心臟康復專科護士培訓現狀及研究進展

劉 碩，王玉玲

1.中國人民解放軍醫學院，北京100853；2.中國人民解放軍總醫院

隨著我國社會經濟的發展，飲食不規律、熬夜等不健康生活方式日趨增多，心血管疾病已成為影響居民身體健康的重要因素[1]。20 世紀40 年代，Levine 和Locon等首先提出急性心肌梗死后長期臥床是不明智的，隨后心臟康復的相關研究得到重視，心臟康復概念被首次提出[2]。研究證實，整合了二級預防的現代心臟康復措施可以降低心臟病的復發率和死亡率[3-4]。現代心臟康復由多學科共同開展，具有很強的綜合性。在美國和英國，心臟康復護理采用“康復小組”的模式進行。美國的康復小組成員包括心臟專科醫生、心臟康復護士、運動治療師、營養師以及社會康復專家等，其中康復護士的主要職責是對整個團隊的人員進行協調，從而使團隊資源得到充分利用[5]。而在英國，《2017 英國SIGN 心臟康復指南》指出，心臟康復應充分發揮家庭及護理人員的作用，可考慮構建專業康復小組，制定適合本國國情的康復策略[6]。在康復過程中，護士擁有一部分處方權和實踐決定的權利，指導病人建立科學合理的生活方式。日本的心臟康復模式直接借鑒美國的三期心臟康復模式，護士在康復護理中通過正確理解和執行心臟康復醫師開具的運動處方，并負責協調康復小組的不同成員、接待病人、進行心電圖檢測、健康教育、隨訪和急救等工作[7-8]。在整個康復小組中護士工作最多，任務最重。而少部分國家，例如荷蘭，心臟康復護士可獨立依據指南為病人制定個體化的康復目標并進行周期性隨訪。20 世紀80 年代，心臟康復引入我國，心臟康復中心如今已有500 多家。但是與之密切相關的心臟康復護理的發展尚處于起步階段，心臟康復專科護士的培養尚未開展。對從事心臟康復工作的護士缺乏專業系統的培訓和教育，無統一培訓標準。因此，建立心臟康復專科護士培訓模式成了目前亟須解決的問題[9]。

1 相關概念

1.1 心臟康復 1964 年，世界衛生組織（WHO）最早對心臟康復提出了明確定義：心臟康復是使心血管病病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合,從而使病人通過自己的努力能在社會上重新恢復盡可能正常的位置,并能自主生活[10]。隨后美國公共健康服務中心、加拿大心臟康復協會相繼定義，使心臟康復的內涵和外延得到完善。1995 年美國公共健康服務中心定義心臟康復是綜合的長期計劃，包括醫療評價、運動處方、糾正心臟危險因素、教育、咨詢及行為干預，這些計劃是用來限制心血管疾病對生理和心理的影響，減少猝死和再次心肌梗死危險，控制心臟病癥狀，穩定或逆轉動脈粥樣硬化進程，提高病人的心理、社會和職業適應能力[11]。

1.2 心臟康復護理 是指在病人進行康復治療過程中，具備心臟康復專科知識的護理人員在確保其相應護理工作能夠滿足康復目標的前提下，配合康復醫師以及相關康復團隊開展完整的護理工作[12]。

1.3 心臟康復專科護士 專科護士是指培養在某個醫療領域里具有高水平、專業化素質、臨床實踐能力的人才，使臨床護理及健康服務更具有專業性[13-14]。1995 年，美國護士資格認證中心(American Nurses Credentialing Center)推出了心臟康復護理認證[15]，提出了“心臟康復專科護士”這一概念，是指具備一定的心內科臨床工作經驗，在心臟康復領域經過系統化的理論和實踐培訓，具備相應的心臟康復專科護理能力，能熟練運用專科護理知識和技術為心血管病病人提供專業化服務，并取得相應的認證資格證書的注冊護士[16-18]。

2 國內外心臟康復護士培訓現狀

2.1 培訓內容 美國護士協會（ANA）認為心臟康復護理不是一個初級的護理職位，并將心臟康復護理專家視為高級實踐角色。所有準備或已經開始在心臟康復領域工作的護士，除了需要具備心臟病專科護理工作經驗之外，還需要參加進一步的專業培訓[19]。研究發現，大多數國家（美國、英國、加拿大、澳大利亞、歐洲多個國家）的培訓內容包括心血管病理生理基礎知識、評估病人、制定及管理康復計劃、運動訓練（運動生理學基礎及運動處方的制定）、健康行為的改變和關系的建立、營養飲食管理及心理社會支持[20-23]。除以上共同課程以外，美國心臟病學會（ACC）于2018 年9 月更新的培訓課程還包括針對心力衰竭、心臟移植或虛弱病人的康復指導模塊，對攜帶起搏器及瓣膜術后病人運動處方制定及戒煙管理等內容；美國心血管和肺康復協會（AACVPR）還制定了體重管理、血壓血脂管理、糖尿病管理、戒煙及體育活動咨詢等課程內容[24]；英國心血管預防和康復協會（BACPR）提出的心臟康復培訓內容以體育鍛煉為主，還包括監測運動強度、運動教練培訓；歐洲心血管護理及相關專業委員會教育委員會于2015 年制定了一套核心課程[25-26]，涵蓋了8個主題，其特有的課程包括為人群優化心血管、評估心臟康復護理質量、教育和溝通，不同國家可在8 個課程主題基礎上進行調整來制定適合本國的培訓課程；加拿大新布倫瑞克（CRNB）心臟康復中心的培訓還提供與心血管疾病有關的合并癥及慢性病管理、心臟康復慢性疾病護理病例管理及溝通策略等培訓內容[22,27]。

國內的心臟康復起步較晚，針對從事心臟康復的人員培訓近幾年開始得到重視[28]。湘雅醫學院從2010年開始開設心臟康復及預防培訓班，中國康復醫學會近幾年舉辦心臟康復資格認證培訓班，中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復專業委員會和中國康復醫學會心肺預防與康復專業委員會聯合舉辦心肺預防與康復精英培訓班。其所涵蓋的培訓課程內容包括心臟康復總論、心血管運動生理、心臟康復評估技術、心肺功能運動測試的理論與實踐、五大處方（心理處方、營養處方、運動處方、藥物處方、戒煙處方）、運動損傷的預防、體外反搏理論及操作、心血管事件分析與預防、常見慢性疾病的康復、心臟康復中心建設和質量控制等[29]。

2.2 培訓方式 大多數國家是以在線網絡課程的方式進行培訓。ACC[30]、CRNB 和澳大利亞心臟健康中心均提供一系列的網絡課程學習模塊，每個學習模塊持續時間依據各個國家國情有所區別，包括理論知識和實踐應用，學習完成后可申領繼續教育學分，并進行考核，考核通過后可申請資格認證。2000 年，英國心臟康復協會由衛生部資助開發心臟康復培訓學習資源，推出可供單個學生使用或者作為學術機構內模塊化課程的一部分。如今，BACPR 發展的在線課程包括學員訪問相應互動模塊、學習理論知識、完成互動任務、對學習的講座進行截圖等內容。網站通過對學員學習前后的評估進行測試，完成后BACPR 發放認證證書。每門學習課程1～2 d，還包括對運動教練的培訓，其課程時長為5 d[31]。除了在線網絡課程的培訓方式外，美國梅奧診斷[32]從2010 開始設立預防心臟病學獎學金，為獲得此項獎學金的學員提供心血管基礎理論知識的全面教學和自我指導學習機會；并且進行臨床培訓，包括輪轉心血管健康診所、對病人進行診治以及隨訪、參與各種脂質代謝紊亂病人診斷和管理、運動和康復訓練計劃的設計以及風險因素的修改等；英國都柏林的博蒙特醫院自1992 年以來，開辦了為期6 個月的心臟康復項目協調員全日制培訓課程，包括理論知識和實踐技能的培訓，參與者通過課程作業、考試、口頭測驗和觀察進行評估考核。澳大利亞心臟康復中心還提供有面對面授課及現場培訓的培訓方式[14,33]。

我國目前針對專科的護士培訓采取職業再教育的方式，培養模式有以醫院為基礎的培養模式、以學校為基礎的培養模式、醫院和學校聯合培養模式、多家醫院聯合培養模式及與國外醫療機構聯合培養模式[34-35]。國內專科護士培訓更傾向于系統教學，通常采用理論教學與臨床實踐相結合的院內培訓模式。軍隊專科護士培訓要求對護士進行理論授課1 個月、臨床實踐2 個月的脫產培訓后進行考核，并對培訓課程體系和臨床帶教方式方法進行改進和規范，通過此培訓使教學質量和護士綜合能力得到一定提高[36-37]。2018 年11 月，湘雅醫學院舉辦第九屆全國心臟康復及預防進展學習班，將課程內容分為基礎和強化兩大部分；基礎班為5 d 基礎培訓課程，強化班除此之外，增加5 d 的湘雅心臟康復實習課程；課程以小組形式進行，通過讓學員親自接觸病人，加深對所學理論和技術的理解和掌握，加快其獨立開展心臟康復工作；實習課程共12 個單元，每個單元10 h。我國康復醫學會舉辦的心臟康復資格認證培訓班及心肺康復預防精英培訓班，授課時長2～4 d，主要形式為理論授課、實踐操作及考核。目前，我國重癥監護、手術室、急診、器官移植、腫瘤等各相關專科護士培訓教育工作已經日漸成熟，但心臟康復護士培訓仍處于初期探索階段。隨著心臟康復被逐漸認識和接受，國內心臟康復培訓逐漸增多，但培訓針對性不強，培訓內容不夠系統，培訓效果并未得到驗證，急需構建心臟康復專科護士培訓方案[38]。

2.3 資格認定 美國護士資格認證中心心血管護理委員會認證的注冊護士資格考試(RN-BC)是心臟康復護士初級臨床知識和技能的可靠證明[6]。2017 年，美國心血管肺康復協會專門為心臟康復專業人員開展了一項認證考試，即心臟康復專家認證（The Certified Cardiac Rehabilitation Professional，CCRP）[23]，通 過 考試的考生將獲得心臟康復專業認證，該證書已被美國護士資格認證中心列入認證名單。在澳大利亞，建議心臟康復專業人員在護理領域獲得必要的、公認的護理學位、學歷或證書，但是澳大利亞對于心臟康復專業人員沒有特定的認證和認證制度[21]。

目前，我國醫院及權威機構相繼組織心臟康復培訓班，中華護理學會舉辦了康復護理培訓班，其中包含了心肺功能障礙疾病的康復護理內容，課程結束后頒發《康復護理培訓證書》，但是對于心臟康復護理缺乏針對性，學習內容不能滿足心臟康復護士培訓需求。中國康復醫學會在全國舉辦中國心臟康復指南巡講及資質認證培訓課程，培訓后可獲得全國心臟康復資格結業證書，該資質認證培訓課程缺乏護理內容，后期制定相關培訓方案可借鑒該課程內容，但需完善和補充相關護理內容[39]。

3 小結

《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》[40]明確指出，建立“以需求為導向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓制度，選擇部分臨床急需、相對成熟的專科護理領域，逐步發展專科護士隊伍。目前，我國已經開展了重癥監護、手術室、急診、器官移植、腫瘤等各專科護士培訓教育工作，并在全國得到了推廣。2018 年發布的《中國心血管病報告》[1]指出：中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病死亡居城鄉居民總死亡原因的首位。心臟康復對心血管病的重要性已受到國內外專家學者普遍重視。對心臟康復專科護士的需求日漸增多，但是對心臟康復專科護士的培訓卻缺少相應的規范和標準，與日漸增長的心臟康復需求嚴重失衡[41]。我國心臟康復護士培訓存在的問題主要集中在缺乏系統全面的培養方案、缺少專業化培訓基地、缺乏準入資格認定的統一標準等方面[42]。因此，應結合我國護士培養具體情況，充分調研心臟康復實踐專家的意見與建議，建立適合我國的心臟康復專科護士培養方案[43]。