崔學教教授治療射精無力經驗※

鄧明霞 蔡潤鈿 姚睿智

(廣州中醫藥大學第一臨床醫學院2018級碩士研究生，廣東 廣州 510405)

射精無力是指男性在射精時精液不能噴射而出，而是自覺收縮乏力，精液緩慢流出或點滴而下，同時射精快感不強烈，性滿意度不高的一種癥狀，是男性性功能障礙之一，久之可進展為不能射精甚至陽痿等[1]。射精無力往往伴有消極后果，患者常有煩惱、沮喪甚至避免親密接觸等[2]。

崔學教，廣州中醫藥大學教授，廣州中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，第三批全國名老中醫。懸壺杏林40余載，在辨證論治男科疾病尤其射精無力方面有獨特見解，茲將崔教授治療射精無力經驗總結如下。

1 審因論治，調和陰陽

中醫學對男性外生殖器有“陽器”“陰器”等稱謂，男子性功能具有陰陽兩重屬性已被古代醫家認識。多數醫家認為，性功能障礙治療多以扶陽為治則，主要從腎陽入手[3-5]。男性生殖器為腎之外竅。崔教授認為，射精無力雖與腎陽不足、推動無力相關，然陰陽互根，相互依存，相互制約，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。因此，射精無力病因在于陰陽失調，而以腎陰腎陽失調為主。臨床很多射精無力患者就診前常擅自服用溫陽之品，確實能取得短暫療效，但常有停藥后癥狀反復或長期用藥后射精無力較前加重甚至陽痿，因患者久服溫陽之品，易致相火妄動，煎熬已損傷之陰液，陰液愈加不足。腎為水火之臟，崔教授認為應補陽益陰中做到陰陽并補。正如《景岳全書》云“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。

2 辨證論治

2.1 腎陽虧虛—溫陽壯精 腎為先天之本，腎陽為五臟陽氣根本，腎陽溫煦五臟之陽，維持全身正常功能。所謂五臟之氣，非此不能發。腎陽虛，五臟之陽悉有不足，而臟陽久衰，亦可影響腎陽，導致腎陽虛衰。腎陽虧虛者多見精神欠佳，自覺陰莖射精時收縮乏力，腰膝痠楚，耳鳴，形寒肢冷，小便清長，夜尿頻多，久瀉不止或便秘，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。崔教授認為，腎陽虧虛證患者多因稟賦不足或縱欲過度，或自慰頻繁，不知節制，或因各種原因導致體質虛弱，腎陽不足。治宜溫陽壯精。崔教授應用自擬補陽方，藥物組成：鹽巴戟天20 g，淫羊藿20 g，酒肉蓯蓉20 g，制附子(先煎)3 g，肉桂3 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g。方中巴戟天味辛甘，微溫，入足少陰腎經，有補腎壯陽功效；淫羊藿味辛性溫，溫補元陽，兩者合用溫養命門之火。為避免方中藥物溫燥太過，熟地黃、枸杞子、酒山茱萸補腎填精。附子、肉桂補火助陽，且肉桂有引火歸元作用，加強溫命門陽氣效果。臨證加減：陽虛重者，制附子加至5 g、肉桂加至10 g；氣虛明顯者，加黃芪20 g、五指毛桃10 g補氣健脾；血瘀者，加三棱10 g、莪術10 g破血行氣；血瘀重者，加水蛭2條、蜈蚣2條，運用蟲類藥物較強的走竄之力，達到更好的破血效果；陽虛無以行氣者，加王不留行30 g活血通經，推動氣機。

2.2 陰虛精虧—養陰填精 腎藏精，主生殖發育，腎開竅于二陰，陽道振奮與腎精相關[6]。崔教授認為，青中年男性多自恃力壯，房事頻繁，不懂節制以養陰精，導致腎精虛損，無以涵養腎陽，命門虛衰，以致陽事虧欠[7]。腎陰不足患者多見精液緩慢流出或點滴而下，伴有形體消瘦，頭暈目眩，顴紅口干，烘熱汗出，失眠多夢，重癥者可見潮熱盜汗，腰脊痠楚，陽事易舉，精滑夢遺。舌質紅，苔偏少或見剝落，脈細數。陰虛精虧證患者多因攝生不當，平素頻繁自慰，或縱欲日久，導致陰精虧損，腎水不足，無力縮精。治宜養陰填精。崔教授應用大補陰丸加味。藥物組成：知母15 g，黃柏15 g，熟地黃20 g，龜版20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，制附子(先煎)3 g。崔教授認為，本證陰虛為本，陽氣失其約束，相火不守其位，形成虛火。治療中切不可妄投降火藥物，當以滋陰為要。腎陰不足患者精液稀薄，故重用熟地黃、龜版大補陰精兼潛伏虛陽，知母、黃柏性味苦寒，兩者合用可堅陰降火。本證患者陽事易舉，為相火妄動所致，故加牡丹皮瀉腎中虛火。少佐桂枝、附子鼓舞陽氣，助養陰精。重癥者可加山藥20 g補氣健脾，生地黃20 g清熱生津，緩解陰虛帶來的虛火以保精液；山茱萸改為酒山茱萸，用酒炮制后，補肝腎、溫陽之用更強。

2.3 脾胃虛弱—益氣鼓精 崔教授認為，脾胃運化正常，清陽上升、濁陰下降如常，周身氣機舒暢，陰陽氣血平衡協調，諸病可愈。古代醫家認為，宗筋屬胃，故胃氣足，則氣血充盛，宗筋有力。正如《素問·太陰陽明論》中云“土者生萬物而法天地”，脾胃虛弱證患者多因平素勞累過度，或飲食欠佳，或因病損傷脾胃之氣，導致脾胃虛弱，無力鼓精。射精無力，神疲乏力，肢體倦怠，少氣懶言，頭暈自汗，飲食乏味，大便溏薄，形體消瘦或肥胖水腫，舌淡苔白，脈細無力。治宜益氣健運，脾胃鼓精。崔教授應用自擬補脾方。藥物組成：黃芪30 g，白術15 g，升麻10 g，柴胡5 g，荔枝核10 g，甘草6 g，山藥10 g，鹽菟絲子10 g，桑椹20 g，覆盆子15 g。方中黃芪既能升清陽，又能充衛氣，是益氣健脾第一要藥；白術健脾兼燥濕，升麻選用廣東道地藥材，升陽力強，配合柴胡導陽氣運轉流暢；山藥、鹽菟絲子、桑椹、覆盆子性偏平而補脾腎，充養腎精。崔教授認為，雖是健脾益胃之藥，長期服用仍易傷及脾胃[8]，故臨床囑患者飯后2 h服藥，連續服藥時間不超過15 d，超過15 d者需停服2 d，停服時間內以熱粥充養胃氣，使脾胃氣血生發。臨證加減：血瘀者加丹參30 g、桃仁10 g活血通經；血虛者加當歸10 g活血補血；陽虛者加鹽巴戟天10 g補腎陽，肉蓯蓉10 g補腎益精；食欲減退加布渣葉30 g、山楂10 g、獨角金6 g消食化滯健脾；腹脹者加佛手15 g、陳皮6 g行氣消食。

2.4 肝郁氣滯—理氣暢精 崔教授認為，射精無力與情志不遂相關，與肝郁氣滯證相關臟腑首重于肝。肝喜條達而惡抑郁，肝氣郁結則周身氣機不暢。肝郁氣滯證患者多以肝氣郁結為本，肝郁初期以氣滯為主，氣滯無行氣之功，日久易傷脾土，正如《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。現代社會男性因工作、生活思慮過度，易致肝郁不舒，在性生活中不能完全投入，或草草了事，或陽事不起，或快感缺缺[9]，日久常伴緊張、焦慮等不良情緒。肝郁氣滯證患者多郁怒不舒，抑郁少言，情緒不寧，夜寐不安，脅肋脹痛或睪丸墜脹，善太息，不思飲食，或大便不調，舌質淡紅或可見舌邊尖紅，苔薄白或微膩，脈弦。治宜理氣暢精。崔教授應用自擬解郁方。藥物組成：柴胡15 g，醋香附10 g，麩炒枳殼10 g，白芍10 g，川芎10 g，醋延胡索10 g，甘草泡地龍10 g，燙水蛭6 g，柏子仁10 g，酸棗仁10 g，甘草6 g。方中柴胡、醋香附、麩炒枳殼、川芎入肝經行肝氣；白芍入肝經柔肝，斂肝陰；甘草泡地龍、水蛭取其通行之力，化氣滯所致之瘀；柏子仁、酸棗仁養心，因為心主神志，情志安定有助于心情愉悅，促使房事和諧。另外，崔教授建議房事前應摒除顧慮，提高性生活質量，舒暢心情[10-11]。臨證加減：氣滯化熱者，加牡丹皮6 g活血化瘀，梔子6 g清熱；氣滯日久而氣虛者，重用黃芪15 g取其補氣之力，或加太子參10 g、山藥30 g益氣健脾；血虛者，重用白芍15 g養血柔肝，緩解肝氣郁結帶來的疼痛，加熟地黃10 g養陰滋陰，當歸10 g補血養血。

2.5 痰瘀互結—清精通精 崔教授認為濕濁、瘀血是有形之邪，阻滯精道，故射精不暢。痰瘀互結證多見精液點滴而下，射精無力，精液量少，精液混濁，常伴會陰部墜脹疼痛，舌偏胖，舌質淡黯或有瘀斑，脈澀。痰瘀互結證患者多因濕濁瘀血壅滯局部，內擾精室，外損經絡，阻滯精竅。治宜祛濕化瘀。崔教授應用自擬活血方。藥物組成：陳皮10 g，白芍10 g，黃芪20 g，澤瀉15 g，粉萆薢15 g，燙水蛭6 g，蜈蚣6 g。方中陳皮燥濕化痰，為祛濕常用藥；澤瀉利水滲濕；粉萆薢祛濕化濁；水蛭、蜈蚣化瘀力強，又善通經活絡；方中藥多辛溫，白芍養血滋陰；有形之邪阻滯精道，雖實邪祛除，精液阻塞日久，恐氣不足以行精，故黃芪補氣健脾，益氣化濕。臨證加減：濕濁重者,加瞿麥10 g、萹蓄15g、木通20 g利水下行；瘀血明顯者,加地龍2條化瘀通經活絡，三棱10 g、莪術10 g破血行氣；氣虛明顯者，加太子參10 g健脾補氣。崔教授善用蟲類藥物，一是蟲類藥物為血肉有情之品，療效顯著；二是蟲類走竄力強，通達經絡，易達宗筋[12-17]。蜈蚣以體型肥大者為佳，且不去頭尾；水蛭可研末后后下，以免有效成分久煎失效。

3 注重通法

崔教授臨床診療中注重通法的應用，“以通為用”[18]，認為泌尿外科的“通”是暢通、流通之意，射精無力患者精液不能順暢而出，在治療中應做到精液由啟而出，無所阻隔。另外，崔教授將局部與整體結合，認為泌尿之通與整體相關[19]。正常人體的代謝途徑、飲食排泄均應暢通，“用”指機體功能，即精液排出正常。崔教授認為，不論是虛證或實證，均可應用通法。射精無力陽虛者可用溫通法，陰虛、脾胃不足者可用補通法，肝郁氣機失調者可用調通法，瘀濁阻滯者可用清通、消通法。正如《醫學真傳》云“通則不痛理也，但通之之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也。下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之法也”。崔教授根據不同證候，消通則消痰化瘀，常配合清通清除實邪；調通則調達肝氣以解郁，溫通則溫煦助陽，補通則補腎填精。

4 養生調攝

崔教授重視未病先防，他認為射精無力者主要在飲食、運動、睡眠等方面調攝不當，養成良好的生活習慣及性生活習慣能預防射精無力的發生。隨著現代生活質量提高，人群飲食上喜肥甘厚味且不知節制，大量營養物質未能及時代謝，轉化為脂質、糖類等進入血液循環，造成血液黏稠度增高。崔教授建議，日常生活中適當食用牛羊肉、魚蝦類高蛋白低脂肪食物，并且在性生活前盡量避免使用影響性生活的藥物、苦寒類中藥及鎮靜、擴血管西藥等。現代人群因工作壓力較大，工作時間長，往往缺少運動，使機體新陳代謝降低，血液流速減緩，使得陰莖局部微循環障礙，血管活性受到影響。隨著生活方式的改變，長期晚睡導致睡眠時間縮短、睡眠質量下降或睡眠不規律[20-22]。青中年日常生活中還喜歡長時間使用手機、平板電腦等電子產品，往往久坐久立。以上不良生活習慣均會耗損肝腎之陰，導致肝腎不足，肝主筋，腎藏精，肝腎不足則陽事不利。

5 典型病例

楊某，男，45歲，已婚。2019-10-15初診。主訴：自覺射精乏力1月余。現病史：1個月前出現精液呈點滴而下，性快感較前明顯降低，伴頭昏體倦，腰膝痠軟無力，陽舉欠堅，夜尿2～3次，納眠一般，大便調。刻診：舌質淡紅，苔薄白，脈沉弱。中醫診斷：射精無力。證屬腎陽虧虛。治宜溫陽壯精。予自擬補陽方加減。藥物組成：鹽巴戟天20 g，淫羊藿20 g，肉蓯蓉20 g，制附子(先煎)10 g，肉桂3 g，熟地黃10 g，當歸10 g，枸杞子15 g，酒山茱萸10 g，牛膝10 g，黃柏6 g，知母6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚飯后溫服。14劑。2019-10-29二診，患者訴自覺陰莖收縮較前有力，夜尿、腰痠癥狀改善。初診方加五指毛桃 10 g、王不留行 10 g。14劑。2019-11-12三診，患者訴癥狀較前明顯改善，精液可噴射而出，仍有欠缺，無夜尿，偶有腰痠，繼服二診方14劑守效。

按：本例患者屬腎陽虧虛型，治宜溫陽壯精。方中巴戟天味辛甘，微溫，入足少陰腎經，補腎壯陽；淫羊藿性辛溫，擅溫補元陽，巴戟天、淫羊藿合用溫養命門之火。制附子、肉桂溫壯元陽；為避免補陽溫燥太過，加熟地黃、枸杞子、酒山茱萸、肉蓯蓉補腎填精，取“陰中求陽”。當歸補血活血，防諸藥辛散太過，耗傷陰血；牛膝補肝腎，強腰膝；黃柏、知母顧護陰津，做到“陰陽平和”。二診時，加王不留行、五指毛桃，補陽同時靈活運用疏通之法，達補通之效，使“補而不滯”。再結合心理疏導和行為指引法，效果頗佳。

6 結語

隨著現代社會的發展，工作壓力、精神壓力增加，加上外界各種不良信息的侵擾，男子性功能障礙疾病發病率升高，但射精無力在臨床中較為少見，診療較為棘手[23]。崔教授認為，治療射精無力首重調和陰陽[24]，辨證論治中以腎、脾胃、肝三臟為主，分虛、實2種，虛證中腎陽虛則溫陽壯精，腎陰虛則補腎填精，脾胃虛則益氣鼓精，肝陰虛則理氣暢精；實證則以濕濁瘀血為主，治宜祛濕、化瘀結合，祛實邪，暢精道。崔教授還注重通法的應用，虛則以溫通、補通為主，實則以清通、消通為主，氣機失調則以調通為主，各種通法結合應用，療效顯著。同時，崔教授注重未病先防，認為生活習慣與射精無力密切相關，主張調攝養生，特別是在飲食、運動、睡眠方面進行調攝。崔教授認為，治療射精無力的西藥主要以收縮肌肉為主，僅能短暫取效，故不推薦長期使用。

(指導老師：崔學教)