李宜瑞教授論治小兒“脾常不足”與五臟相關疾病※

湯順莉 夏玲玲 劉 華 陳曉剛

(廣州中醫藥大學第一臨床醫學院2019級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

中醫學認為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，突出了脾胃功能的重要性，而“脾常不足”又是小兒的生理特性，因此脾胃在小兒五臟相關疾病的診療中尤為重要。北宋·錢乙《小兒藥證直訣》有言：“脾胃虛弱,四肢不舉,諸邪遂生。”

李宜瑞，廣州中醫藥大學第一附屬醫院主任中醫師，廣州中醫藥大學教授，碩士、博士研究生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李宜瑞教授從事中醫兒科臨床、教學及科研工作逾50年，具備系統、扎實的專業理論知識和豐富的臨床診治經驗，對小兒“脾常不足”及防治五臟相關疾病有獨特認識，現介紹如下。

1 “脾常不足”溯源

《內經》最早奠定了脾胃為五臟六腑之本的基礎，《素問·玉機真臟論》記載“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，《靈樞·五味》言：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。”此類論述不僅確立了脾胃在藏象理論中的核心地位，也為后世脾胃理論的發展奠定了基礎。漢·張仲景在《傷寒論》中無論病因病機，或治則治法，抑或煎服法，又或瘥后防復，無不念及脾胃，其脾胃觀于遣方用藥中體現也最為鮮明，如桂枝湯之生姜、大棗、甘草，白虎湯之粳米，小柴胡湯之人參、生姜、大棗、甘草，均體現了張仲景時時顧護脾胃之念。金·張元素《醫學啟源》言：“安谷則昌，絕谷則亡，水去則營散，谷消則衛亡，營散衛亡，神無所居。”可見其重視脾胃、扶養胃氣的思想。金元四大家之一、補土派創始人李東垣則以“內傷脾胃，百病由生”(《脾胃論》)立論，強化了脾胃在中醫理論體系中的學術地位。

北宋·錢乙的《小兒藥證直訣》標志著中醫兒科學體系的建立，它高度概括了小兒臟腑柔弱、成而未全、全而未壯的生理特點，以及易虛易實、易寒易熱的病理特點，開創了五臟辨證的先河，并提出“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”，尤其強調了脾胃在小兒發病中的重要意義。南宋·陳文中《小兒病源方論》詳細描述了小兒機體和臟腑功能處于幼稚嫩弱狀態，大膽提出了用溫補方藥治療小兒痘疹，即便是使用涼劑治療實熱證的同時，也注意顧護脾胃之氣，且注明“如不應，人參白術散主之”。元·朱丹溪《丹溪心法》提出“肝只是有余，脾只是不足”觀點，認為小兒陰常不足，多食積、傷乳、痰熱、濕熱，肝與脾病多。明·萬全則在朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”基礎上，首次明確提出小兒“脾常不足”的概念。《育嬰家秘·五臟證治總論》言：“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也。”認為小兒生來脾即不足，此為“自然不足”，腸胃脆薄，谷氣未充，從生理功能方面補充了小兒脾胃學說。到了清代，兒科名家眾多，對小兒脾胃也有了更為深刻的認識。如陳復正提出“凡小兒傷食皆由胃氣怯弱所致”(《幼幼集成·傷食證治》)，主張以扶養脾胃為主，反對消磨，慎用苦寒攻伐；葉天士強調脾胃升降及運化的重要性，主張調理脾胃氣機，恢復運化功能；吳鞠通針對小兒脾胃嬌弱柔嫩，提出小兒用藥“稍呆則滯，稍重則傷”(《溫病條辨·兒科總論》)，反對用藥太過補滯或攻伐。

到了近現代，在繼承古代醫家脾胃學說的基礎上，又形成了以中醫兒科大家王伯岳和江育仁為代表的運脾學派[1]。王伯岳先生認為，小兒脾常不足，故小兒患病易虛易實，或虛實夾雜，指出健脾貴在助運，主張去除病因，恢復脾運。江育仁先生則明確提出健脾貴在運不在補，以恢復脾胃升降為主，運脾當補中有消，消中有補，補而不滯，消不傷正，臨床上善用蒼術運脾。運脾學派重視脾胃的生理病理特點，切合實際，其運脾學說在臨床上得到廣泛運用。至此，小兒“脾常不足”觀源于經典，發微于脾胃學說，經歷代兒科名家累積發展，內容漸豐，逐漸成為了中醫兒科診療的重要基礎理論之一。

2 “脾常不足”的現代醫學認識

2.1 “脾常不足”解剖內涵 從現代醫學的角度來看，中醫的脾胃主要對應人體的消化系統，包括口腔、食管、胃腸、肝膽、胰腺及腸道菌群等。小兒初生，口腔黏膜嬌嫩，易損傷，造成局部感染，故多患鵝口瘡、咽峽炎等感染性疾病。食管短而窄，呈漏斗狀，且下段括約肌發育不良，故易發生胃食管反流。胃容量小，胃酸及消化酶少而活性低，消化功能差，故易因喂養不當等引起營養不良性疾病。胃為水平位，賁門及胃底肌張力低，幽門括約肌發育相對較好，故易發生幽門痙攣而嘔吐。腸黏膜稚嫩，通透性高，故毒素、變應原等易經腸黏膜進入循環，引發全身感染性或變態反應性疾病。腸肌層發育不完善，故易發生腸扭轉、腸套疊。腸道菌群物種豐富度及定植抗力低，故易發生腸道菌群紊亂，引起腹瀉、消化不良等疾病。李宜瑞教授指出，正是上述小兒正常生理結構的不完善，對應了中醫學對小兒“脾常不足”的認識。

2.2 “脾常不足”的免疫學內涵 中醫學很早就注意到脾胃功能與人體各個系統的密切聯系。隨著現代醫學對脾胃功能科學內涵的深入探索，結合腸道微生態學，以腸道菌群為核心的腸-肺軸、腸-肝軸、腸-腦軸、腸-皮軸等學說逐漸豐富了脾胃學說的內容。在兒童的生長發育軸中，脾胃在自身不斷健全的同時，也以牽一發而動全身的關鍵地位與各個系統相互影響。

中醫學認為，“正氣存內，邪不可干”(《素問遺篇·刺法論》)，而脾氣盛衰與人體正氣息息相關。《靈樞·本臟》言：“脾堅，則臟安難傷；脾脆，則善病消痹易傷。脾端正，則和利難傷；脾偏傾，則善滿善脹也。”漢·張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》言：“四季脾旺不受邪。”小兒生命早期的“脾常不足”與免疫系統逐漸成熟的脆弱時期相一致[2]。在腸道局部，腸道黏膜免疫系統由腸上皮細胞分泌的抗菌肽、B淋巴細胞分泌的免疫球蛋白A(IgA)、免疫細胞介導的先天免疫及獲得性免疫細胞等組成[3]，其建立和完善很大程度上受腸道菌群的影響。雙歧桿菌等益生菌及其表面結構成分可作為生物應答調節劑，可促進生成各種細胞因子和抗體，顯著提高自然殺傷(NK)細胞和單核-巨噬細胞系統的活性，發揮自穩調節、抗感染、抗腫瘤等作用[4]。兒童腸道菌群結構和定植抗力的不成熟、消化系統結構和功能的不完善、免疫應答體系的不健全，決定了兒童腸道黏膜免疫屏障的脆弱，容易受外界影響，形成了兒童消化道、變態性疾病的易患性，即易感遺傳基因與環境因素共同作用下形成的發病閾值[5]。而與腸道同屬于黏膜免疫網絡的肺、支氣管、皮膚等[6]，同樣處于脆弱狀態。多項大型縱向隊列研究指出了生命早期抗生素暴露與黏膜相關的變態免疫反應之間的密切關系[7-8]，其引起的跨界免疫，如腸-肺軸是不同變應性疾病表型的基礎[9]，如皮膚濕疹[10]、支氣管哮喘[11]、變應性鼻炎[12]等。此外，生命早期到學齡前期輔助性T淋巴細胞2(Th2)偏移的極化特征，是黏膜免疫成熟的表象，同時也是形成易過敏狀態的基礎，臨床可表現為兒童常見的反復呼吸道感染。李宜瑞教授指出，隨著腸道菌群的不斷演替、消化系統結構的成熟、免疫應答的建立，機體免疫功能也逐漸趨于完善，易患性的閾值不斷提高，可逐漸達到“脾旺不受邪”。

2.3 “脾常不足”與兒童神經發育障礙 《難經·論臟腑》言：“脾藏意與智。”脾作為后天之本，對心智的產生和發育具有重要作用。除了免疫功能外，腸道穩態建立的窗口也與神經發育的關鍵窗口相重合[13]，影響了生命早期神經的可塑性，并在很大程度上參與了人行為特征的形成。相關動物實驗發現，腸道菌群對神經結構的形成具有調控作用，如小鼠背側海馬神經元[14]、杏仁核神經元[15]、白質[16]等，可影響新生小鼠的學習記憶、情緒調節及應激反應。此外，腸道菌群還能直接代謝產生腦內常見的神經遞質，如芽孢桿菌能產生多巴胺，酵母菌能產生去甲腎上腺素，而鏈球菌、腸桿菌和腸球菌等則能產生5-羥色胺[17]。腸道菌群也可通過迷走神經等途徑，調節腦內神經遞質[18]。目前已發現多種神經發育障礙與微生物-腸-腦軸失調相關[19]，如注意缺陷多動障礙可伴有厭食、偏食、糞便異常等消化道癥狀[20]。一項長達13年的隨機對照研究顯示，在嬰兒期給予鼠李糖乳桿菌，可顯著減少其注意缺陷多動障礙的發病率，為腸-腦軸與注意缺陷多動障礙的相關性提供了直接證據[21]。孤獨譜系障礙患兒同樣容易合并消化道癥狀[22]，與同齡健康兒童相比，孤獨譜系障礙患兒腸道益生菌如擬桿菌、雙歧桿菌的數量明顯下降，而條件致病菌群如梭狀芽孢桿菌、脫硫弧菌數量明顯增加[23]，前者引起γ-氨基丁酸減少，與刻板行為、極度活躍、感覺異常的孤獨譜系障礙樣行為相關[24]，后者可通過產生丙酸、β-丙氨酸等，誘導孤獨譜系障礙行為[25]。已有研究發現，通過腸道菌群移植可以改善兒童孤獨譜系障礙癥狀[26]。李宜瑞教授認為，生命早期消化、呼吸、免疫、神經等系統結構和功能處在發育和成熟的時間軸上，與中醫學“脾常不足”觀點體現的動態發展觀相一致，在這個關鍵階段，發育是動態的、迅速的，同樣也易受到各種內外因素的影響，出現不同的潛在變化方向，科學認識“脾常不足”的矛盾性，才能識別早期干預的關鍵時間點與事件。

3 “脾常不足”與五臟相關疾病論治

3.1 “脾常不足”的矛盾性與動態性 李宜瑞教授通過系統總結前人論述，并結合現代醫學研究進展，認為脾胃是小兒五臟學說的核心要素，正確認識“脾常不足”對兒科臨床診療具有重要意義。首先，“脾常不足”為自然之不足，并非等同于病理性的脾胃虛弱。小兒生機蓬勃，發育迅速，相對于成人對水谷精微的需求量更為迫切，然而其五臟六腑成而未全、全而未壯，尚未發育健全的脾胃功能與旺盛的生長發育需求之間形成矛盾，故曰小兒“脾常不足”。但是，根據矛盾的對立統一原理，小兒的脾胃功能與機體的生長發育必然也是相互適應的，“脾常不足”更多是相對于成人而言，而對于小兒則為常態，所謂“不足”只是一種生理性的相對不足，既不是指虛證，更不是精氣奪則虛的病理狀態。但另一方面，“脾常不足”又是脾胃易傷、疾病發生的潛在內因，若小兒因喂養不當、飲食失節等原因造成脾胃受納、腐熟、運化功能失常，出現嘔吐、泄瀉、厭食等表現，則可辨證為脾胃虛弱，轉變成為病理性的絕對不足。此外，小兒“脾常不足”具有動態性，并非一成不變，隨著年齡增長，其脾胃功能日臻完善，“脾常不足”漸漸可成為“脾旺不受邪”。

3.2 “脾常不足”與五臟發病相關性 李宜瑞教授認為，“脾常不足”的矛盾性是小兒容易發病的生理基礎，而脾胃與五臟的相關性則是小兒發病傳變迅速的生理基礎。中樞脾不足，五臟亦不穩，脾異常，五臟亦受牽連。脾屬土，肺屬金，土為金母，母不足則子弱，小兒肺脾不足相伴，故可見肺系咳嗽、氣喘諸癥，其病機雖為肺氣上逆，但究其根源，多為脾胃虛弱，脾失健運，水濕不化，土不生金，肺氣虛弱，故痰濁內蘊，宣降失司。肝屬木主風，需得陰血濡養，得氣機調暢，脾不足則血氣皆易虛易亂，故肝易郁易亢，臨床見小兒擠眉眨眼，搖頭聳肩，喉間發聲，時發時止之抽動，多責之肝亢，發病基礎則在于飲食情志不調，致脾胃虛弱，氣血生化不足，進而肝不藏血，筋脈失于濡養，虛風內動。心藏神，脾在志為思，“思則心有所存，神有所歸”(《素問·舉痛論》)，小兒脾不足，思慮未成，則神識尚蒙，歸存不定；心主血脈，需得血充、氣運才能儲神、運神、用神，臨床見小兒注意不專，好動多動，多因脾虛失養，運化無力，清陽不布，或生化虛弱，氣血不盈，以致心失所養，神明失守。腎主骨生髓，為先天之本，與后天相資相生，初生小兒先后天俱不足者，極易出現損極，而先天腎不足者，脾不足更易轉變為病理狀態，前者飲食起居不調，脾運化失常，腎失所養，髓海不充，臨床可見神經發育障礙、營養不良等，或脾腎不固，膀胱開闔失司，則發為尿頻、遺尿等；后者則因先天不足，后天脾胃運化失常，進而脾腎兩虛，臨床可見言語、運動發育障礙。李宜瑞教授同時指出，由于小兒“脾常不足”具有動態發展性，隨著脾胃功能的成熟，亦可促進其他臟腑功能的成熟，因此五臟相關不足及疾病，在到達一定的年齡后，部分得以減輕甚至自行緩解。

3.3 調中治療五臟相關疾病 李宜瑞教授基于以上認識，在臨床診治中不僅注重辨證，更注重辨質。而“脾常不足”為小兒的一種本質特征，是所有健康兒童都存在的一種生理現象，同時“脾常不足”又易發展為脾胃虛弱，故對于小兒五臟相關疾病，尤其與發育過程密切相關者，在治療上都需重視固護脾胃功能，并提出調中以扶正氣、平陰陽、調氣機、安五臟為核心的治療原則。

3.3.1 調中以扶正氣 從“脾常不足”到“四季脾旺不受邪”，正是體現了脾胃在正氣漸充于內這個動態過程中的重要作用。臨床上對于具有反復呼吸道感染、變應性鼻炎、蕁麻疹、消化不良等黏膜免疫紊亂背景的患兒，李宜瑞教授強調臨證診療應詳于微處，仔細觀察來診患兒的面目、語言、行動等，詳細詢問家長患兒的飲食起居情況。此類患兒常見面色無華，倦行懶言，怯于人前，舌質淡，或邊有齒痕，出生后反復出現氣道、腸道、皮膚炎性或變態反應性疾病，同時容易出現納呆、腹脹、大便溏或干結等脾胃癥狀。正氣不足則邪易侵，李宜瑞教授擅用異功散、參苓白術散等四君類方益氣運脾，合以長期食療，可扶正固本，促進免疫內環境穩態的建立，減少過敏癥狀的反復。

3.3.2 調中以平陰陽 李宜瑞教授認為，燮理陰陽乃中醫治療疾病之總綱，從陰陽入手可總覽病機，馭繁駕簡，五臟皆有陰陽，不足亦分陰陽。廣東地處嶺南，“瀕海，氣常燠而地多濕”(元·釋洪繼《嶺南衛生方》)，小兒腠理疏松，地處嶺南濕熱留連，易汗多耗氣，故小兒脾之不足又以氣、陰不足為主，調中需補當有度，運當有則，才能以平為期。李宜瑞教授脾胃選藥輕盈，性味甘淡，擅用柔藥，如太子參、白術、山藥、茯苓、白扁豆、蓮子、白芍、薏苡仁等。“淡養胃氣，微甘養脾陰”(明·胡慎柔《慎柔五書》)，甘淡可益脾氣，扶脾陰，而無厚味礙運之嫌，且“淡味滲泄為陽”(《素問·至真要大論》)，可滲濕益陽。同時用藥輕方小劑，旨在用小劑量甘溫藥以少火生氣，更易鼓舞中焦氣機，譬如輕舟掠水，助其復衡，而不過偏壅塞。

3.3.3 調中以調氣機 李宜瑞教授指出，氣機的升降出入是人體新陳代謝的基本過程，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”(《素問·六微旨大論》)。全身氣機以脾胃為中樞，氣機升降有序、出入通達，則五臟功能得以正常運行，即所謂“脾統四臟”，氣為兵帥，通督四傍。李宜瑞教授調中樞氣機強調升、降、疏分治，脾宜升，胃宜降，而中焦氣機，脾與肝最為緊密，當以疏為法。臨床常用枳殼、厚樸藥對，辛開苦降，行氣寬中，又可消積除脹，且可兼肅降上焦肺氣。小兒中焦脾運不暢，則易生食積、痰濕，久之化熱，易成虛實夾雜而病情遷延，故調中焦氣機亦當注重消食化積，臨床擅用焦三仙及炒萊菔子，但強調不可久服，以免傷氣。當代社會兒童青少年學習與環境壓力大，小兒情志不調，加之脾常不足，則土弱木乘，李宜瑞教授常用小劑量香附、木香等疏肝氣，或用白芍柔肝陰，以調和肝脾，再復中樞氣運。

3.3.4 調中以安五臟 安五臟即是益肺、制肝、養心、填腎、調脾。對于反復咳嗽的小兒，除宣降肺氣之外，需仔細辨證，若本有不足或虛證，及時予太子參、白術、茯苓等益氣健脾，以助肺氣肅降。抽動障礙遷延反復者，在平肝熄風制肝的同時，更需注重扶土以培其本，不可等脾胃虛弱之證悉具，才倉促亡羊補牢。注意缺陷多動障礙見神思渙散、懶倦困乏等心脾不足證，可以黃芪或五指毛桃根等健脾升清養心，使陽氣得展，神得煦養，才能聰明專注。五遲五軟者先后天俱不足，補腎填精之時亦須注意飲食起居，調養后天，助其生化有源，應配合食療、心理等療法長期調養。對于小兒“脾常不足”的調養，李宜瑞教授非常推崇異功散、參苓白術散這2首經典名方，認為其性味平和，且方中各味藥食同源，無毒副之弊，尤其適于臟腑嬌嫩的小兒長期調服。此外，飲食調養、心理疏導，以及摩腹、捏脊、揉按足三里等推拿治療，也是調理脾胃功能的良好方法。

4 小結

“脾常不足”既是小兒的生理特性，又是容易導致小兒生病的根本原因，只有準確理解“脾常不足”的真正含義，把握五臟相關疾病與脾胃之間的關聯，從調中出發，方可彰顯奇效。同時李宜瑞教授強調，小兒生長發育潛力無限，當順其生長之勢，用藥應審慎，避免用猛，或逞速效，藥食不當亦有損脾胃，過猶不及，弊大于利，用藥應效到即止，甚者日常調護得當，也可不藥而愈。