案，并邀請5 名專家進行預函詢，采用專家會議法征求專家建議和意見，專家納入標準同函詢專家。根據專家意見修改指標草案，形成第1 輪專家函詢問卷,包括致專家信、指標主體、專家基本情況調查表。

1.2.3 專家函詢 研究者以紙質版和電子郵件相結合的方式發放問卷，請專家盡量于1 周內回復。第1 輪函詢問卷包括3 個一級指標、16 個二級指標、71 個三級指標，請專家采用Likert 5 級評分法對各指標重要程度進行評分，并設有專家意見修改欄，以方便專家提出修改意見或建議。第1 輪問卷回收后，由研究小組成員對數據進行整理、分析，結合專家意見及指標篩選標準，進行討論分析并匯總，將專家意見及修改結果反饋給專家，并進行第2 輪專家函詢。指標納入標準為同時滿足重要性賦值均數＞3.5 分、變異系數＜0.25、滿分比＞20%[9]。本研究共進行了2 輪專家函詢，專家意見趨于一致停止函詢。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016 軟件和SPSS 22.0軟件進行數據錄入及統計分析。采用均數、標準差、變異系數、頻數、構成比進行統計描述；專家的積極性采用問卷回收率表示，權威程度采用權威系數描述，以專家權威程度≥0.7 為可接受范圍[10],協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示。采用Yaahp 12.3 軟件進行權重計算及一致性檢驗。

2 結果

2.1 專家的積極系數 第1 輪專家函詢共發放問卷37 份，回收有效問卷36 份，有效回收率為97.30%，有12 名（33.33%）專家提出修改意見。第2 輪共發放問卷36 份，回收有效問卷33 份，有效回收率為91.67%，有4 名（12.12%）專家提出修改意見，說明專家參與的積極性較高。

2.2 專家的權威系數 專家的權威系數(Cr)由判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)確定，Cr=(Ca+Cs)/2。判斷依據均值為0.893，熟悉程度均值為0.757，權威系數為0.825，權威系數＞0.70，表明專家權威性較高，函詢結果具有可信性。

2.3 專家意見的協調程度 第1 輪專家咨詢協調系數為0.148，第2 輪為0.180，專家函詢協調系數稍低，可能與指標條目較多等有關，但經顯著性檢驗均有統計學意義（P＜0.01），說明專家的協調程度較高，指標函詢結果可取。

2.4 專家函詢結果 根據指標篩選標準，第1 輪專家函詢后刪除二級指標“環境”“醫療資源”；將“隨訪管理”與“心理服務監測和研究”歸納為“心理服務的研究與隨訪”，將“滿意度”修改為“醫患滿意度”，并在二級指標修訂的基礎上結合專家意見，修訂相應的三級指標，共調整三級指標27 個，其中刪除13 個，修改8 個，合并5 個，增加1 個。第2 輪專家函詢后，一級指標、二級指標未修改，調整三級指標7 個，其中刪除3 個，合并4 個。最終確定的心理護理質量評價指標體系包括一級指標3 項、二級指標13 項、三級指標47 項。采用層次分析法確定各級指標權重，其所有層級一致性系數（CR）均＜0.1，一致性較好。指標的重要性賦值及權重見表1。

表1 心理護理質量評價指標體系專家函詢結果

3 討論

3.1 心理護理質量評價指標體系具有良好的科學性和可靠性 目前，國內對心理護理服務質量評價工具有限，未形成規范化體系。本研究通過文獻分析法、Delphi 法，以“三維質量結構”模式為框架，并以心理護理程序為依據構建評價指標體系；另外，Delphi 法與層次分析法結合，將專家主觀意見進行量化，保證了函詢結果的科學性和可靠性。本研究函詢多個領域專家，不僅包括精神/心理衛生方面，還有臨床護理、護理管理、護理教育等方面，旨在從多方面、多角度豐富指標體系。其中75.76%的專家接受過心理相關知識技能培訓，函詢結果較可靠。2 輪函詢問卷的有效回收率均在90%以上，表明專家參與積極性較高，且均提出建設性意見。第2 輪專家權威系數為0.825，權威性較高。專家的協調系數經顯著性檢驗有統計學意義（P＜0.01）,且第2 輪的協調系數高于第1 輪，說明專家意見趨于一致，函詢結果可信。

3.2 構建心理護理質量評價指標體系的必要性 心理因素在疾病的進展過程中均產生一定影響[11]。研究顯示,綜合醫院超過50%的就診病人合并焦慮、抑郁等負性情緒狀態，涉及消化、神經、心血管、呼吸、泌尿生殖、內分泌、運動等多個系統，是軀體疾病發生或進展的危險因素[12]。加強心理護理、健全心理護理評價指標體系是改善病人心理健康水平、降低危險因素、促進疾病康復的關鍵措施。構建的心理護理質量評價指標體系彌補了傳統心理護理評價的不足。目前，臨床常用抑郁和焦慮自評量表評定病人心理問題改善狀況。研究發現，心理護理的實施對象是各專科病人，焦慮和抑郁量表只對病人心理問題改善情況進行評價，不能準確評價護理人員實施心理護理措施的質量效果[13]。因此，有必要在心理護理程序的基礎上制定全面、可測量的心理護理質量評價指標體系評價心理護理的實施效果。

3.3 心理護理質量評價指標體系的內容分析 本研究確定的結構指標包括護理人員配備、護理心理學知識和技術、資源配置、心理服務能力培訓和心理相關制度與規范5 個二級指標和18 個三級指標，其中護理心理學知識和技術權重最大（0.208），與周詩雪等[14]研究結果相似，知識是基礎，護理心理學基礎知識決定著護理人員能否將心理護理靈活有效地運用到護理工作中。臨床不同病種病人心理特點不同，運用專科心理護理技術以培養護理人員真正解決病人心理問題的護理能力。二級指標中的護理人員配備和心理服務能力培訓（0.069）組合權重相同，與郭翠英等[15]研究結果一致，心理護理會受到人員是否系統化、整體性培訓以及人力資源配置的影響。目前，臨床護士的心理護理意識與知識技能水平較低，識別和解決病人心理問題缺乏信心。因此，加強護理人員專業化心理技能培訓是提高心理護理質量的重要前提條件。

本研究指標體系中的過程指標權重值最高（0.348），與王洪梅等[16-17]研究結果相似，將護理質量的監控點前移，強調重視過程控制對提高護理質量的重要性。心理護理的實施過程具有復雜性，任一環節出現問題都將影響整體心理服務質量水平。過程指標包括心理評估、心理護理干預、醫護協同管理、心理健康教育、心理服務的研究與隨訪5 個二級指標和20 個三級指標。二級指標中的心理評估（0.204）和心理護理干預（0.204）權重較高，臨床病人因病種復雜，恢復程度不一，病人承受的心理壓力較大，做好心理評估，制定個性化、多樣化的心理護理干預方案是節約醫療資源、減少住院時間和提高心理護理質量的有效手段。三級指標中的醫護協作心理方案執行率權重較高，《精神衛生法》提出，醫生要更加關注病人的心理狀態[18]，定期評估和記錄住院病人和門診病人的心理和社會因素，與護理人員有效協作，提高整體護理質量及病人的心理彈性[19-20]。心理健康檔案建立和隨訪服務信息化建設組合權重相等（0.035），建議臨床醫護人員對實施心理護理的病人，做好信息追蹤與記錄，完善護理方案，確保提供高質量的心理服務。

本研究指標體系中的結果指標包括醫患滿意度、病人知信行和病人結局3 個二級指標和9 個三級指標。從病人的角度評估所提供的心理護理是否達到預期效果，有助于反饋評價心理護理效果，促進心理服務質量的持續改進。二級指標中病人知信行權重最大（0.339），行為取決于態度，態度建立在對結果的了解上[21]，病人心理護理的依從性與疾病信息需求和態度相關。三級指標中，病人對心理服務滿意度權重較高，說明關注病人心理服務過程中的就醫感受，對提高心理服務工作質量至關重要。三級指標中還納入病人社會功能恢復程度，通過心理干預減輕病人的身心痛苦，改善病人的生活質量和社會功能。

4 小結

本研究通過文獻回顧、專家會議及德爾菲法，在“結構-過程-結果”三維質量模型的基礎上，結合心理護理程序，構建出包含人員構成、組織機構、心理評估與干預及效果評價等內容全面的心理護理質量評價指標體系，為臨床綜合評價心理護理效果，開展針對性的心理護理提供指導。本研究的部分指標經預試驗，已檢驗其臨床效果，下一步將開展指標體系的實證研究，不斷完善指標內容，使評價指標具有較好的臨床應用價值。