護理團隊沖突的研究進展

顧艷芬，俞海萍，王吟雨，周珊珊，呂穎，季永華，徐文妹

2020年世界患者安全日的主題是：安全的醫務人員，安全的患者。優質的護理團隊合作可以提高患者安全[1]，然而護理團隊沖突會影響護士合作[2]，導致護士產生挫折感[3]、工作滿意度降低[4]、離職率高[5]、患者安全問題和患者結局不佳[6]。護理團隊沖突是指護理實踐和護理決策中因與他人或自己發生沖突而產生的心理負擔和困難[7]。由于沖突的不可避免性[8]，如何有效地解決沖突，為患者提供安全的護理服務是一個值得探討的問題。研究護理團隊沖突的最終目的是為了護理團隊更好的發展，因為團隊能夠解決比個人更復雜、更具創新性和更全面的問題。本文就護理團隊沖突的內容、沖突測評工具、沖突影響因素、沖突處理對策進行綜述，以期為采取針對性措施促進護理團隊和諧提供參考。

1 護理團隊沖突的主要內容

臺灣一項歷時3年的回顧性研究[9]通過應用事件報告系統平臺來收集工作場所的沖突事件，結果發現，護士是報告沖突事件的主要參與者，其次是醫生、醫院其他部門工作人員、后勤人員。共147起沖突事件中106起(72.1%)發生在任務沖突或過程沖突上，41起(27.9%)發生在關系沖突上。

1.1任務沖突 是指團隊成員之間對所執行任務的想法和意見的分歧[10]。護士需要24 h不間斷地照顧患者，然而沒有任何一名護士的工作方式是完全一樣的，或對彼此的工作完全滿意。如夜班護士對白班護士的工作方式和處理方法不滿意，認為白班護士的工作方式雜亂無章，經常使工作環境處于雜亂的狀態。與此同時，白班護士可能會認為自己的工作比夜班工作要求更高，工作量更大，由此可能導致嚴重的分歧，引發任務沖突。團隊成員間這種沖突往往會進一步轉變為緊張、激動、憤怒、爭吵、對峙等負面情緒和行為。一項對上海市護士長管理沖突水平的研究顯示，二級醫院護士長的任務沖突水平高于三級醫院護士長[11]，可能與三級醫院管理制度更加完善，對于任務的分配更加清晰，工作職責更加詳細和明確有關。

1.2關系沖突 是指團隊成員在與任務無關的個人問題上的分歧和不一致[10]。這種沖突包括個人之間的個性差異、敵意和煩惱。我國護士群體女性占主導地位，有研究顯示，女性的沖突感知比男性更高[7]；護士認為與護士長、同事間的沖突是最常見的沖突來源[12]。于明凱等[13]研究顯示護理團隊關系沖突得分為(5.03±0.98)分，高于韓國的研究結果[14]。護理團隊中的關系沖突主要存在于：①與上級管理者之間的層級沖突，主要出現在排班不合理時，獎金分配不透明、不公開時，獎懲條例實施未一視同仁時，管理者不能以身作則起到榜樣作用時，這種層級沖突的出現會表現為護士流失率高和患者護理質量下降。希臘的一項研究顯示，48.1% 的責任護士會與同事和管理者發生沖突，尤其是護士與護士長之間發生的層級沖突較為常見[15]。②與同事間的橫向沖突。橫向沖突是指工作場所同事之間的敵對行為，這類暴力包括隱蔽或公開的言語或非言語攻擊行為。有研究顯示，沖突最常見的觸發因素之一是溝通[16]。當一名護士覺得另一名護士有意針對自己時，就可能會引發關系緊張，可以表現為諸如翻白眼、嘆息、轉身離開這樣的非語言行為[17]，也可能表現為語言行為，如威脅、大喊大叫、指責。Embree等[18]的研究發現，約60%新護士在最初的6個月內因為橫向暴力而離開他們的第一個工作地點。在美國護士間的橫向暴力發生率為25.3%[19]。這些沖突會將護士的注意力從護理工作上移開，消耗他們的工作精力，不利于團隊合作，最終對護理質量構成威脅。

1.3過程沖突 是指團隊成員對于團隊任務實現過程和途徑的認知差異，發生在確定任務完成應該如何進行、誰負責什么以及應該如何委派事情時[20]。當護士對誰負責完成某項特定職責意見不一時，他們就會經歷過程沖突，引發溝通障礙[21]。如在交接班時遇有危重患者搶救，如果交班者預先準備了搶救需要使用的物品和儀器設備，那么這種認知上的一致性就會減少過程沖突的發生。張春妍等[22]調查顯示，急診科護士的過程沖突維度得分高于關系沖突得分，導致沖突雙方在實施搶救的過程中不能良好配合，耽誤搶救時機。工作場所的沖突與較低質量的患者護理、較高的不良影響發生率、較高水平的員工倦怠以及較高的直接和間接護理成本相關。

2 沖突的測量工具

2.1組織沖突問卷-Ⅱ 由Rahim[23]基于雙重關注理論編制。該量表有3種不同版本28個條目：分別用來衡量與上級、下屬、同事發生沖突時采用的處理方式。得分越高表示個體越傾向于采用這種沖突處理方式。Yu等[24]發現在中國文化背景下，該量表內部一致性信度不夠理想。丁儉等[25]、張薇等[11]分別用此量表調查了兒科護士、護士長沖突處理形態，發現整合是最多被使用的方式。

2.2荷蘭沖突測驗(Dutch Test for Conflict Handling，DUTCH) 是Janssen等[26]通過修改和調整組織沖突問卷-Ⅱ和其他量表的條目開發出來的，評估5個沖突等級：避免、妥協、強迫、解決問題和讓步。每個分量表包含5個陳述，使用Likert 5級計分，每個量表的分數5～25分。它比其他測評工具的條目少、花費時間短、靈活性高[27]。羅艷芳等[28]首次將該量表用于中國護士人群，各分量表均具有較高的內部一致性信度，為0.73～0.92。在中國4所大學的2 035名大學生中，它的內部一致性信度為0.85[29]。

2.3團隊沖突量表(Intragroup Conflict Scale，ICS) 該量表由Jehn[10]提出，包含任務沖突和關系沖突2個維度8個題目，內部一致性信度分別為0.81和0.86。使用Likert 5分制計分。該量表作為群體沖突的測量工具已被研究者廣泛采用。張薇等[11]發現護士長管理沖突得分中任務沖突得分高于關系沖突。隨著研究的深入，過程沖突也被納入團隊沖突量表，形成3個維度的新量表[30]，每個維度各有3個條目。各條目采用Likert 7點計分，量表總分9～63分，總分越高，團隊的沖突度越高。呂艾芹等[31]對此量表進行了漢化，對山東省各縣市區共11家醫院的醫生和護理人員進行測試，量表的總體內部一致性信度為0.944。三維度的沖突量表為團隊沖突研究提供了新的視角。

3 護理團隊沖突的影響因素

3.1文化差異 一個團隊中個人由于性別、民族、教育程度和年齡等的不同會形成許多不同的組別[32]，不同組別的成員在共事過程中容易產生沖突。WHO在《2020年世界護理狀況》報告中指出，全球護士人數中13%護士或出生在國外或在國外接受護理培訓，在發達國家中這一比例高達15.2%。加拿大的一項對603名急診科護士橫斷面研究顯示，護士因感知到差異而離職的原因比例比其他因素高，并且由于年齡導致的內在的認知差異會不利于團隊合作[33]。Yu等[34]調查外地護士在上海工作的經驗，發現外來護士給上海護理隊伍帶來了生機和活力，但文化差異和相關的工作顧慮使其不滿，導致工作績效不高。文化差異導致團隊成員內化的信念和價值觀可能會有相當大的差異，并且習慣于用自己的方式去思考和處理問題,導致沖突在所難免。

3.2代際差異 護理團隊中日益增加的代際差異，會導致不同年齡層次護士群體之間的溝通問題和沖突的發生。一項對哈爾濱市5所三級醫院的134名急診科護士團隊合作的研究顯示，工作年限是急診科護士團隊沖突和合作的主要影響因素之一[22]。Huber等[35]的研究顯示,護理團隊中日益增加的代際差異，加劇了不同年齡層次護士之間沖突的發生。埃里克森的心理社會發展階段理論指出，年輕人的主要目標是在人際關系中體驗親密而不是體驗孤立[36]。新西蘭的一項研究顯示工作第1年的護士中超過50%人遭受過人際沖突[37]。

3.3感知不對稱 在同樣的工作環境中，人們的感知可能會有很大的不同，過去對沖突的研究都認為參與沖突的各方都認識到相同水平的沖突[37]，而忽略了沖突感知的不對稱性，即一個成員比其他群體成員更多(或更少)地感知到沖突[38]。Janss等[2]研究發現，護士可能會認為不同醫生在藥物治療上的分歧是一種嚴重的沖突，而住院醫生可能根本就沒有意識到存在沖突。實證研究結果也表明，團隊內部沖突感知的這種不對稱性不利于團隊運作，這種不對稱性感知會降低團隊的績效和創造力[39]。

3.4權力感知差異 當團隊成員對自己在團隊中所擁有的權力的認知與他人對其權力的認知一致時，團隊權力與團隊內部沖突之間的關系可能會得到改善[40]。以前年輕護士幾乎毫無疑問地聽從年長護士的指導，然而隨著信息時代的轉變，年輕護士比年長護士更容易獲得更多的最新前沿信息與知識[41]。以前工作中論資排輩現象較普遍，但當職位等級與年齡無關時，這種變化導致護士間權利差異感知的不一致性更加突出。俞海萍等[42]也認為,權力距離的感知是影響醫療團隊合作的重要因素之一，權力感知的差異導致護士間沖突產生。

3.5管理者經驗不足 Tuncay等[43]的研究顯示，年齡、教育背景、服務年限和管理經驗是決定沖突解決風格的有效因素。張薇等[11]發現29%護士長選擇以妥協和逃避作為處理科室護士沖突的主要方式。醫院沖突管理者若存在調解偏見(即感知到的沖突是不對稱的)就會產生消極的調解結果。同時沖突管理者太早或者太晚參與調解也會使得沖突不能得到解決。因此，了解沖突的階段和類型非常重要，因為每種沖突情況要不同的方法來優化管理。

3.6角色轉變認知不佳 隨著衛生保健組織的變化，護士的角色也發生了變化，涌現出更多的高級專科護士、高級全科護士、高級麻醉護士、高級助產護士、高級個案管理護士[44]。隨著這些新角色的出現，新層次的沖突在團隊成員中浮出水面。當護士之間對這種角色轉變存在認知差異時沖突就會出現[45]。

4 護理團隊處理沖突的對策

4.1提高護理人員沖突處理技巧 Sinskey等[21]在對兒科圍手術期團隊成員進行有效的沖突管理時運用了3個沖突管理技巧，提高了團隊合作水平，改善了患者預后。這3個值得借鑒的沖突處理技巧是：①承認并管理自己的情緒。護理人員只有承認和擁抱沖突局勢中出現的情緒，才能認識到正在發生的事情，并在做出反應之前管理好自己的情緒，預防關系沖突的發生。②積極傾聽。這是一種有效的移情溝通技巧，能幫助我們找出沖突情緒下的核心問題，減少沖突的發生。③多人協調利益。為患者提供優質護理是醫療服務提供者的共同點。只有團隊內部有共同的目標和理念，才能不斷協調各種沖突，保障患者的權益。

4.2提高團隊協作能力 Moore等[46]的研究顯示,協作是一個可以降低護理團隊沖突的方法。護士與護士的關系很容易受到不禮貌、沖突、騷擾和橫向暴力等不良行為的威脅[47]，糟糕的關系是使許多一線護士感到壓力、精疲力竭和沮喪的原因。我國重視傳統禮儀教育和價值觀，特別是儒家思想提倡的仁、義、禮、智、信，尊師重道，醫院可以結合醫院文化進行相關學習培訓，提高員工的認同感及歸屬感，在工作中提高團隊合作的意識。工會等可以組織不同形式的戶外團隊建設活動，讓團隊共同面對挑戰，鼓勵成員更自由地發言，更積極地參與到團隊中來。對于剛入職的新職工，可以進行專項團隊合作培訓，培養他們的積極態度，不斷地提高他們對于團隊合作和沖突的認識，提高自身處理沖突的能力。

4.3提高管理者沖突處理水平 Tuncay等[43]的研究發現，護理管理者最喜歡的沖突管理方式是協作型，其次是妥協、回避、競爭、調和。調查發現，若護士長傾向于采用整合的方式，其經歷的任務沖突和關系沖突會降低[11]。以上研究都為護士長的選拔和沖突管理培訓提供了依據。在當代的護理團隊中可以看到多樣化勞動力帶來的價值，當管理者認識到團隊成員年齡、受教育程度、工作經驗上的差異，采用積極的方式理解并有效地管理和融合差異時，這種差異的正向作用就能顯現出來，有助于團隊發展。因此，重要的是，一個團隊管理者的沖突管理技能要不斷提高，醫院層面可以提供相關的培訓來考核管理者的沖突管理技能水平。

5 小結

既往國外在探討影響護理團隊沖突的理論基礎、相關因素、對策研究等方面都取得了豐碩的成果，我國護理團隊的沖突研究也在不斷發展。我國研究基本以實證調查為主，使用的都是國外量表，希望以后的研究中可以發展符合我國當下國情的量表，更準確地反映我國的護理團隊沖突存在的情況。其次，現在主要是以影響沖突的單一因素方面的研究為主，未來的研究可以將研究結構擴展到多維度的結構中，進一步探討各種影響因素所起的作用，為制定各種培訓方案提供依據。