意識障礙患者并發急性膽囊炎20 例診治體會

范丹峰，胡慧軍，張禹

在各種原因腦損傷導致意識障礙的患者中，急性膽囊炎是一種少見但可能發生的嚴重并發癥。 對于意識障礙患者，急性膽囊炎的臨床癥狀和體征往往沒有表現出來或被忽視，其診斷通常會延遲，隨即會出現相應并發癥，嚴重威脅患者生命。 筆者總結分析解放軍總醫院第六醫學中心高壓氧科收治的20 例意識障礙伴發急性膽囊炎患者的臨床特點及治療方法，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況 回顧性收集2012 年1 月至2019 年12 月20 例由于各種原因導致意識障礙，在解放軍總醫院第六醫學中心高壓氧科住院治療期間發現或新發急性膽囊炎的患者，其中男性17 例，女性3 例，年齡（54.5 ±8.1）歲，范圍40 ～69歲。 原發病因中，出血性腦卒中7 例，動脈瘤性蛛網膜下腔出血2 例，缺氧缺血性腦病6 例，重型創傷性腦損傷5 例。

1.2 診斷方法 所有急性膽囊炎的確診均以中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 版）》［1］為診斷標準。 由于所有患者均為意識障礙患者，無法描述癥狀和體征，同時伴有肺部感染、泌尿系感染等并發癥。 腹部超聲和CT 檢查影像學方法是主要診斷手段。

收集的病例中，超聲診斷急性膽囊炎20 例，在超聲檢查基礎上行膽囊CT 檢查確診急性膽囊炎10 例。 其中超聲檢查示膽囊壁增厚＞0.4 cm 8 例，膽囊增大（長軸＞8 cm、短軸＞4 cm）20 例，且全部伴有膽汁淤積；CT 檢查示膽囊周圍存在滲液7 例，膽囊壁增厚5 例。 超聲發現存在膽囊結石者3 例（15%），非結石性膽囊炎為17 例（85%）。

1.3 治療 對于確診的急性膽囊炎患者，7 例患者給予對因抗菌藥物、口服藥物溶石等治療；對于保守治療效果欠佳，癥狀和體征較重，經肝膽外科專科會診后，13 例患者給予經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallblad?der drainage， PTGD）。 無行膽囊切除術患者。

2 結果

經積極治療后，行抗菌藥物保守治療患者全部臨床恢復，未出現膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等常見并發癥。 行PTGD 的患者中，10 例經肝膽外科會診后拔出引流管，3 例長期留置膽囊引流管。

3 討論

意識障礙患者并發膽囊炎機制復雜，目前認為是多因素綜合作用的結果。 意識障礙患者發病早期長時間應用全腸外營養（total parenteral nutrtion， TPN）是并發急性膽囊炎的重要因素。 TPN 可導致膽道并發癥，包括膽結石、膽泥和非結石性膽囊炎。 一項觀察研究表明，接受TPN 的患者，50%在4 周后出現膽汁淤積，100%在6 周后出現膽汁淤積［2］。本組患者中，所有患者膽囊超聲檢查都提示存在明確的膽汁淤積，與既往報道相符合。 缺乏腸內喂養會阻止膽囊收縮素的釋放，而膽囊收縮素是刺激膽囊收縮和排空所必需的［3］。

其次，腦卒中是急性膽囊炎發病發展的獨立危險因素［4］。 研究結果顯示，約85%有腦血管病史的患者出現急性膽囊炎，46%的患者經歷了復雜的急性膽囊炎，如膿胸、積水、壞疽膽囊炎、穿孔和膿腫。 腦卒中治療的患者往往存在導致膽囊壁缺血再灌注損傷的動脈粥樣硬化危險因素。 菌血癥、脫水和鎮靜治療也可能導致非結石性膽囊炎［5］。 目前尚無關于其他原因意識障礙與急性膽囊炎的大規模臨床研究。 本組患者中，除出血性腦卒中外，還有缺氧缺血性腦病、重型創傷性腦損傷等意識障礙患者并發急性膽囊炎，需要值得臨床高度重視。

意識障礙患者自主神經功能障礙與膽汁淤積之間的相關性也是并發急性膽囊炎的潛在機制。 Sevastos 等［6］研究表明，腦損傷引起的兒茶酚胺分泌增加和迷走神經麻痹，引起交感神經刺激，再加上經口進食的暫時停止，導致了Oddi 括約肌張力明顯升高，引起膽汁淤積，促進了膽囊炎的發生。

在普通人群中，超過90% 的膽囊炎是由膽結石引起的［7］。 Yoo 等［8］觀察的28 名腦卒中并發膽囊炎的患者中，僅有4 名患者合并膽結石（14.3%），24 名患者診斷為非結石性膽囊炎。 Yang 等［9］報道，在動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中，6 例經病理證實的急性膽囊炎中有4 例（66.6%）為非結石性膽囊炎。 急性非結石性膽囊炎尤其發生在創傷、膿毒癥或燒傷的危重患者中，死亡率為10% ～90%，平均死亡率為30%，而結石性膽囊炎的死亡率為1%［10］。 危重癥患者合并急性非膽結石性膽囊炎的發病率和死亡率顯著升高。值得注意的是，在本組研究的患者中，主要是急性非結石性膽囊炎。

意識障礙患者由于無法及時準確提供主訴，對于并發的急性膽囊炎存在漏診的可能，延誤診治加重病情的發展。 筆者認為，意識障礙患者存在長時間TPN、腦損傷、膽結石等高危因素時，應盡早進行腹部超聲篩查，必要時行腹部CT 檢查，確保盡早發現膽囊異常改變，及時進行對癥處理。 文獻報道，超聲的特異度和敏感度為30% ～100%，主要因為其主觀性較強，診斷標準不足，腹部腸氣干擾等影響［11］。 與超聲相比，CT 檢查便捷性不足，但其客觀性較強，檢查結果可由臨床醫師和影像學醫師共同閱讀診斷。 對于高度懷疑急性膽囊炎、但超聲檢查陰性患者，可行CT 檢查幫助診斷。 同時行B 超和CT 檢查，可以提高結果的敏感性和特異性。

各種腦損傷導致意識障礙的患者，往往由于全身情況不穩定，并發肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓等，心肺功能差，顱內損傷情況不穩定等原因，不易耐受開腹手術，腹腔鏡手術中轉開腹率高，易發生大出血或膽漏（瘺），有較大手術風險。 因此，保守抗菌藥物治療或PTGD 是很好的選擇。特別是對于非結石性膽囊炎，PTGD 具有迅速緩解膽囊壓力，引流效果好，炎癥消退快，創傷小，患者耐受性高，術后并發癥低，可作為單一的治療手段［11］等特點，是安全有效的治療方法。 本組患者中，13 例行PTGD 的患者都能迅速緩解膽囊炎性癥狀，取得良好的治療效果。

膽囊炎作為腦損傷導致意識障礙患者的并發癥，因為其發病率低于吸入性肺炎或尿路感染，在以前的研究中一直被低估。 臨床診治過程中，應密切關注意識障礙患者腹部并發癥的發生，避免出現膽囊炎持續加重而導致的不良后果。