從易水學派調補脾胃學術思想探析咳喘辨治經驗※

蔡青城 毛玉璇 常 甜 王艷君

(河北中醫學院附屬醫院針灸科，河北 石家莊 050011)

易水學派是活躍于金元時期的中醫學術流派，代表人物有張元素、李東垣、王好古、羅天益等，其學術思想在眾多流派中獨樹一幟，為后世醫家所推崇。張元素，字潔古，金時易州人，集《內經》《中藏經》等醫籍之說，對臟腑元氣論多有發揮，強調人體一身元氣在治療臟腑疾病中的重要作用，重視臟腑氣機升降，其學術思想為易水學派之肇始[1]。李東垣，字明之，金元時期河北真定人，在繼承其師張元素臟腑論治注重元氣的學術特點基礎上，結合當時特殊的社會環境，認為脾胃內傷是導致其他臟腑疾病發生、發展及變化的關鍵因素，因此提出“脾胃內傷，百病由生”的學術觀點，形成了以補土為核心的臟腑論治學術思想，對后世影響較深。王好古，字進之，先后從學于張元素及李東垣，盡得張、李二家之傳，進一步發展其師張元素臟腑元氣論之說，并針對李東垣提出的飲食不節、勞役過度等損傷脾胃引起的內傷發熱，從冷物內傷以及外感寒濕損傷脾胃形成陰證進行詳述，創立陰證學說，其寒濕內伏以致肺傷的學術思想對后世醫家治療傳染性肺病多有啟發。羅天益，字謙甫，為李東垣親炙弟子，受易水學派思想影響，對李東垣脾胃學說研究較深，在其著作《衛生寶鑒》中對飲食及勞倦內傷脾胃進行剖析，并結合醫案強調濫用寒涼損傷脾胃的危害，豐富和發展了脾胃學說，重視從脾胃論治肺病。本研究通過對易水學派調補脾胃辨治咳喘病因病機、治則治法及臨床驗案進行梳理與分析，試圖厘清易水學派調補脾胃辨治咳喘的規律，為臨床從調補脾胃辨治咳喘提供更多思路及參考依據。

1 易水學派對咳喘病因病機的認識

1.1 元氣為本，尤重后天 易水學派在治療臟腑疾病過程中，重視臟腑元氣的重要性，如張元素對三焦命門及脾胃先后天之元氣進行了重點闡釋，認為“三焦為相火之用……總領五臟六腑、營衛經絡、內外上下左右之氣”[2]，并在《醫學啟源·用藥升降浮沉補瀉法》中提出“安谷則昌，絕谷則亡，水去則榮散，谷消則衛亡”[3]，認為脾胃元氣為一身之本，是元氣來源之所，通過對水谷的腐熟、運化，形成水谷精微并充養一身臟腑元氣。同時張元素將后天之本與肺病相聯系，認為“脾虛……則氣滿脹喘喘而不定也”(《醫學啟源·五臟六腑除心包絡十一經脈證法》),其重視人體臟腑元氣的學術觀點使后世醫家從中得到啟發。李東垣結合張元素元氣理論及臨床經驗認為，“火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”[4]。脾胃虛弱易生大熱，火邪亢甚失制則為陰火，從而損耗元氣，導致疾病發生。李東垣還強調脾胃元氣損傷是導致咳喘發生的重要原因，如其在《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中指出：“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足，遇夏天氣熱盛，損傷元氣，怠惰嗜臥……胸中閉塞，時顯嘔噦，或有痰嗽，口沃白沫，舌強。”王好古發揮李東垣陰火損傷元氣理論，在《陰證略例·論陰證咳逆》中提出“夫逆病咳逆，火炎上使陰氣不內也”[5]，認為陰火易損傷人體元氣，日久“陰氣先絕，陽氣后亦將竭，火獨炎上，逆出陰氣而為咳逆也”，對陰證咳逆的發病過程進行了補充。羅天益認為脾胃“土病則胃虛,胃虛則營氣不能滋榮百脈,元氣不循天度”[6]，指出脾胃可充養元氣，元氣損傷易致諸病叢生。

1.2 脾胃損傷，肺失宣降 李東垣《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》記載“受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬無一二……大抵人在圍城中，飲食不節，及勞役所傷”[7]。李東垣在張元素元氣論的基礎上認為，飲食勞倦、情志不遂等因素所引起的脾胃損傷是導致咳喘發生的關鍵因素。其認為脾胃中焦作為人體氣機的樞紐，可調節一身氣機升降，使其他四臟氣機沖和條達，若脾胃損傷以致氣機升降失調，則易影響肺臟宣發肅降功能的正常發揮，最終導致咳喘的發生，如李東垣言“……脾胃大虛，元氣不足，口鼻中氣皆短促而上喘”(《內外傷辨惑論·辨證與中熱頗相似》)。王好古申李東垣脾胃內傷之說，對內傷冷物而成陰證咳喘進行詳述，提出“陰證咳逆，從嘔噦而生，胃寒嘔噦不已，咳逆繼之，其聲怏悵連續不已，聲末而作咳逆，古人云煩冤是也”(《陰證略例·論陰證咳逆》)，認為陰證咳逆與脾胃虛寒關系密切，完善了李東垣脾胃內傷發熱致病的不足，同時他針對風寒疫病的感邪特點，提出外感寒濕霧露之氣可直中脾肺，如在《陰證略例·論霧露飲冷同為濁邪》言“霧露入腹，雖不飲冷，與飲冷同”，認為其多源于病者平素飲食冷物或空腹不食損傷脾胃，以致內傷伏陰，內外相感，肺失宣降而發咳喘。羅天益得李東垣真傳，并結合自身經驗對脾胃內傷的學術思想進行了詳述和發揮，將脾胃內傷中的飲食及勞倦所傷進行細分，同時指出“大抵素秋之氣，宜清而肅，若反動之，則氣必上沖而為咳嗽，甚則動脾濕而為痰也，是知脾無留濕，雖傷肺氣而不為痰也”(《衛生寶鑒·咳嗽門》)，提出咳而有痰的咳逆之癥多是脾胃內傷而濕氣留滯所致。

在易水學派辨治咳喘疾病中，張元素重視先后天元氣；李東垣在肯定元氣重要性的同時尤重脾胃；而王好古發揮張、李二人學說，詳述冷物內傷脾胃而成陰證，補充了脾胃學說，強調溫補脾胃以治肺；羅天益則進一步完善脾胃學說，善用甘溫以肺脾同治。縱觀易水學派辨治咳喘經驗脈絡，其逐漸從臟腑元氣論中認識到脾胃后天之本的重要性，并結合時代背景認為脾胃內傷是咳喘發生的重要因素。脾胃不僅通過運化水谷精微以充養機體，還作為人體氣機樞紐，調節一身氣機，若脾胃損傷則肺失宣降，甚而聚濕生痰加重病情。因此，在臨床中易水學派注重選用甘溫、升浮之藥以補脾胃，調氣機，培土生金，對后世辨治咳喘具有一定的臨床指導意義。

2 易水學派辨治咳喘治則治法

2.1 元氣為本，培補后天 張元素承襲《內經》觀點，在咳喘論治中認為人體脾胃中氣至關重要，并在《醫學啟源·五臟六腑除心包絡十一經脈證法》中提出“胃者人之根本，胃氣壯，則五臟六腑皆壯”的觀點，認為脾胃為氣血生化之源，若脾胃受損則氣血生化乏源，人體臟腑、經絡皆無所受氣，日久隨之損傷，因此治療咳喘善于通過調養脾胃來恢復肺臟功能。如《醫學啟源·六氣方治》載桂苓白術丸以“消痰逆，止咳嗽……進飲食，調和臟腑，無問寒濕熱”，又載胡椒理中丸治“治脾胃虛寒，氣不通宣，咳嗽喘急，逆氣虛痞”等癥。李東垣治療咳喘重視脾胃健運與否，在《內外傷辨惑論·辨寒熱》中指出“若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒于心肺，以滋養上焦之皮膚腠理之元氣也”，認為后天之本強健充盛則人體榮衛得養，善調理脾胃以充養心肺，同時指出“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)，強調補中氣以治其本。王好古從內傷陰證發揮，認為平人多由于飲食冷物或空腹不食，兼以感受外邪而病，陰證咳逆多有傷中情況，“陰證咳逆，嘔從內出……故用溫胃益肺之藥主之”(《陰證略例·論陰證咳逆》)，同時又指出“久咳不已，三焦受之，其狀咳而腹滿不欲食飲……錢氏異功散”(《此事難知·素問咳論一十一證各隨臟腑湯液之圖》)，通過益氣補中、理氣健脾治療久咳。羅天益亦重視脾胃臟腑功能，在《衛生寶鑒·頭面諸病》認為“脾胃在中，主傳化精微以灌四臟，沖和而不息，其氣一傷，則四臟失所”，強調脾胃不傷則氣血調暢，肺臟得以濡養，并在醫案言：“劉氏子聞人言臘月晨飲涼水一杯，一月至春而無目疾，遂飲之。旬余，覺腹中寒痛不任，咳嗽嘔吐，全不思食……醫以除寒燥熱之劑急救之。終不能效。”(《衛生寶鑒·無病服藥辨》)記載了劉氏之子平素不能慎于攝生，常常飲冷以致傷及脾胃后腹痛不止、咳嗽嘔吐，終致不治，以此強調保養胃氣的重要性。

2.2 脾胃為樞，燮理氣機 張元素將人體氣機的升降出入與藥物的升降浮沉特性相聯系，在《醫學啟源·五臟六腑除心包絡十一經脈證法》中認為“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，養于四旁”，指出脾胃為氣機樞紐，中焦氣郁常會影響人體氣機的條達，因此多利用風藥“風升生”的特性以調暢氣機，升陽除濕，從而調節肺臟功能。李東垣在治療咳喘時注重調節脾胃氣機升降，善從中焦斡旋氣機，認為“脾病則下流乘腎……若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)。通過取類比象，采用辛甘之藥扶助脾胃陽氣，調暢中焦以治咳喘。王好古在《陰證略例·論陰證咳逆》中指出陰證咳逆多因脾胃受寒，內已伏陰，游行相火被陰寒所迫上行，致使氣機升降失衡，并認為“此火即無根之火也，故用丁香、干姜之類熱藥溫胃，其火自下，咳逆方止”。強調溫補脾胃以恢復肺臟宣降功能。羅天益認為脾胃受損使三焦之氣不能升降，如其言：“……胃氣不能腐熟，脾氣不能運化，三焦之氣不能升降，故成傷也。”(《衛生寶鑒·飲食自倍腸胃乃傷治驗》)故在治療咳喘中，多用藥物升浮之性調暢氣機，清氣升則濁氣降。同時，他還對人體氣機隨自然四季變化的浮沉進行了闡述，如“當少陽用事，萬物向榮生發之時，惟當先養脾胃之氣，助陽退陰”(《衛生寶鑒·春服宣藥辨》)，倡導醫家順應自然節氣的變化溫養脾胃，實現調暢肺臟氣機的目的。

2.3 遵從五行，培土生金 張元素臨證經驗豐富，用藥靈活，善于從五行生克論治臟腑疾病。肺為金而脾屬土，肺為脾之子，故張元素針對肺虛提出當用甘草、大棗補土以益母。李東垣亦重視以五行理論治療咳喘，在《脾胃論·脾胃勝衰論》中指出“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”“為脾胃虛則肺最受病”，認為脾虛無以資肺，使肺金生病，此時應調補中焦以益肺，提出以黃芪等甘溫之品補益脾肺之氣，使其“不令自汗而損其元氣也”，并倡導即使在肺氣旺盛的秋季，也應用人參、白術、芍藥之類補脾肺，體現了按五行生克補脾益肺的治療原則。王好古臨證善于細察臟腑虛實，重視臟腑生克關系，如其在《此事難知·前后虛實圖》中言：“假令脾肺虛，脾母能令肺子虛也，用理中湯……故曰虛則補其母，以其脾為生肺之本也，則用人參白術之類。大經曰：滋苗者必固其根，此之謂也。”[8]強調子臟虛應求其母臟，母臟得補則子臟自愈。羅天益認為咳嗽發病與脾胃關系密切，指出“若咳嗽有聲而有痰者，因傷肺氣動于脾濕也，故咳而兼嗽者也”(《衛生寶鑒·咳嗽門》)，主張咳與嗽并存時，宜用生津補氣藥，并佐辛溫之品以宣肺潤肺、醒脾胃而祛痰濕，確保脾胃運化功能恢復。有學者[9]統計羅天益治咳有43方，其中22方涉及使用人參，通過人參峻補肺脾之氣治療久咳不愈。同時羅天益精研《素問》《難經》，善用陰陽五行立方遣藥，曾以金水平喘膏止咳平喘，原方以人參蛤蚧散為基本方，以人參大補元氣而益脾肺，同時配茯苓、山藥、白術共達益氣健脾、培土生金之效，體現了其補脾胃以治肺的學術觀點。

3 易水學派調補脾胃辨治咳喘驗案

3.1 固本培元，養護胃氣 脾胃虛衰咳喘案：羅天益《衛生寶鑒·蔥熨法治驗》記載：“真定一秀士，年三十有一。肌體本弱，左脅下有積氣，不敢食冷物，得寒則痛，或嘔吐清水，眩運欲倒，目不敢開，惡人煩冗……延至甲戌初秋，因勞役及食冷物，其病大作，腹痛不止，冷汗自出，四肢厥冷，口鼻氣亦冷，面色青黃不澤，全不得臥，扶幾而坐，又兼咳嗽，咽膈不利……予與藥服之，藥不得入，見藥則吐……以慢火熨斗熨之……初熨時得暖則痛減，大暖則痛止，至夜得睡。翌日再與對證藥服之，良愈。”

按：本病案中患者稟賦羸弱，脅下素有積氣，因勞役及飲食失宜而出現眩暈、咳嗽、腹痛等癥狀，羅天益針對患者久病虛不受補的情況，用溫熨之法代替內服湯劑，于其腹上鋪熟艾半斤以重灸，其人得暖而諸癥大減后又予對癥藥物，最終使患者得以痊愈。羅天益治療此類久咳、咽膈不利之癥，并不單純見肺治肺，而是強調先培補元氣，脾胃得養而后調理肺病。

在現代臨床中，咳喘之癥常見于各類肺系疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等疾病，易水學派調補脾胃以辨治咳喘經驗對現代醫家也有一定的啟發和借鑒。如國醫大師洪廣祥認為，慢性阻塞性肺疾病是本虛標實之證，本虛即為氣陽虛弱，針對宗氣化源不足的宗氣虧虛證，可選補中益氣湯加減補脾氣以養肺氣，最終達滋養宗氣、益氣固本之效[10]。蔣開平曾治療因先后天元氣不足致咳嗽發熱的患者，通過詳細辨證，認為患者元氣虛損，故選用補中益氣湯加味以培補先后天之本，治療后患者咳止熱退，取得了較好效果[11]。

3.2 性味合參，升降相因 中氣不足咳喘案：王好古在《此事難知·許先生論關中梁寬甫證》中記錄了梁寬甫咳喘醫案，“右脅而火乘之，其病為逆如此者，例不可補瀉。蓋補金則慮金與火持，而喘咳益增，瀉火則慮火不退位而痃癖反盛，正宜補中益氣湯也……升降浮沉則順之，寒熱溫涼則反之。順其理和其氣，為治之大方也”。

按：王好古通過對梁寬甫病情的判斷，以“寬甫病候初感必深”，認為“正宜補中益氣湯也，先狀元氣少，少以治病藥和之”，同時有感于“肺病惡春夏火氣，至秋冬則退也”，認為應采用補中益氣湯調理脾胃，順人體氣機升降之性以治其本，同時應考慮自然界氣機的升降，并斟酌藥物“溫熱寒涼”以恢復脾胃元氣。王好古通過剖析本醫案，示人以咳喘治法，并根據脾胃氣機升降及藥物性味以扶元氣，為治本之法。

呂凌等[12]認為，補中益氣湯“促清濁升降之運”，同時方中升麻與柴胡相配可“輕宣升陽達木，復氣血生化之常”，通過調氣機升降以助肺臟恢復功能，治療特發性肺纖維化有效。凌江紅等[13]認為，新型冠狀病毒肺炎病機之標為陰火上乘于肺，其本在于脾胃虛弱，患者脾胃受寒濕所困，陽氣郁閉不得升發，使人體氣機升降失常，故見納差、便溏、腹脹、嘔惡、咳喘憋悶等癥，故應選用補脾胃、瀉陰火的升陽湯以調氣機，和脾胃，瀉陰火，從而標本兼治。

3.3 兼顧脾臟，肺脾同調 寒傷肺脾咳喘案：李東垣《蘭室秘藏》記載“治秋冬每夜五更嗽，連聲不絕，乃至天曉日高方緩。口苦，兩脅下痛，心下痞悶，臥而多驚，筋攣，肢節疼痛，痰唾涎沫，日晚神昏呵欠，不進飲食。麻黃(八錢)、蒼術(五錢)、黃芪(一錢五分)、草豆蔻(六分)、柴胡、羌活(各五分)、生甘草、當歸梢、防風(各四分)、炙甘草、黃芩(各三分)、五味子(九個)上咀，分作二服，每服水二盞煎至一盞，稍熱，臨臥服”[14]。

按：本病案所述咳嗽病機為外感寒濕傷及肺脾，故見咳嗽連聲不絕，晝靜夜甚，痰多質稀，方中重用麻黃以宣肺散寒止咳，以蒼術、防風、柴胡、羌活解表祛濕、理氣升陽，以黃芩、生甘草瀉肺火，五味子斂肺止咳。同時李東垣慮其“日晚神昏呵欠，不進飲食”，認為其脾胃損傷以致肺失化源，于是加入黃芪、當歸、草豆蔻、炙甘草以調中安胃，補脾胃以充肺金，體現了其善于在治療咳喘中肺脾同治。

羅文等[15]認為，肺癌屬于中醫學“肺巖”范疇，初病以癌毒為主，日久正氣虧虛，最終形成正虛為本，邪實為標，同時常累及肺脾兩臟，導致肺脾氣虛證，脾土為肺金之母，脾虛日久則肺金受累，從而引起肺臟損傷。補中益氣湯加減可促進患者元氣恢復，同時還兼顧肺脾兩臟，為臨床醫師提供了新的治療思路。吳慧等[16]認為，慢性阻塞性肺疾病遷延期的病機虛實夾雜，其病位主要在肺，涉及五臟六腑，尤其與肺脾兩臟關系密切，針對其病情應重用培土生金之法，以補中益氣湯、六君子湯等加減調理脾臟使脾土健運，則肺金自生，最終使病情向愈。

4 小結

易水學派在治療咳喘過程中重視顧護胃氣，并兼顧人體氣機、藥物性味歸經等，提出了較為完善的理、法、方、藥。在對咳喘病因病機的認識上，易水學派通過臟腑元氣論認識的不斷深入，提出脾胃損傷以致肺失宣降的學術觀點，重視脾胃元氣在論治咳喘中的重要作用；在辨治咳喘的治則治法上，易水學派強調補益后天，調節脾胃氣機，并以五行理論指導臨床治療，善用培土生金之法治療咳喘之癥；在臨床應用中，易水學派忌用寒涼藥物，注重顧護胃氣，重視藥物性味與氣機升降相合調理氣機，并采用多種綜合治療方法以肺脾同調。