原發性肝癌患者術前營養相關指標與患者主觀整體評估評分的相關性研究

李晨琪，顧楊娟，葛瑞良，劉建偉，曹翔

原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是指發生于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，是全球范圍內癌癥相關死亡的第4 大因素，且發病率位居世界第6［1］。 在我國，肝癌每年約導致38.3 萬人死亡，占世界肝癌死亡病例數的一半以上［2］。 既往研究發現肝癌患者營養不良發生率高［3］，而我國大部分肝癌患者合并有慢性肝炎或肝硬化等基礎疾病，更增加了其營養不良的發生率［4］。 肝癌患者術前存在營養不良會增加術后發生感染、腹水、肝性腦病甚至死亡的風險［5?6］。 因此，術前應對肝癌患者進行常規營養評估，及時發現患者的營養不良狀況并給予營養支持，從而改善其手術預后情況。

患者主觀整體評估（patient?generated subjective global assessment， PG?SGA）量表是美國Ottey［7］專門為惡性腫瘤患者設計的營養狀況評估方法，并被美國腸外腸內營養學會推薦為評估腫瘤患者營養狀況的首要工具，且普遍應用于腫瘤患者中［8］。 本研究通過PG?SGA 量表對原發性肝癌患者進行術前營養評估，同時測定血液中葡萄糖（glucose， Glu）、視黃醇結合蛋白（retinol?binding protein，RBP）、前白蛋白（prealbumin， PA）、血紅蛋白（hemoglobin， HGB）、肌酐（creatinine， Cr）以及體質量指數（body mass in?dex，BMI）水平，并進行比較分析，探討其相關性以及能夠反映肝癌患者術前營養不良的相關指標的診斷價值，旨在為準確評估肝癌患者營養狀況及相關干預措施的制定提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為一項前瞻性、觀察性單中心研究。 納入2016 年12 月至2017 年3 月于海軍軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院接受治療的120 例肝癌患者作為研究對象，其中男性107 例（89.2%），女性13 例（10.8%）；年齡（51.8 ±9.7）歲，范圍22 ～72 歲。納入標準：（1）術前臨床診斷為肝癌并得到術后病理證實；（2）肝癌系初發且未接受過任何抗腫瘤治療；（3）年齡≥18 歲；（4）無交流障礙，能準確回答問題，能自主站立，且配合本次研究。 排除標準：（1）術前合并其他部位腫瘤而導致主要器官受損；（2）因自身原因沒有接受治療即出院；（3）血液肌酐水平≥100 μmoI／L；（4）術前腹部B 超提示存在腹水。本研究經過患者及家屬知情同意并簽署同意書，并通過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 PG?SGA 營養評估 本研究采用PG?SGA 量表對每個納入研究的患者在入院24 h 內完成術前營養評估［9］。 PG?SGA 評分由2 個部分組成：第一部分為患者自評表，包括體質量、進食情況、癥狀以及活動和身體功能；第二部分為醫務人員評估表，包括疾病的相關診斷、應激狀態及體格檢查。 2 個部分相加后的最終得分被視為營養評估的總得分，總得分越高則說明患者營養不良情況越嚴重。 得分≥4 分被評定為營養不良［10］。

1.2.2 評估質量控制 為了防止產生偏倚，本研究由2 名專業的營養醫師對患者進行營養評估。 在評估前，營養醫師進行培訓并統一評分標準，具體操作方法參考石漢平等［10］編撰的《PG?SGA 腫瘤患者營養狀況評估操作手冊》，每個病例評估時間不得少于10 min。若出現主觀不確定性的打分，則記錄在評估量表空白處，并由2 名營養醫師共同討論后確定最終得分。

1.2.3 血液生化指標檢測 患者入院后次日清晨，在未接受任何藥物治療的基礎上，空腹抽取靜脈血，檢測Glu、RBP、PA、HGB、Cr 水平。

1.2.4 人體測量學指標檢測 患者統一使用經校準后的秤測量身高、體質量。 患者入院后第2 天清晨空腹并排空大、小便，穿著統一的單薄病員服、脫鞋測量，身高讀數精確到0.5 cm，體質量讀數精確到0.5 kg。 BMI 的計算方法為體質量（kg）／［身高2（m2）］。 1 ～3 個月體質量變化及2 周內飲食情況均經過反復詢問患者及其親屬所得。

1.3 統計學處理

使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。 計量資料采用均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用連續性修正的χ2檢驗；雙變量相關性分析，采用Pearson 相關檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線判斷檢測指標血液RBP、PA、Cr、BMI 對PG?SGA 評分判定營養不良的診斷價值。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PG?SGA 評分情況

分別對每位患者的PG?SGA 評分進行統計，其中最低分為1 分，最高分為22 分，得分為（4. 3 ±3.3）分。 并將其按得分情況分為非營養不良組（PG?SGA 得分＜4 分）和營養不良組（PG?SGA 得分≥4 分）。 2 組患者的性別（χ2＝0.218，P＝0.871）和年齡（t＝－1.407，P＝0.162）比較差異均無統計學意義。 見表1。

表1 120 例原發性肝癌患者PG?SGA 評分分組情況

2.2 血液生化指標及人體測量學指標的比較

通過比較非營養不良組與營養不良組各項營養相關指標的差異發現，營養不良組患者的BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平均顯著低于非營養不良組，差異有統計學意義（P＜0.001）；而2 組患者的血液Glu 和HGB 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 不同營養狀況的原發性肝癌患者血液生化指標及人體測量學指標均值的比較（±s）

表2 不同營養狀況的原發性肝癌患者血液生化指標及人體測量學指標均值的比較（±s）

注：Glu 為葡萄糖，RBP 為視黃醇結合蛋白，PA 為前白蛋白，HGB 為血紅蛋白，Cr 為肌酐，BMI 為體質量指數

組別例數Glu （mmol／L）RBP （mg／L）PA（mg／L）HGB（g／L）Cr（mol／L）BMI非營養不良組445.8±1.745.9±14.9252.7±51.8140.7±16.080.7±13.625.7±3.2營養不良組 765.7±1.823.2±10.8122.8±44.7134.5±20.157.9±12.523.2±3.4 t 值0.3429.60614.4681.7629.2923.964 P 值0.733＜0.001＜0.0010.081＜0.001＜0.001

2.3 PG?SGA 評分與營養相關指標的相關性研究

通過繪制散點圖，發現肝癌患者術前PG?SGA總得分與BMI 以及血液RBP、PA、Cr 之間存在線性相關趨勢。 見圖1 ～4。 進一步采用Pearson 相關檢驗得出，原發性肝癌患者術前PG?SGA 評分與RBP（r＝－0. 526，P＜0. 001）、PA（r＝－0. 636，P＜0.001）、Cr（r＝－0. 612，P＜0. 001）及BMI（r＝－0.219，P＝0.016）均存在負相關關系。

圖1 RBP 與PG?SGA 評分的相關性散點圖

2.4 營養相關指標對PG?SGA 評分分組預測診斷結果

為判斷BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平對肝癌患者術前營養不良的診斷價值，將其與PG?SGA 評分分組做ROC 診斷曲線，結果顯示，BMI 及血液RBP、PA、Cr 對應的曲線下面積分別為0.925（P＜0.001）、0. 979（P＜0. 001）、0. 906（P＜0. 001）、0.701（P＜0.001），提示以上指標均可以對PG?SGA評分分組進行預測診斷。 當BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平臨界值分別為31.35 mg／L、189.5 mg／L、68.50 μmol／L 及23.16 時，即出現血液RBP≤31.35 mg／L、PA≤189.5 mg／L、Cr≤68.50 μmol／L 或BMI≤23.16 其中之一時，可診斷為存在營養不良。 見表3、圖5。

圖5 各項檢測指標對PG?SGA 評分分組的ROC 特征

表3 各項指標對PG?SGA 評分分組預測診斷結果

3 討論

2015 年歐洲臨床營養和代謝學會（European So?ciety for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）把營養不良的定義局限于能量和宏量營養素（蛋白質） 不足［11］，而營養不良在肝癌患者中較為常見［12］。 本研究納入的120 例患者中， 男性占89.2%，這是由于部分男性有嗜酒等不良生活習慣及性激素的誘因而導致肝癌的發病率遠高于女性［13］。 本研究通過采用PG?SGA 量表對120 例肝癌患者術前進行營養評估，結果顯示PG?SGA 得分0 ～3 分區間共有44 例，得分≥4 分共有76 人（63.3%），此結果與Ni 等［14］的研究一致，表明肝癌患者術前營養不良發生率高，應高度重視對營養不良患者的早期篩查并及時進行營養干預。

圖2 PA 與PG?SGA 評分的相關性散點圖

圖3 Cr 與PG?SGA 評分的相關性散點圖

圖4 BMI 與PG?SGA 評分的相關性散點圖

BMI 以及血液RBP、PA、Cr 是傳統的營養相關指標。 RBP 和PA 均屬于半衰期較短的快速轉化蛋白［15］，其中RBP 的半衰期約為12 h［16］，PA 的半衰期約為1.9 d［17］，其水平變化能夠靈敏地反映出肝臟的合成功能。 在腎功能正常的前提下，當肝臟功能受損的患者存在蛋白質營養不良時，體內蛋白質的供給與消耗出現失衡，蛋白質儲備減少，從而導致Cr 水平的下降［18］。 體質量是能夠體現腫瘤患者營養狀況的一項重要指標［19］，而由身高和體質量得出的BMI 被認定為最常用的營養不良篩查方法之一［11］。 本研究對2 組患者的營養相關指標進行比較發現，營養不良組患者的BMI 以及血液Glu、RBP、PA、HGB、Cr 水平均低于非營養不良組，提示這些檢測指標可能在原發性肝癌患者發生營養不良的過程中發生了變化，但血液Glu 和HGB 水平在營養不良組和非營養不良組之間的差異無統計學意義。

本研究進一步將2 組有顯著性差異的4 項檢測指標（RBP、PA、Cr、BMI）與PG?SGA 評分進行Pear?son 檢驗，結果顯示其均與評分呈負相關，BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平越低，其PG?SGA 得分越高，營養狀況越差，該結果與既往研究結果基本一致［15?17，20］。 該結果表明，結合BMI 以及血液RBP、PA、Cr 的測定能夠更好地識別肝癌患者的營養不良狀況，及時進行術前營養干預。

為了進一步判斷診斷價值，本研究對4 項檢測指標繪制ROC 曲線，結果發現，當血液RBP≤31.35 mg／L、PA≤189.5 mg／L、Cr≤68.50 μmol／L 或BMI≤23.16 時，可能存在營養不良。 對應的曲線下面積提示4 項檢測指標中血液PA 水平對肝癌患者營養不良診斷價值最優，其次為RBP，而BMI 診斷價值最差，其原因可能為肝癌患者合并腹水會干擾體質量的數據，從而導致BMI 與營養不良的不一致性［21］。 因此，本研究排除了術前腹部B 超提示存在腹水的患者。 但由于肝癌患者機體組織的受損存在不平衡的可能性，部分患者即使已經存在嚴重的營養不良但也無體質量明顯下降［22?23］。

綜上所述，肝癌患者術前有較高的營養不良發生率。 本研究發現BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平與PG?SGA 存在負相關，對原發性肝癌患者術前進行營養評估時聯合上述4 項檢測指標可以提高預測不良結局的水平，降低患者因營養問題而導致不良結局的風險，值得引起臨床醫生重視。 但由于本研究收集的樣本量較少，結果有局限性，需要增加樣本數量后做進一步證實。