多學科團隊制作手功能康復視頻在燒傷患兒中的應用

蔡奪，賀婷婷，張丹丹，徐曉川，吳巍巍

燒傷是兒童常見嚴重外傷之一，在全球兒童意外傷害中占有較大比例[1]。燒傷患兒中手部燒傷發生率32.8%，增生性瘢痕發生率9.27%[2]。出院后早期是燒傷患兒康復的關鍵時期[3]。由于照顧者對瘢痕的形成及預防認知不足、患兒主觀依從性差等因素而延誤了最佳康復時機[4]，造成患兒手部瘢痕增生、粘連、畸形及多次手術的發生，嚴重影響了患兒的生活質量[5]。如何促進照顧者對患兒手部瘢痕知識及鍛煉方法的掌握，并鼓勵患兒參與鍛煉是家庭護理至關重要的組成部分，也是燒傷患兒延續護理中亟需解決的問題。目前，燒傷患兒的家庭康復指導多采取以護士為主體的基礎宣教，并以電話、微信語音或圖片的形式進行隨訪，缺少專業、系統、全面的手部功能鍛煉指導方案和形象、生動、直觀的隨訪形式，導致患兒配合差、照顧者不易理解和掌握，最終影響手部康復效果。近年來，多學科團隊協作已在多個領域取到了很好的效果，它可以整合醫療資源，將患者引向更好的康復結局。為此，本研究以多團隊協作制定全面的燒傷患兒手部康復知識方案，并結合視頻講解、游戲互動的形式進行家庭手部康復指導，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2018年10月至2019年10月出院的手部燒傷患兒。納入標準：①年齡3～6歲；②燒傷部位包含手部，具體為五指、手掌和手背；③手部燒傷深度為深Ⅱ度或Ⅲ度；④燒傷面積小于10%燒傷體表面積(Total Burn Surface Area，TBSA)；⑤手部創面基本愈合(愈合率達90%以上)，需回家進行康復治療；⑦照顧者具有聽、說、讀能力，會使用網絡視頻等媒體工具；⑧燒傷患兒意識清楚，在成人指導下能完成指令性動作。排除標準：①無家屬照顧的患兒；②精神異?；蛑橇φ系K的患兒及照顧者；③手部伴有肌腱、神經、骨骼損傷。選擇符合上述標準的燒傷患兒76例，患兒家屬均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。按照出院時間先后順序進行編號，根據隨機數字表法將患兒分為對照組和觀察組各38例，在隨訪過程中兩組各有3例患兒脫落。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組患兒均在出院后6個月內每個月進行隨訪復查。對照組采用傳統隨訪方式，以護士為主體，隨訪形式以電話、微信語音或圖片的方式進行講解告知，具體內容包括皮膚顏色、腫脹及硬度的觀察，飲食、防曬、皮膚清潔、壓力治療注意事項等基礎知識。觀察組在原有宣教內容和形式的基礎上，增加以多學科團隊制作的微視頻指導，具體如下。

1.2.1.1組建多學科團隊 由1名康復師、1名美容整形瘢痕醫生、1名燒傷外科醫生、2名燒傷專科護士組成多學科團隊?？祻蛶熦撠熤贫ㄖ鞅粍涌祻陀柧毞桨?，以手部被動功能鍛煉、手部按摩、支具使用及壓力治療的注意事項為主要內容進行講解指導；美容整形瘢痕醫生負責講解瘢痕形成機制及觀察的注意事項；燒傷外科醫生負責講解傷口處理的基本方法，主要是未愈合的傷口、水皰及瘙癢癥狀的觀察與處理；1名燒傷?？谱o士作為多學科團隊協作聯絡員，負責指導患兒家屬掌握康復知識，并組織定期隨訪，組織協調團隊工作，記錄多學科團隊討論結果，針對患兒存在的問題給予個性化指導；另1名燒傷?？谱o士負責指導患兒及家屬進行手部主動功能鍛煉，主要包括以游戲為主的手指活動和音樂手指操。照顧者在多學科團隊指導下負責落實患兒手部被動鍛煉、支具佩戴、壓力治療、傷口處理，鼓勵患兒主動進行家庭康復訓練，并定期反饋給?？谱o士。

1.2.1.2錄制視頻 視頻內容共由五部分構成：第一部分為瘢痕基礎知識篇，主要包括瘢痕形成機制、瘢痕觀察及出院后注意事項；第二部分為瘢痕治療篇，主要以壓力治療、激光治療和藥物治療為主；第三部分為康復訓練篇，主要包括手部被動功能鍛煉、手部按摩及支具使用的方法和注意事項；第四部分為傷口處理篇，主要以未愈合的傷口、水皰及瘙癢癥狀的觀察與處理為主；第五部分為患兒娛樂篇，主要包括以游戲為主的手指活動和音樂手指操等手部主動功能鍛煉項目。以手指音樂操為例：以《一閃一閃亮晶晶》為背景音樂，以中國十指數字比劃1～10為基礎，進行伸指、握拳、勾彎訓練?！耙弧睘橹簧斐鍪局福溆嗨闹肝沼谡菩?；“二”為伸出示指和中指，并分開，其余三指握于掌心；“三”為伸出示指、中指和環指，并分開，其余兩指握于掌心；“四”為伸出示指、中指、環指和小指，并分開，大拇指位于掌心；“五”為伸出五指，并分開；“六” 大拇指和小拇指張開，其余各指握于掌心；“七”為大拇指、示指和中指伸出，指尖并攏；“八”為大拇指和示指伸出成直角，類似手槍的形狀；“九”為拇指與示指成彎勾狀，其余各指握于掌心；“十” 五指握拳。結合雙手十指交叉，進行背伸、屈伸活動，以此進行趾蹼的牽拉，再通過雙手十指一一對指的方式，進行關節牽伸，防止僵硬。指導患兒每日進行手指鍛煉3～4次，每次15～20 min。以上五部分內容由多學科團隊成員分別進行講解，并配合動畫、圖片、文字及音頻等形式，拍攝成視頻，配有背景音樂及中文字幕說明，視頻時間為30 min，并上傳至互聯網視頻媒體平臺。

1.2.1.3視頻的應用 出院時，由多團隊協作聯絡員為患兒及家屬播放視頻，在播放過程中針對視頻內容進行逐一講解及演示。在視頻播放結束后，采用開放式的提問方法，如“您能給我講解一下穿戴壓力衣和使用支具時應注意什么嗎？” “您能分辨出視頻中，哪些皮膚出現了瘢痕增生嗎？”“您能幫我演示一下如何進行手指牽伸訓練及按摩的方法嗎？”“您知道回家后可以讓患兒進行哪些手指活動嗎？”“如果患兒手部出現破潰，您知道如何處理嗎？”以此評估并確認患兒家屬對講解知識及功能鍛煉方法的理解掌握情況。當患兒家屬回答及演示的內容有偏差或者錯誤時，及時糾正，再次進行講解并重復播放視頻2～3遍，直到患兒家屬能完全理解并掌握為止。在出院后的第1～6個月，每個月采用微信視頻形式進行隨訪，動態觀察患兒康復情況。同時，將錄制好的視頻鏈接地址發送給患兒家屬，督促其反復觀看，并提醒家屬參照視頻內容指導患兒進行功能康復鍛煉，同樣采用開放式提問的方法了解家屬理解掌握的程度，及時給予解答及指導，直至完全理解并掌握視頻宣教的內容。

1.2.2評價方法 ①總主動活動度(Total Active Motion，TAM)優良率。兩組患兒分別于出院當日、出院后第3個月和第6個月后到門診復診，由多學科團隊中的康復師進行測量。選用關節角度尺，測量兩組患兒手掌指關節、近位指間關節、遠位指間關節活動度，計算三者之和，即患手手指關節TAM并評級。優，活動范圍正常；良，TAM≥健側的75%且<100%；中，TAM≥健側的50%且<75%；差，TAM<健側的50%。患手手指關節TAM優良率=(評級為優患手數+評級為良患手數)÷總患手數×100%。②溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[6]。評估位于手部關節部位的增生性瘢痕情況，主要評定指標有瘢痕色澤(0～3分)、厚度(0～4分)、柔軟度(0～5分)及血管分布(0～3分)情況，要求必須采用專用玻片按壓瘢痕2 s后觀察，最高15分、最低0分。得分越高，表示瘢痕增生越嚴重，進而對其手部功能限制越明顯。③患兒家屬滿意度。患兒出院后6個月，調查家屬對患兒手部外觀功能改善情況和宣教內容形式的滿意度。手部外觀功能改善方面：非常滿意，患兒手部畸形得到完全矯正,手部外形基本恢復正常;滿意，患兒手部畸形得到基本矯正,手部外形大部分恢復正常;不滿意，患兒依然存在畸形,無明顯改善,手部外形與治療前比較更差。在宣教內容形式方面：非常滿意，宣教內容全部掌握；滿意，宣教內容部分掌握；不滿意，宣教內容完全沒有掌握。

2 結果

2.1兩組患兒不同時間總主動活動度優良率比較 見表2。

表2 兩組患兒不同時間手部總主動活動度優良率比較 例(%)

2.2兩組患兒不同時間溫哥華瘢痕量表評分比較 見表3。

表3 兩組患兒不同時間溫哥華瘢痕量表評分比較 分，

2.3兩組患兒家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度比較 人

3 討論

由于小兒皮膚單薄、手部肌肉力量弱且延展性較差，手部深度燒傷后更易形成攣縮與畸形，嚴重限制手部關節活動[7]。只有長期跟進的康復治療才能使燒傷患兒在今后的成長中獲得功能、外觀、心理、交際、就業等多方面的康復[8]。目前，由于我國燒傷康復治療起步較晚，缺少專業的社區和家庭康復治療師，患兒出院后的康復治療往往由患兒主要照顧者承擔，導致患兒的康復治療效果參差不齊。研究發現，出院后65.3%家長對瘢痕形成預防認識不足，不能完全掌握預防瘢痕的方法[9]。照顧者常常誤認為傷口已愈合，而忽略了傷口瘢痕的持續關注或不明確觀察的重點，加之患兒依從性差，醫護人員宣教內容、形式單一等因素，而延誤了手部最佳的康復時機，導致手部畸形攣縮的發生。

研究顯示，多學科協作診療可以最大限度地整合多學科資源，開展跨學科協作，有助于提高診療效率，促進患者生活質量改善[10-11]。燒傷康復知識教育的對象不僅包括全體醫護人員，而且包括燒傷患者及其家屬[8]。為此，本研究首先通過組建燒傷外科、康復師、瘢痕整形、傷口治療等多學科之間的合作機制，參照臨床診療指南和研究經驗，在康復內容上為患兒共同制定規范、系統、個性化的小兒手部康復理論框架，對醫護人員及患兒家長進行統一規范指導，視頻中對手部康復的重要性、手部瘢痕形成機制、被動功能鍛煉方法、支具佩戴及壓力治療的注意事項、傷口處理原則等內容進行全面系統的構思和講解；為了增加康復內容的趣味性及患兒主動參與性，本研究由多學科團隊共同商討制定出“音樂手指操”的主動鍛煉項目，以《一閃一閃亮晶晶》為背景音樂，以中國十指數字比劃1～10為基礎，進行伸指、握拳、勾彎訓練，進而加強手部各個關節及趾蹼的主動牽拉、背伸等鍛煉，進而預防關節僵硬、趾蹼粘連的發生。同時，根據患兒喜好特點及日常生活需求，拍攝以動畫、玩具、日常生活“小能手”等視頻材料，調動患兒的積極性，其韻律節奏感強、操作簡單、寓教于樂，患兒易于接受，能夠積極主動配合進行手部功能鍛煉，促進患兒手部康復，進而提高治療效果，與彭歡等[12]的研究結果一致。

將康復動作制作成視頻定時播放,可以起到提醒、示范、指導的作用[13]。本研究為了能夠完整、清楚、形象、生動地呈現給患兒及照顧者，特此將上述內容拍攝成視頻作為手部康復宣教資料進行指導。這種包含視頻的多媒體工具可以幫助患兒和家屬更好地理解和管理疾病[14]，是一種規范性、實用性、科學性兼具的行為范本。在本研究中，患兒主要照顧者通過視頻可以動態了解手部瘢痕的形成機制、功能鍛煉的方法和手部關節康復重點，可以清楚、動態地看到支具佩戴及壓力治療的注意事項，并可以反復播放、跟隨練習。這種形式不受時間、地點限制，視頻中演示的動作統一標準，便于患者更準確地掌握康復內容、注意事項及頻率等[15]；另外，視頻配合輕松緩和的背景音樂可以使患兒及照顧者鍛煉起來不枯燥，節奏感強，附有激勵性語句，有利于促進患兒積極主動地跟隨訓練。與此同時，?？谱o士通過每個月的跟蹤隨訪時時了解患兒照顧者的掌握情況，針對不明確的地方及時給予講解指導。本研究結果顯示，出院后3、6個月觀察組患兒總主動活動度優良率、溫哥華瘢痕量表評分及家屬滿意度顯著優于對照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，由多學科團隊共同制定燒傷患兒出院后家庭護理手部康復視頻，不僅彌補了患兒燒傷家庭康復護理的知識欠缺，同時用視頻宣教的形式能夠使患兒及照顧者積極配合進行主動和被動功能鍛煉，進而更好地維持和促進患兒家屬對出院后手部康復知識的認知和掌握，改善了患兒手部康復效果，減少了護士宣教時間及人力成本，說明這種形式和內容對患兒的手部功能康復具有很好的促進作用。但本研究未對患兒的心理及疼痛方面進行研究，期望在今后的研究中可以更加關注患兒的心身狀態及社會適應能力等方面的改善情況。