生命末期患者壓力性損傷管理的研究進展

周思君,諶永毅,許湘華,劉華云,朱小妹,韋迪,張揚

生命末期患者是指疾病無法治愈、且死亡不可避免，生命預后通常不超過6個月的患者，其在生命末期需要接受安寧療護服務[1]。據估計，全世界接受安寧療護服務的晚期疾病患者在3 000萬至4億之間[2]。生命末期患者由于存在不同程度低蛋白血癥、消耗性營養不良、疼痛、軀體移動障礙、預感性悲傷、皮膚彈性及抵抗力減弱，加之翻身受限、強迫體位、鎮靜療法等因素，極大地增加了發生壓力性損傷的風險[3]。壓力性損傷導致生命末期患者住院時間延長、承受更大的痛苦和更高的病死率[4]。盡管預防壓力性損傷是一個關鍵目標，但傷口護理專家一致認為，并不是所有的傷害都是可以避免的[5]，這主要是因為生命末期患者壓力性損傷的發展是復雜的、多因素的。研究表明，預防生命末期患者壓力性損傷的形成已被證明是一項具有成本效益的努力[6]。隨著人口老齡化的加劇、癌癥發病率的增加，患者壓力性損傷的防治急需關注。現將生命末期患者壓力性損傷管理的相關內容綜述如下，旨在為臨床實踐提供指導和借鑒。

1 生命末期患者壓力性損傷的流行病學

Carlsson等[7]對瑞典生命末期患者進行的調查顯示，生命末期患者壓力性損傷形成風險具有差異性，療養院患者的患病率為6.9%～16.2%，住院患者的患病率為13.8%～19.0%，而居家管理患者患病率為10.2%～11.0%。生命末期患者發生壓力性損傷往往嚴重影響患者的生活質量，如有感染或敗血癥，其病死率更是超過50%。壓力性損傷是一個特殊的健康問題，壓力性損傷最常見的身體部位是骶骨(28%～36%)、足跟(23%～30%)和坐骨(17%～20%)[8]。Beldon[9]對383例臨終關懷患者進行橫斷面研究，發現35%患者有皮膚傷口，在這些傷口中，50%是壓瘡。

2 生命末期患者壓力性損傷的誘發因素

2.1內在因素

2.1.1年齡 生命末期患者體質羸弱，器官老化且皮下脂肪萎縮、變薄、彈性差，使皮膚的脆性增加，致使局部受壓后并不能迅速恢復有效血流灌注，故更容易發生壓力性損傷[10]。Carlsson等[7]對瑞典姑息治療登記簿登記的17歲以上的60 319例死亡患者進行壓力性損傷危險因素回顧性分析結果顯示，年齡是壓力性損傷患病率的預測因子。

2.1.2活動障礙 不活動被認為是發生壓力性損傷的必要因素。生命末期患者往往由于疼痛、翻身受限、不愿活動等因素，長時間保持同一體位，增加壓力性損傷的風險。Brink等[11]發現，日常生活活動受限的生命末期患者發生壓瘡的風險是未受限患者的1.393倍。

2.1.3營養狀況 有文獻報道,營養不良或營養攝入不足是壓力性損傷發生發展和難以愈合的獨立危險因素[12]。生命末期患者營養不良發生率高,部分患者常有惡病質征象。巴西1項橫斷面調查顯示，發生壓力性損傷的患者中52.4%患有營養不良,且營養不良與壓力性損傷風險及嚴重程度明顯相關[13]。

2.1.4基礎疾病 生命末期患者往往自身患有基礎疾病。Lyder等[14]評估了壓力性損傷在醫院的發展情況，65歲以上及有慢性疾病(癌癥、心力衰竭、肺部疾病、腦血管事件和糖尿病)的患者，壓力性損傷發展的可能性更高。低鈉血癥和低血壓也可能是生命末期患者壓力性損傷形成的原因之一，因低鈉血癥是晚期患者病情進行性惡化的一個指標，可降低血壓、引起皮膚腫脹和周圍組織灌注減少，從而增加生命末期患者壓力性損傷的風險[6]。

2.2外在因素

2.2.1壓力、摩擦力及剪切力 有文獻報道,局部組織持續受壓2 h以上,就可引起組織不可逆損害[15]。生命末期患者由于虛弱、疼痛和藥物鎮靜的綜合作用而引起活動能力下降，致使組織受壓而導致組織缺血。任何骨突上的壓力都會壓縮毛細血管，阻止營養物質和氧氣到達皮膚，代謝物在組織間質積累，導致缺氧和細胞死亡。

2.2.2潮濕 潮濕是導致生命末期患者壓力性損傷的另一個原因。由于其身體狀況差、意識不佳、疾病的影響，可能存在大小便失禁的現象。長期接觸尿液、糞便、分泌物和汗液會導致過度潮濕，引起皮膚軟化，削弱皮膚屏障功能，使皮膚的抵抗力下降。

2.2.3住院時間 生命末期患者在院的時間越長，其感染風險增加，病情越惡化，患壓力性損傷的風險越高。Henoch等[16]和Kayser-Jones等[17]指出，住院時間長是生命末期患者壓力性損傷的危險因素之一，其中壓力性損傷患者與無壓力性損傷患者的平均住院時間分別為31 d和24 d，57.2 d和37.4 d。

3 生命末期患者壓力性損傷的評估工具

3.1姑息行為功能評分量表(Palliative Performance Scale，PPS)[18]在生命末期患者中，PPS量表常被用來代替Braden量表。PPS評估的5個領域是軀體移動、活動及疾病征象、自我照護、口腔攝入量和意識水平。PPS被劃分為11個水平,分數變動是從0～100%,0表示死亡,10%表示患者完全臥床不能進行任何活動并且需要完全的幫助，100%表示患者在沒有專門幫助下完全能進行一些日常活動，得分越高則表明癌癥患者的功能狀態相對越好。Olajide等[19]研究表明,該量表具有良好的信度、效度和內部一致性。Abdelhafeez等[20]將PPS量表翻譯成阿拉伯語，檢驗其Cronbach′s α系數為0.986。Lai等[21]回顧分析127份生命末期患者臨床記錄，結果顯示低PPS評分的患者容易出現壓力性損傷不愈合，因此，正確運用PPS量表對于生命末期患者的壓力性損傷也至關重要。

3.2Waterlow評估量表[22]內容包括體質量和身高、皮膚類型、性別、年齡、控便能力、運動能力、飲食與食欲、組織營養不良、神經障礙、大手術/創傷和特殊藥物治療11個條目共45個子條目，分值越高，表明發生壓力性損傷的危險性越高。累計<10分者無危險，≥10分者為危險，10～14分為輕度危險，15～19分為高度危險, 20分以上為非常危險。Waterlow評估表是一個有效的工具，以幫助壓力性損傷風險的分層，并指導照顧者采取適當的預防方案，其Cronbach′s α系數為0.737。Galvin[23]將該量表運用于生命末期患者中，研究結果表明Waterlow評估表>15分預測了95.3%的壓力性損傷。

3.3Hunters Hill量表[24]現有的量表在靈敏度和特異度方面對于生命末期患者有所欠缺，這可能增加生命末期患者的壓力性損傷風險。在影響壓力性損傷的發生與發展上，患者的皮膚狀況被認為是一個關鍵因素。為了解決生命末期患者的皮膚脆弱性，Chaplin[24]開發了此量表，該工具保留了其他量表的各種危險因素，但也考慮了皮膚狀況，最終確定7個危險因素:感覺、移動性、濕度、床上活動、營養/體質量變化、皮膚狀況和摩擦/剪切力。總分28分，≤11分為低風險，12～17為中風險，18～21為高風險，22～28為極高風險。該量表被推薦與臨床判斷一起用于生命末期患者的壓力性損傷風險評估。

3.4臨終壓瘡風險評估量表(The Hospice Pressure Ulcer Risk Assessment Scale，HoRT)[25]該量表確定了導致臨終關懷患者患壓力性損傷的3個主要因素:體力活動(分級為4級，其中4表示功能完全恢復，1表示功能嚴重惡化或完全喪失)、行動能力和年齡，在準確度方面，與Norton和Braden量表相似，但樣本量小，研究時間短，臨床實踐經驗相對不足，需要更多測試來驗證其通用性，且目前暫無中文版本。

4 生命末期患者壓力性損傷的干預

4.1壓力再分布 現有的壓力性損傷防治指南并沒有針對生命終末期患者的特殊條目,指南中的一些建議,如適當使用有效的緩解壓力的支撐面，重新擺放患者的體位等，對于避免危險患者壓力性損傷的發生以及促進損傷明顯部位的愈合至關重要。此外，壓力再分配墊對難以控制的部位，如耳朵、鼻梁、足跟和關節之間的部位尤其有用[26]。在接受姑息治療的終末期癌癥患者中，雙貼合的空氣細胞床墊可能有助于預防壓力性損傷，提高他們在休息和活動時的舒適度[27]。Langemo等[28]提到雖然一般的指導原則是每2小時或視情況需要頻繁地調整患者的床位，但對于生命末期患者必須考慮到，對于血流動力學不穩定、疼痛、惡心嘔吐或某些體位無法平躺時，調整體位是困難的。由于生命末期患者通氣能力受損，需要抬高床頭，應盡可能將床頭保持在30°或更低，以減少對骶骨和臀部的摩擦力和剪切力。

4.2傷口護理 生命終末期患者的壓力性損傷創面具有愈合難度大，甚至無法愈合的特點，因此對于3、4期壓力性損傷進行姑息性治療勢在必行。姑息性創面治療是將姑息性治療的理念運用于創面的氣味、疼痛、滲出物和感染等的管理[29]，對緩解患者痛苦和改善創面癥狀極具價值。據Begbie等[30]報道，經姑息性創面治療后95%患者創面氣味明顯減輕，62.5%患者創面氣味可通過應用甲硝唑和吸附性敷料完全消除。土耳其某醫院對ICU中壓力性損傷患者通過壓瘡治療風險評估量表、愈合概率評估工具為生命終末期患者進行壓力性損傷患病風險的評估，采取姑息性創面治療的方式為患者提供壓力性損傷的抗菌治療和換藥處理等，可控制和預防并發癥，幫助患者恢復生理功能和身體活動[31]。我國新近研究顯示，通過姑息性創面治療聯合攣縮松解術可修復痙攣性截癱并髖部4期壓力性損傷，預防創面復發；采用多次姑息性擴創聯合負壓引流術可有效減少創面感染，促進組織愈合和再生，避免截肢，可有效改善患者生命質量[32]。對于1、2期壓力性損傷，首要任務是解除皮膚組織壓迫，消除高危因素，維持皮膚完整性，同時可用水膠體和泡沫敷料保持創面環境濕潤，促進創面愈合和壞死組織的自溶，且敷料與創面可互相作用形成凝膠層，與外界環境形成封閉的屏障，防止再次損傷，并減少由更換敷料引起的疼痛[28]。

4.3皮膚護理 保持皮膚清潔干燥及其完整性是生命末期患者的皮膚護理重點。瘙癢是接受安寧療護生命末期患者的常見癥狀。如化療藥物會引起瘙癢，很大程度上對抗組胺藥物沒有反應，而三環抗抑郁藥即阿米替林，可能有緩解作用。非藥物干預，如經皮電神經刺激有一定療效[33]。護理人員需要對皮膚破損保持警惕，因為皮膚上的任何小破損都可能導致更嚴重的皮膚損傷。生命末期患者宜使用pH值平衡的皮膚清潔品，避免使用肥皂、堿性清潔劑等刺激性液體，以防止皮膚過度干燥和刺激，同時避免頻繁地清洗皮膚，破壞表皮和角質層[34]。保持生命末期患者床單、被褥清潔、干燥、舒適、平整, 衣物以純棉質地、寬松為宜[35],以此來減少由于衣物、被褥等因素給皮膚帶來的刺激和摩擦，減少壓力性損傷發生的風險。除非有禁忌，否則在生命的最后階段，通常需要對患者進行溫和的全身按摩[8]。

4.4營養支持 生命末期壓力性損傷患者應根據其營養需求、進食方式和營養評估確定的護理目標制訂個性化護理計劃。護理計劃的重點是改善和/或維持個體的營養狀況，接受營養干預和臨床結果。營養篩查應在入院時完成，當營養風險觸發時，應自動轉到注冊營養師或營養護理小組進行全面營養評估。一項在荷蘭、德國和英國的1 087所醫院、療養院和家庭護理組織中進行的橫斷面研究顯示，采用正式的、便利的營養指南有助于日常實踐中進行常規的營養篩選，以及減少提供營養支持的障礙[36]。Wolfe等[37]指出，在傷口愈合情況下，健康成年人每天的蛋白質水平高于0.8 g/kg的推薦標準是合適的。飲食蛋白質對生命末期患者尤其重要，因為隨著年齡的增長和活動水平的降低，可能會發生代謝變化和骨骼肌減少癥。這些變化，連同免疫功能的下降，會導致傷口愈合受損，無法充分對抗感染。因此應注意加強患者的營養支持。

4.5疼痛護理 對于生命末期患者的疼痛，首先應考慮的是患者個人意愿，當考慮如何治療疼痛時，可用的治療方案有:全身、局部、環境和替代治療。全身性治療是指集中作用的藥物，遵循世界衛生組織的疼痛治療階梯有助于確定使用何種藥物。局部治療包括直接將藥物涂抹在傷口和/或傷口周圍區域。環境處理包括重新定位、支撐面和敷料的選擇。替代療法包括音樂、治愈撫摸、按摩、分散注意力、放松和視覺意象等措施。Pieper等[38]強調了心理護理、放松、音樂、分散注意力和溫和的交談的重要性，并將其運用在生命末期患者中，結果顯示非藥物干預對患者有較好的效果，能改善壓力性損傷結局。而Aziz等[39]通過電磁療法作用于生命末期壓力性損傷患者，結果表明也可緩解疼痛和促進傷口愈合，但取決于患者的情況和傷口的位置。

5 小結

隨著死亡過程的進行，所有人在生命最后都會經歷一些甚至所有器官的衰竭，包括皮膚。在生命末期患者中預防和治療壓力性損傷是一個綜合的多學科合作過程。其總體目標是盡量減少疼痛和氣味，增強舒適度，并潛在地改善壓力性損傷的狀況。醫護人員應在維護患者尊嚴的同時，平衡最好的傷口預防和處理方法。目前，我國對于生命末期患者壓力性損傷的評估，沒有特異的本土量表，今后可編制適用于我國患者的壓力性損傷評估量表。同時，護士與患者接觸較多，對壓力性損傷有關知識的不足會對預防保健策略產生不利影響。可通過定期培訓，更新護士的專業知識和技能，這將有助于提升護理專業水平，最終使我國的安寧療護得到發展和完善。