護理中斷事件理論與干預研究進展

張 娟，肖 力，蘭 飛，溫賢秀*

1.成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川610072；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院

中斷事件首次由美國著名社會學家Zimmerman和West 于1975 年在社會學領域提出[1]。社會學家Jett 等[2]將中斷事件分為侵擾型(intrusion,I)、分心型(distraction, Dt)、矛 盾 型(discrepancy, Dc)、毀 損 型(break,B)4 個類型。Beckman[3]自1984 年將中斷概念運用于醫(yī)療領域。國內(nèi)學者將護理中斷事件(nursing interruption,NI)定義為在規(guī)定的時間角色和環(huán)境中,護理人員在提供合乎倫理規(guī)范的護理服務過程中,所遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當前事務、分散接收者注意力的外來行為[1]。本研究通過對護理中斷事件的現(xiàn)有理論研究及干預管理方案進行綜述,旨在為進一步深入研究提供思路,也為臨床中管理護理中斷事件、防止護理不良事件的發(fā)生提供參考與借鑒。

1 護理中斷事件的理論研究進展

自20 世紀20 年代初以來,心理學研究人員就以有限的注意力能力模型來研究注意力和干擾[4],之后對于干擾和中斷的理論研究有以下理論或模型。

1.1 前瞻記憶理論 前瞻記憶是指對在未來恰當?shù)那榫盎驎r間,在沒有直接的外部提示的情況下,從事先前計劃好的目標活動的記憶[5]。前瞻記憶故障可能在許多工作場所產(chǎn)生負面影響,如空中交通管制或重癥監(jiān)護室,因為在這樣的自然環(huán)境中,預期的動作通常相當復雜[6]。根據(jù)McDaniel 等[7]前瞻記憶理論,由于被突然出現(xiàn)的事情打斷,護士很容易忘記或很難恢復到從事和(或)即將從事的護理工作；即使能恢復,也會從已做過的某一步驟重新開始或跳過某一步驟,影響到正在從事或?qū)⒁獜氖碌淖o理工作。為了恢復到之前的狀態(tài),護士需要非常努力重建中斷前的記憶,但可能會大大增加錯誤、重復和省略的概率。所以,護理中斷事件能影響護士的當前記憶,破壞工作流程的連續(xù)性,甚至會導致給藥錯誤。

1.2 中斷管理階段模型(interruption management stage model,IMSM) Latorella[8]基于理論和實驗的支持提出IMSM,對人在復雜系統(tǒng)中的中斷認知過程建立了模型,是第一個完全基于人們?nèi)绾翁幚碇袛唷⒐芾碇袛喽⒌哪Ｐ?描述了中斷管理的4 個階段,分別對應了4 種不同的影響和5 種中斷管理的行為。

1.3 中斷管理決策框架 許多中斷相關的研究工作都是探索減輕中斷的負面影響,如通過使用傳感器和代理技術(shù)[9-10]來檢測和管理他們的中斷,減少不必要的干擾,但這低估了中斷的來源和內(nèi)容對中斷管理決策的影響。Grandi 等[4]提出的中斷管理決策框架,將情景分為認知背景、社會背景和關系背景。個體能意識到自己的認知和社會背景,但他們對關系背景的認識在某種程度上是未知的。因此,他們通常會嘗試減少關系背景的不確定性來預測中斷值,對中斷做出最佳反應。該理論框架指導了對護士對中斷的反應以及情景因素和/或相關領域的調(diào)查。

1.4 中斷管理模型(IM) 中斷管理模型認為實現(xiàn)中斷有效管理的一個有希望的方法是引入多模式接口,在感官通道上分布信息,以確保可靠、及時的檢測、準確的解釋以及對中斷任務和信號的適當處理[11]。

1.5 中斷的特征、結(jié)果和干預模型(COI 模型) COI模型[12]是由中國學者在三維護理質(zhì)量測量模型等關于護士活動中斷和病人安全的研究結(jié)果上建立的一個新的中斷理論框架。根據(jù)COI 模型,中斷的特征包括中斷頻率、中斷類型或中斷來源；結(jié)果定義為中斷對病人安全的后果；干預定義為預防或減少中斷的策略,以提高病人安全。在一項描述性研究中,作者主要對COI模型的前兩個組成部分進行研究,并測量兒科病房中斷事件的特點和結(jié)果,未對干預部分進行開發(fā)和評估。

1.6 其他理論 護理中斷事件及不良事件的分析模型還有瑞士奶酪模型和功能共振事故模型。前者被Alvarez 等[13]運用時發(fā)現(xiàn)護理中斷事件是多數(shù)護理不良事件的誘發(fā)因素,并運用魚骨圖系統(tǒng)查找了問題的根本原因,消除了原因產(chǎn)生的不利因素；后者能解釋護理中斷事件導致正向和負向雙重影響的原因及分析其根本原因,產(chǎn)生積極因素,能更好地分析護理中斷事件與護理不良事件的關系[14]。

2 護理中斷事件的管理及干預

2.1 減少外界中斷來源 減少外界中斷來源的措施包括從環(huán)境上和管理上進行改善,如環(huán)境上可設置黃色地板區(qū)域為“無中斷區(qū)域”或安全區(qū),或在給藥區(qū)域張貼通告或“Do not interrupt”或“STOP”警語,或通過護士給藥時佩戴醒目的“請勿打擾”的腰帶、背心、肩章[15-17]等措施來提醒潛在的外界中斷來源（如病人、家屬及其他醫(yī)務人員）護士正在操作，不能打擾,以免護理差錯事故的發(fā)生。改善措施使給藥護士可以不受打擾,降低給藥安全事故發(fā)生可能性，如指派額外的護士來管理多任務[18],或使用助理護士或護理員[16]來篩選過濾必須傳達給護士的任務,或佩戴“答疑天使”標牌來解答病人及家屬相關問題[19]。但這需要增加額外的人力成本。

2.2 保護“易感人群” 保護“易感人群”是指通過策略使正在給藥的護士不被中斷事件影響以減少不良事件的發(fā)生。Henneman 等[20]提出的Stay S.A.F.E.中斷管理策略是基于目標記憶模型，在高風險、易出錯的環(huán)境中通過基于注意力的護士培訓成功管理干擾的措施。“Stay”指保持身體在你目前的位置,繼續(xù)從事手頭的任務；“S.A.F.E.”分別代表大聲且具體地說出你正在做的事情；讓打斷你的人知道你已經(jīng)知道他或她的存在(口頭或手勢)而不把目光從當前任務上移開；繼續(xù)專注于你現(xiàn)在正在進行的任務1～2 s（如核對病人姓名、藥物等）,然后在你可以暫停的時候（如完成口服藥發(fā)放）,找一個休息的時間；估計時間,直到你能處理好被打斷的人。持續(xù)性S.A.F.E.中斷管理策略為正在被干擾的護士提供了一個有效應對措施,避免了被動接受中斷事件的無力,能夠縮短參與者偏離主要任務的時間。Ratwani 等[21]也提出了“認知策略”管理中斷事件，包括停止當前任務并開始中斷事件、在參與中斷事件時繼續(xù)當前任務、拒絕或延遲中斷事件,急診醫(yī)生在執(zhí)行高風險的主要任務時使用這些策略可以減少某些中斷的干擾。

2.3 形成預警氛圍 在護士工作環(huán)境中形成預警氛圍可減少同事及自身來源的護理中斷事件。王玲玲等[22]制定紅色及黃色標準化預警項目，通過多渠道宣講,使醫(yī)務人員、病人及家屬形成預警思維,從而防范和減少護理中斷事件。Zakria 等[23]開展的3 個月“安全教育項目”及制定的“安全教育手冊”能提高護理人員安全給藥相關意識、知識和技能。另外,通過要求護理人員上班時間不帶手機、不接待朋友、不談論與工作無關的話題[24]可減少護理人員自身來源的護理中斷事件。通過培訓可使醫(yī)務人員、病人及家屬知曉不打擾正在給藥或進行要緊操作的護士的危害及重要性,并自覺遵守約定,從而在整個科室乃至整個醫(yī)院逐漸熏陶,形成一種良好的預警氛圍。但臨床工作中要求護理人員上班時間不帶手機可能執(zhí)行起來會很困難,需要進一步研究來管理由于護理人員自身手機鈴聲帶來的中斷。

2.4 其他措施 謝建飛等[25]以“知-信-行”模式和PDCA循環(huán)等落實質(zhì)量控制,創(chuàng)新并實踐護理中斷事件干預方案,可有效改善護理工作質(zhì)量與結(jié)局,有利于提高護士工作效率與自我效能感。李嚴峰等[26-27]運用根本原因分析法分析病房護理中斷事件的原因并采用干預性管理減少了護理不良事件的發(fā)生。這些研究運用了科學的護理管理手段或工具,能在有效管理護理中斷事件、確保病人安全方面發(fā)揮作用。

3 小結(jié)

護理中斷事件會對病人安全及資源造成影響,還會對護理人員帶來焦慮、壓力或增加工作量[28-29]。美國衛(wèi)生保健質(zhì)量管理局在2003 年報告中指出,減少中斷事件可減少醫(yī)療不良事件[30]。但Raban 等[31]在2012年的一篇系統(tǒng)評價中納入了10 項研究結(jié)果表明有微弱的證據(jù)表明干預措施的有效性可以顯著降低中斷率,并且非常有限的證據(jù)證明其可有效減少藥物管理錯誤。而2015 年有學者納入19 篇文章進行綜述表明需要進一步探索護士在服藥期間如何管理干擾[32]。可見,對于護理中斷事件干預方案與護理不良事件之間的相關性研究結(jié)果不盡一致，還需進一步探索。

綜上所述,國內(nèi)外對于護理干預事件的理論研究進展緩慢,深入研究開展不夠,未能全面闡述其機制，相關的臨床干預措施也還在逐步探索中,循證研究較為缺乏。為進一步闡明中斷事件與安全風險的相關性,需要設計更為嚴謹?shù)脑囼炐匝芯炕蚋哔|(zhì)量的系統(tǒng)評價來證實,還需深入挖掘其理論基礎及作用機制,從而制定科學嚴謹?shù)母深A方案,運用服務于臨床,減少護理不良事件的發(fā)生,保障病人安全。