惡性胸膜間皮瘤的診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

山東省單縣中心醫(yī)院（274300）殷曉偉 楊玉柱 許艷梅

MPM是一種少見(jiàn)的間皮源性腫瘤，雖然發(fā)病率較低，但致死率達(dá)到80%以上，且早期診斷困難[1]。MPM的發(fā)病因素尚不完全清楚，目前有研究證實(shí)石棉可能是致病因素之一，我國(guó)作為曾經(jīng)的石棉消費(fèi)大國(guó)，有學(xué)者預(yù)測(cè)我國(guó)將迎來(lái)MPM發(fā)病高峰期[2]，所以加強(qiáng)MPM研究，對(duì)于國(guó)民健康具有十分重要的意義。MPM的診斷方法在不斷發(fā)展，新的免疫組化標(biāo)記物被提出，如BAP1、MTAP、EZH2、IMP3及Glut1等[3]，以及FISH檢測(cè)P16的缺失，在MPM的診斷中表現(xiàn)出優(yōu)異的敏感性和特異性。此外，近年來(lái)，對(duì)表觀遺傳標(biāo)記物用來(lái)診斷MPM的研究也取得了發(fā)展勢(shì)頭[4]，雖然仍處于研究階段，但具有良好的敏感性和特異性，未來(lái)有望提高M(jìn)PM 的診斷率。

1 病因及機(jī)制

MPM最主要的致病因素是石棉纖維，自20世紀(jì)40年代首次報(bào)道MPM與石棉暴露相關(guān)后，隨后一系列流行病學(xué)報(bào)道相繼證實(shí)了這一觀點(diǎn)。石棉纖維具有細(xì)胞毒性和基因毒性，進(jìn)入人體后，可從肺組織移至胸膜，一旦進(jìn)入胸膜，便無(wú)法被人體所吸收，將持續(xù)刺激纖維沉積部位引起慢性炎癥，而這類慢性炎癥可影響MPM的發(fā)生和發(fā)展；石棉纖維還可通過(guò)干擾有絲分裂，觸發(fā)氧自由基產(chǎn)生等一系列效應(yīng)，進(jìn)而造成染色體結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[5]。此外，于1993年報(bào)道致瘤性猿猴病毒40(SV40)也可能為MPM發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)潛在的因子[6]，但國(guó)內(nèi)金木蘭[7]等于2006年通過(guò)PCR和免疫組化兩種方法證明惡性間皮瘤的發(fā)生與SV40感染可能關(guān)系并不密切，故惡性間皮瘤與SV40的感染是否存在關(guān)聯(lián)，尚需更多的資料進(jìn)行分析。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)在MPM細(xì)胞中，抑癌基因p53、Rb基因缺失，或通路異常，會(huì)造成間皮細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)。也有研究提示p16、p14和NF2抑癌基因表達(dá)異常，也會(huì)造成間皮細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)[8]。另有放射線照射、長(zhǎng)期慢性炎癥刺激及遺傳易感性也被提出可能是MPM致病因素[9]。目前，有關(guān)MPM致病的確切機(jī)制尚無(wú)準(zhǔn)確定論。

2 臨床表現(xiàn)

MPM最常見(jiàn)的癥狀是鎮(zhèn)痛劑難以緩解的胸痛和進(jìn)行性呼吸困難，其他癥狀包括干咳、惡心、厭食、體重短期內(nèi)明顯下降、發(fā)燒和盜汗等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。只有少數(shù)患者在無(wú)癥狀時(shí)因其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。無(wú)癥狀患者的存活時(shí)間相對(duì)有癥狀者明顯增長(zhǎng)，可能是因?yàn)樗麄冊(cè)诩膊∵^(guò)程中的早期被診斷。由此可見(jiàn)，MPM的早期診斷，對(duì)于提高患者的生存率，改善患者預(yù)后，具有十分重要的意義。

3 病理診斷

MPM的中位生存期為9.5個(gè)月，1年和3年生存率分別為41%和12%，有研究顯示，如果患者能夠早期得到有效治療，其平均生存時(shí)間為14～19個(gè)月，5年生存率將提高到42%[10]。由此可見(jiàn)，MPM的早期診斷，對(duì)提高患者的生存率，改善患者預(yù)后，具有十分重要的意義。MPM的診斷方法主要包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)診斷，其中病理學(xué)是MPM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，下面針對(duì)MPM的病理學(xué)診斷方法，從細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、免疫組化、基因檢測(cè)及表觀遺傳性變化等診斷方法出發(fā)，進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的綜述分析。

3.1 細(xì)胞學(xué)檢查 MPM多數(shù)患者因胸腔積液就診，因此細(xì)胞學(xué)是MPM早期診斷的方法之一。同時(shí)部分病人難以獲得足量組織標(biāo)本，只能依靠胸水脫落細(xì)胞學(xué)明確病變性質(zhì)。對(duì)于病理醫(yī)生來(lái)講，細(xì)胞學(xué)的診斷難點(diǎn)在于MPM中的腫瘤細(xì)胞與反應(yīng)性增生間皮細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上有一定的重疊，而間質(zhì)浸潤(rùn)等組織學(xué)上MPM診斷的重要依據(jù)在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中不能體現(xiàn)，即便如此，MPM仍有一定的細(xì)胞學(xué)形態(tài)存在，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。反應(yīng)性間皮細(xì)胞較正常間皮細(xì)胞大，多為圓形或卵圓形，細(xì)胞核居中或偏位，可見(jiàn)嗜酸性核仁，當(dāng)反應(yīng)性間皮細(xì)胞聚集成團(tuán)時(shí)，外觀可成球形或扇形，一般良性胸腔積液內(nèi)極少出現(xiàn)大量的聚集成團(tuán)的間皮細(xì)胞，當(dāng)涂片內(nèi)瘤細(xì)胞豐富，存在大的間皮細(xì)胞團(tuán)（＞50個(gè)細(xì)胞），且細(xì)胞核增大，染色質(zhì)粗，并有明顯的大核仁時(shí)，提示MPM可能[11]。相繼有文獻(xiàn)提出p53、EMA、IMP-3、Glut-1、EZH2和CD146等可以區(qū)分惡性和良性反應(yīng)性間皮細(xì)胞的觀點(diǎn)[12]。最近，免疫組化法檢測(cè)BAP-1、MTAP以及FISH檢測(cè)P16缺失觀點(diǎn)的提出，對(duì)MPM的診斷開(kāi)辟了新的思路。

3.2 組織學(xué)檢查 MPM根據(jù)組織學(xué)形態(tài)分為上皮樣、肉瘤樣和雙相型。上皮樣型最為常見(jiàn)，其細(xì)胞形態(tài)基本一致，呈多角形、卵圓形和立方形，胞質(zhì)豐富，可見(jiàn)明顯核仁。根據(jù)生長(zhǎng)方式分為：①管狀乳頭狀型：瘤細(xì)胞排列成管狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭內(nèi)含纖維血管軸心，②腺樣型：由不規(guī)則的腺體樣結(jié)構(gòu)組成，③微乳頭型：瘤細(xì)胞聚集成無(wú)纖維血管軸心的微小乳頭，④梁狀型：以瘤細(xì)胞呈梁狀排列為特征。其他少見(jiàn)亞型有腺瘤樣瘤型、腺樣囊性型、實(shí)體型、小細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、蛻膜樣型、印戒細(xì)胞樣型及淋巴組織細(xì)胞樣型等。肉瘤樣MPM包括伴有異源性分化型、促結(jié)締組織增生性及梭形細(xì)胞型。雙相型MPM由上皮樣、肉瘤樣兩種成分不同比例混合而成。

3.3 免疫組織化學(xué) MPM組織形態(tài)復(fù)雜，需與反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)移癌等多種良惡性病變鑒別診斷，單憑組織學(xué)區(qū)分非常困難，需要搭配多種免疫組化抗體輔助診斷。國(guó)際間皮瘤專家小組建議，采用兩種間皮瘤陽(yáng)性標(biāo)志物及兩種癌陽(yáng)性標(biāo)志物，在大多數(shù)情況下，可以將MPM與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別開(kāi)[13]。MPM可選用的陽(yáng)性標(biāo)志物有Calretinin、WT-1、D2-40、CK5/6等，轉(zhuǎn)移性癌保留自己特有的免疫表型，肺腺癌通常對(duì)claudin-4、TTF-1、MOC31、CEA、Napsin-A和BER-EP4標(biāo)記陽(yáng)性；鱗癌可選用P63及P40；乳腺癌表達(dá)ER、PR、GCDFP-15及GATA3等；對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌和卵巢癌，PAX8往往對(duì)這兩種惡性腫瘤呈陽(yáng)性表達(dá)，而MPM中這些抗體均不表達(dá)。一旦病變的間皮來(lái)源被確定，此時(shí)腫瘤細(xì)胞間質(zhì)浸潤(rùn)是診斷MPM最可靠標(biāo)準(zhǔn)，但是部分反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生中，可在肉芽組織或纖維組織內(nèi)見(jiàn)卷入的增生性間皮細(xì)胞，形成浸潤(rùn)的假象，有時(shí)與真性間質(zhì)浸潤(rùn)難以區(qū)別，尤其當(dāng)活檢標(biāo)本較小或瘤細(xì)胞異型性不明顯時(shí)，MPM與反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生的鑒別更是一個(gè)挑戰(zhàn)。如何將反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生從真正的MPM中鑒別出來(lái)，過(guò)去使用的傳統(tǒng)免疫組化標(biāo)記已被證明意義不大，最近有報(bào)道提出EZH2、IMP3、Glut1等新的標(biāo)記物可提高診斷率。EZH2是PRC2蛋白的核心催化亞基，是近年在表觀遺傳領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的具有組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶活性的腫瘤相關(guān)蛋白，Aya等[14]研究結(jié)果顯示EZH2在MPM中的特異性100%、敏感性65.6%，表明EZH2參與了MPM的發(fā)生與發(fā)展并提示EZH2在MPM與RMH的鑒別診斷中有應(yīng)用價(jià)值。IMP3是人類胰島素樣因子RNA結(jié)合蛋白家族中的主要成員之一，參與調(diào)節(jié)胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ的轉(zhuǎn)錄，有研究應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)45例MPM中IMP3的表達(dá)，結(jié)果33例（73%）呈陽(yáng)性表達(dá)，而64例RMH中均無(wú)表達(dá)，提示IMP3是檢測(cè)MPM有效的生物標(biāo)記物[15]。Glut1是分布在細(xì)胞膜上的跨膜糖蛋白，對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)等功能起到關(guān)鍵作用。Kato等[16]應(yīng)用免疫組化法在40例MPM樣本中，發(fā)現(xiàn)所有病例Glut1均呈陽(yáng)性表達(dá)，而40例RMH中Glutl均陰性，Wei等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Glut1在MPM中陽(yáng)性率為88%，RMH中的陽(yáng)性率為13.8%，以上研究均提示Glut1在RMH與MPM的鑒別診斷中是一項(xiàng)較好的免疫組化鑒別指標(biāo)。

3.4 基因檢測(cè) 使用FISH來(lái)識(shí)別p16缺失目前已在臨床實(shí)踐中使用。張蒙[18]等研究表明p16基因缺失相對(duì)特異地發(fā)生于MPM，不同部位及組織學(xué)亞型之間，p16基因缺失率存在一定差異，即胸膜MPM略高于腹膜MPM，肉瘤樣型、雙相型高于上皮樣型。并提出FISH法檢測(cè)p16基因缺失有助于MPM與反應(yīng)性間皮增生的鑒別診斷。劉影[19]等通過(guò)在55例MPM樣本中檢測(cè)p16基因缺失率為81.8%，顯著高于良性間皮細(xì)胞增生者的3.3%。FISH檢測(cè)惡性間皮瘤組織中p16基因缺失的敏感度及特異度均高，其可能在鑒別間皮病變良惡性中發(fā)揮重要的作用。

3.5 表觀遺傳學(xué) MPM診斷中最新興的領(lǐng)域之一是表觀遺傳標(biāo)記的使用。有學(xué)者認(rèn)為在慢性胸膜炎癥過(guò)程中，表觀遺傳變化在MPM的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。表觀遺傳修飾，如甲基化、乙酰化、泛素化和磷酸化，可以激活或抑制基因表達(dá)。DNA甲基化被認(rèn)為是MPM發(fā)展過(guò)程中重要的表觀遺傳修飾，石棉暴露被認(rèn)為通過(guò)各種機(jī)制觸發(fā)MPM中的甲基化過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)，DNA甲基化程度與石棉暴露程度成正比，高甲基化量與疾病嚴(yán)重程度增加之間存在聯(lián)系。表觀遺傳標(biāo)記目前尚未用于MPM的診斷。然而，進(jìn)一步的研究很可能在未來(lái)為MPM的診斷提供幫助。

4 小結(jié)

MPM臨床表現(xiàn)并無(wú)明顯的特異性，無(wú)法通過(guò)非介入性的方法進(jìn)行早期診斷，MPM患者由于無(wú)法進(jìn)行早期診斷，后期治療效果并不明顯，預(yù)后較差。因此，加強(qiáng)對(duì)于MPM早期診斷準(zhǔn)確率，找到具有良好特異性及敏感性的檢測(cè)指標(biāo)，是目前學(xué)術(shù)界亟待解決的問(wèn)題。隨著人們對(duì)MPM影響因素和致病機(jī)理認(rèn)識(shí)的不斷深入，新的MPM診斷方法和治療方法將會(huì)層出不窮，勢(shì)必為MPM臨床治療提供借鑒和幫助。