肝氣虛證臨床診療的經驗總結

吳振

（鄂爾多斯市康巴什區青春山街道神華康城社區衛生服務中心，內蒙古 鄂爾多斯）

0 引言

肝氣虛證，自《內經》以后，歷代醫家均有闡發，時至今日，諸多學者對于本證亦有不同程度的發揮[1]。然而在臨床工作中對肝氣虛的認識始終未能引起足夠的重視，故本文據前賢的論述，結合本人臨床經驗，對肝氣虛證做進一步的探討，現將管見略陳如下。限于本人水平有限，謬誤之處在所難免，不當之處，敬希予以指正。

1 肝氣的生理功能

中醫認為，氣是構成人體和維持人體生命活動的，活力很強、運動不息、極其細微的物質，是生命物質與生理機能的統一。肝氣是指肝臟的精氣，其主要生理功能是主疏泄、升發。即肝氣具有疏通、舒暢、條達的作用以保持全身氣機疏通暢達，使體內各臟器功能活動通而不滯、散而不郁，斡旋敷布一身之陰陽氣血。具體可歸納為：（1）調暢氣機：肝氣的疏泄功能，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協調，起著重要的疏通調節作用，肝氣疏泄功能正常，才會氣機調暢、氣血調和、經絡通利、臟腑組織的活動也就正常協調。（2）調節精神情志：肝氣的疏泄功能正常，肝氣的升發，既不亢奮，也不抑郁舒暢條達，則人能夠很好的調節自身的精神情志活動，若失于疏泄，則易引起人精神情志活動的異常。（3）促進消化吸收：肝氣的疏泄功能正常是保證脾胃正常消化吸收的重要的先決條件，肝氣通過協調脾胃氣機的升降出入，以及分泌和排泄膽汁的功能，疏達中土，以助脾的升清降濁，胃的受納腐熟功能。（4）維持氣血的運行：肝氣調節周身氣機暢通，才能充分發揮心主血脈、肺助心行血、脾統攝血液的作用，從而保證氣血運行通暢、流通無阻、藏泄有度。（5）調節水液代謝：水液代謝雖于肺、脾、腎密切相關，但肝氣可調暢三焦氣機，而三焦是水液代謝的通道，三焦氣治，則水道通利，因而肝氣在水液代謝過程中起到了積極的促進作用。（6）調節性與生殖:肝氣在婦女的經、帶、胎、產等特殊的生理活動中作用非常重要。中醫認為“沖為血海，任主胞胎”又有“女子以肝為先天”之說。沖任二脈與女性生理機能息息相關，沖任二脈又與足厥陰肝經相通隸屬于肝。男性精室的開闔、精液的藏泄與肝腎的功能有關。肝的疏泄與腎的閉藏功能協調，則精室開闔有度、精液排泄有節，使男性的性與生殖機能正常。

2 有關肝氣虛的認識

《素問·陰陽應象大論》“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”。《素問·六節藏象論》“肝者，罷極之本”。《靈樞·脈度》“肝氣通于目，肝和則木能辨五色”。《素問·上古天真論》“丈夫七八肝氣虛，筋不能動”。《素問·玉機真臟論》“太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾，其不及則令人胸痛引背，下則兩脅胠滿”。《素問·方盛衰論》“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下，不敢起”。《靈樞·天年》“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”。《靈樞·本神》“肝氣虛則恐”。

以上經文指出了五臟皆有陰陽氣血，以及肝氣的生理，也說明肝臟疾病并非都是實證，同時可以看到《內經》對肝氣虛證論述的原旨，其病證要目為：目疾、筋不能動、胸脅滿悶、多夢、善恐等。主要是因為肝氣疏泄、升發失調所引起。當代已故名老中醫秦伯未先生在其《謙齋醫學講稿·論肝病》一節中就指出：“從整個肝臟生理來說，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽。故肝虛證有屬于血虧而體不充，也有屬于氣衰而用不強的，應該包括氣、血、陰、陽在內，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種”。秦氏的見解更符合臨床實際情況[2]。

3 忽視肝氣虛證的原因

古今醫家對肝氣虛均有闡述，而且臨床上也確有其證，然而始終不為醫家重視，乃至本證名存實亡，追根朔源，大致可見以下緣由。

3.1 肝氣生理，性喜條達

肝氣主疏泄和升發，整個臟腑的氣化活動籍肝氣的升發鼓舞和疏泄，其生理特性主動、主升，為氣機之樞，其性剛，寓有疏泄條達之功，雖五臟藏而不泄，但肝臟以泄為主，故往往在強調肝氣為用的生理時，易忽視肝氣不足的一面。

3.2 肝病病理，易郁易亢

因肝氣以條達為順為貴，一但氣機郁結就會使其升發、疏泄失司，故肝為多氣易郁之臟，肝氣易于郁結。氣有余便是火，氣化于火，由郁而生；肝氣郁結，相火受抑，久則勢必越而上亢。所以，肝病多實證、熱證，如肝陽上亢、肝火上炎等；但臨床上肝氣虛、肝血不足、肝腎陰虛亦屢見不鮮，故在重視肝病病理特點時，易忽視肝臟虛證，尤其是肝氣虛的客觀存在。

3.3 肝病治療，多瀉少補

《內經》指出“木郁達之”，從而確立了肝病治療原則，并進一步明確了甘緩、酸收、辛散的三大治肝組方原則，同時也指出了“虛則補之”為治療一切虛證的準繩。清代肝病大家王泰林認為：“大凡雜證多肝病，圖治還需隨證觀。雜證之中肝病十居六七”又說“肝氣、肝風、肝火，三者同出而異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾熱，本虛標實，種種不同，故肝病最雜，而治法最廣”。創立了治肝30法。秦伯未在其《謙齋醫學講稿·論肝病》一節中總結前賢經驗創治肝17法。但細觀諸法不難看出言疏肝理氣者眾，言補肝氣者寡，即使肝虛又多以疏為補[3]。

3.4 肝氣虛證，診斷較難

肝氣虛證被忽視，不僅是因為肝臟的生理、病理特點及治療方藥，將醫者的思維導向辨肝之實證，而且也因為肝氣虛的臨床表現多覆蓋或掩沒于其他證之中，被而代之。

肝氣虛的臨床表現：有氣虛見證，如神疲懶言，倦怠乏力，舌淡、胖、齒痕，脈虛無力等；有情緒及思維活動的改變，如抑郁寡歡或煩躁不安、思維遲鈍、多夢善恐等；有肝經所過部位的不適，如胸脅滿悶、喜嘆息、小腹墜脹等；女性可見月經不調、痛經、閉經等；男性可見陽痿、早泄等。

肝氣虛證被肝氣郁證所覆蓋：對于肝氣疏泄不及，歷代醫家多注重肝氣郁結的一面，而忽視肝氣虛弱同樣可致肝失疏泄。臨床上，中醫肝病證與情志因素有關，女性居多，以肝郁為主。但不難發現，在相當部分肝郁證患者中，可見到氣虛癥狀甚至陽虛癥狀，且多是虛郁并見。因此，在診斷肝郁證時，往往覆蓋了對肝氣虛證的診斷。

肝氣虛證被中氣虛證所淹沒：中氣素指中焦脾胃之氣，其實據肝為中焦的觀點，中氣應包括肝膽脾胃之氣，因此中氣虛還當包括肝膽氣虛，而不應僅指脾胃氣虛。但是，由于受到中氣即脾氣的影響，致使肝氣虛證被脾胃氣虛所淹沒。

4 肝氣虛證的鑒別診斷

4.1 肝氣虛證與肝陽虛證

兩者均屬肝病虛證，表現肝臟功能衰退的癥狀，如疲乏、倦怠、不能耐勞、膽怯善恐、憂郁、煩躁等。但肝氣虛證輕，肝陽虛證重。肝氣虛相對肝血虛而言，主要是肝用不足，而失于對神志的調暢、氣血的疏泄等，表現諸如情志不暢，病起本經則見所過部位不適癥狀。肝陽虛相對肝陰虛而言，是因陽虛生寒或肝氣虛進一步發展而來，肝陽失于對本經的溫煦則表現為肝經所過部位出現寒涼之象，諸如小腹冷痛、陰囊濕冷、帶下清冷等。

4.2 肝氣虛證與脾氣虛證

兩者均有氣虛見證。脾氣虛以脾的運化功能不足為主，而肝氣虛以肝用不足為主，并無明顯納呆、消瘦、便溏等脾虛癥狀，表現有肝臟定位的特有癥狀，如脅肋滿悶、喜嘆息等。

以上分析了肝氣虛證的鑒別診斷，由于臟腑的相關性，臨床上本證常與其他證并存而兼挾為患。如肝氣虛與肝氣郁，歷來就有“因虛致郁”“因郁致虛”并存的觀點，故此二證存在著虛郁并見的局面。又如肝氣虛與脾氣虛，肝氣疏泄與脾氣運化相互影響，易互累為患，如“木不疏土”和“土壅木虛”的認識。肝氣虛與肝陽虛亦然，氣屬陽之漸，陽為氣之極，二證之間從存在著中間過渡階段，僅從臨床癥狀、體征上較難分別。因此，應使上述證候的鑒別診斷建立在客觀和微觀的基礎上。

5 肝氣虛證理法方藥觀

在臨床接診時，常見患者自訴“感覺很累，沒有精神”的情況頗多，問其多伴有“胸脅滿悶、氣短、喜嘆息”及“抑郁或煩躁不安”的情緒改變，按照肝氣虛辨證治療，收到了較理想的療效。

形成肝氣虛證的病因病機：情志內傷、耗傷肝氣；久病體弱、它臟及肝；勞逸失調、過勞耗氣；用藥不當、攻伐無度（尤其是久用疏肝之品）。各種原因終至肝氣虛損、肝之體用失常，而發生相應疾病。

針對形成肝氣虛證的病因病機，制定了以補氣柔肝、疏肝實脾的治療法則，方用自擬方益肝煎治療，其藥物組成為：黃芪、柴胡、枳殼、陳皮、當歸、白芍、細辛、甘草等。此方源于張仲景的四逆散與李東垣的補中益氣湯，受其啟迪合并化裁而來。除藥物外配合心理疏導，使患者怡情達懷，也是重要的治療環節[4]。

6 病案舉隅

朱某某，女，38歲，2013年12月13日首診。該患3年前無意中發現頸部腫物，與上月15日在某綜合醫院行右甲狀腺腫物切除與清掃術。刻診見氣短、胸悶脅脹、喜嘆息、疲勞、性情偏于急躁、咽部不適，局部有痛感，納谷一般，喜進涼食，夜寐尚可，大便偏干，帶下夾有血絲，腹中隱痛，末次月經11月28日。舌質紅，胖嫩邊有齒痕，苔白微膩，舌底靜脈稍充盈，脈細乏力。辨證為肝氣虛弱，瘀血內阻；治以補肝益氣，佐以化瘀；方用益肝煎加減。處方：黨參30 g，黃芪30 g，升麻10 g，柴胡12 g，甘草10 g，白芍10 g，當歸10 g，香櫞10 g，枳殼10 g，黃精30 g，砂仁10 g，薏苡仁15 g，白花蛇舌草30 g，7付，水煎服。二診諸癥好轉，遂于上方去黃精加陳皮10 g，2付，研細，煉蜜制丸，9 g/丸，日2丸，囑續服1月。

按：上例采運了益肝煎加減治療，方中重用參、芪徑補肝氣，而少佐陳、柴舒肝，更配歸、芍養肝柔肝；結合具體病情，宜靈活化裁。故方中兼有活血、化瘀、抗瘤之藥；伴濕熱之象者，兼用清理濕熱之品；伴脾腎陽虛之象者，兼用溫補脾腎之品。總而言之辨證肝氣虛的要點是：具有氣虛的前提癥狀，有情志異常及肝經不適的部分癥狀。