張立平教授應(yīng)用“中焦一體”理論治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)※

柳 青 張立平

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，北京 100029)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指臨床上出現(xiàn)難以描述的疼痛或其他癥狀，但是通過(guò)輔助檢查及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變或相應(yīng)的生化改變[1-2]。依據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)D從其特異性癥狀上劃分為餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，PDS)和上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome，EPS)[3]。FD對(duì)患者的生活、工作產(chǎn)生很大的負(fù)面影響，而且由于其慢性及反復(fù)發(fā)作性，使患者長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療FD具有一定局限性，且副作用較大，中醫(yī)治療相對(duì)安全，并能調(diào)節(jié)患者整體功能狀態(tài)，臨床上療效顯著。

張立平，北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院脾胃肝膽科主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。張教授從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療消化系統(tǒng)疾病30余年，潛心研究中醫(yī)古籍，依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性提出“中焦一體”理論，治療以健運(yùn)中土為主，調(diào)達(dá)肝氣為輔。茲將其應(yīng)用“中焦一體”理論治療FD經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

FD屬中醫(yī)學(xué)痞滿、嘈雜、胃痛等范疇。現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，飲食不節(jié)與情志不遂是導(dǎo)致FD的關(guān)鍵病因。張教授認(rèn)為，一方面隨著人們物質(zhì)生活水平較過(guò)去明顯改善，人們?nèi)菀妆╋嫳┦常蛔⒁夤?jié)制，脾胃功能受損，即《內(nèi)經(jīng)》中言“飲食自倍,腸胃乃傷”；另一方面，現(xiàn)在人們生活壓力普遍增大，競(jìng)爭(zhēng)愈加激烈，往往精神處于高度緊張狀態(tài)，易致氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，肝木乘脾，脾主運(yùn)化與胃主收納功能失調(diào)，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降失司，結(jié)果造成食積、痰瘀等一系列病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而引發(fā)上腹痞滿不適、食欲不佳、容易早飽、疼痛嘈雜等一系列臨床癥狀。張教授認(rèn)為，F(xiàn)D與脾、胃、肝密切相關(guān)，是脾虛肝郁導(dǎo)致的氣滯、食積、痰瘀等病理產(chǎn)物的實(shí)性癥狀，要認(rèn)清其脾虛本質(zhì)，治療上強(qiáng)調(diào)調(diào)肝氣，運(yùn)中洲。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中關(guān)于FD病因病機(jī)描述頗多，李廷荃教授認(rèn)為肝、脾、胃同屬于中焦，任何一方出現(xiàn)太過(guò)或不及都會(huì)互相影響，最終導(dǎo)致肝、脾、胃氣機(jī)失調(diào)之證[4]。李永成教授認(rèn)為，F(xiàn)D的基本病變部位與脾、胃、肝關(guān)系最為密切,主要病機(jī)在于肝脾不和，運(yùn)納失調(diào)[5]。朱英等[6]認(rèn)為，F(xiàn)D病機(jī)在于脾、胃、肝受損，中焦氣機(jī)升降失調(diào)。朱恩林等[7]認(rèn)為，飲食、外邪內(nèi)踞及心理因素與FD的發(fā)病有關(guān)，肝郁、脾虛及胃氣不降是其病機(jī)關(guān)鍵。田明健[8]認(rèn)為，痞滿的病因病機(jī)為各種誘因?qū)е碌钠ⅰ⑽浮⒏螝鈾C(jī)失常，病位在中焦，治療分3個(gè)階段，分別為祛邪、祛邪與扶正并治、扶正。

2 “中焦一體”理論溯源

張教授基于《內(nèi)經(jīng)》理論，創(chuàng)新性提出“中焦一體”，即脾、胃、肝同屬中焦，據(jù)此提出健運(yùn)中洲“培土達(dá)木”的治療原則。《靈樞·脹論》謂“肝脹者，脅下滿而痛，脾脹者，善噦、四肢煩悗……”，認(rèn)為肝、脾同屬中焦。《素問(wèn)·金匱真言論》載“肝為陽(yáng)臟，位于中焦”。《脈經(jīng)·兩手六脈所主五臟六腑陰陽(yáng)逆順》曰“肝部在左手關(guān)上是也，足厥陰經(jīng)也……合于中焦”。《素問(wèn)· 脈要精微論》中有“尺內(nèi)兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹……內(nèi)以候脾”。在《內(nèi)經(jīng)》的脈法中，左側(cè)寸、關(guān)、尺部位分別對(duì)應(yīng)心、肝、腎，此言關(guān)部應(yīng)肝同歸于中焦。在五臟中，脾為陰臟，為“陰中之至陰”，其體陰而用陽(yáng)，“用陽(yáng)”體現(xiàn)在脾氣以升清為健，脾主運(yùn)化而為動(dòng)，升、動(dòng)均為陽(yáng)；在六腑中，胃為陽(yáng)腑，其性喜濕而惡燥，胃腑以降為順，因而納入飲食才得以下行，正如葉天士所言“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃被稱為中焦氣機(jī)升降之樞，平衡五臟六腑氣機(jī)的升降出入，對(duì)全身氣機(jī)調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用，氣機(jī)調(diào)節(jié)有序，從而促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，完成正常生命活動(dòng)的進(jìn)行。《四圣心源》載“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”。因此，脾升胃降的環(huán)節(jié)維持著全身各個(gè)臟腑的生理功能，保證機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡。《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中有“司疏泄者，肝也”，肝司疏泄的生理功能主要反映在疏通、升發(fā)全身氣機(jī)，具體表現(xiàn)為暢達(dá)情志、充實(shí)與通暢臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣、促進(jìn)氣機(jī)升降出入平和，氣得通，血調(diào)和，則身自平。故肝臟的疏泄功能是中焦氣機(jī)得以斡旋的重點(diǎn)，肝氣調(diào)達(dá)沖和，全身氣機(jī)調(diào)暢，飲食水谷的納入與運(yùn)化才能順利運(yùn)行。綜上所述，正是基于張教授在臨床診療過(guò)程中考慮到肝脾氣機(jī)在生理病理上的聯(lián)系，于是創(chuàng)新性提出“中焦一體”理念，并強(qiáng)調(diào)用于功能性胃腸病及情志類相關(guān)疾病，也體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”原則，為中醫(yī)辨證論治此類疾病提供了更加豐富的臨床診治思路。

3 張教授診治思路

3.1 暢氣機(jī)，調(diào)達(dá)肝氣以治標(biāo) 張教授指出，肝涉及消化、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，因此肝氣條暢，才能使心情愉悅、氣血順利流通及消化功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。段智璇等[9]研究認(rèn)為，F(xiàn)D患者常伴性格內(nèi)向、遇事緊張、焦慮甚至不同程度的社恐、思考問(wèn)題過(guò)于復(fù)雜等個(gè)性特點(diǎn)，在這些性格缺陷的基礎(chǔ)上，生活中一些不滿的小事易引發(fā)不良情緒，進(jìn)而引發(fā)消化不良等臨床癥狀，結(jié)果精神心理問(wèn)題愈加嚴(yán)重，如此循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化進(jìn)展。中醫(yī)多將其歸納為肝脾氣機(jī)失調(diào)。《臨證指南醫(yī)案》記載“治胃必佐泄肝”。《素問(wèn)·寶命全形論》記載“土得木而達(dá)”。

3.2 運(yùn)中洲，健脾助運(yùn)即固本 張教授認(rèn)為，脾胃是人體中樞，最基本的功能是運(yùn)化飲食攝入的水谷，升舉人體清氣及向外滋養(yǎng)四肢肌肉，主要包括消化系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，消化作為脾胃最基本功能，脾胃功能失常是消化功能紊亂的根本原因，具體而言，脾的功能向上，脾氣上升，才能將人體吸收的精微物質(zhì)運(yùn)送到全身各個(gè)部位；胃的功能向下，胃氣得降，則人體消化后的糟粕物質(zhì)通過(guò)腸道才能排出體外。《脾胃論》載“百病皆由脾胃衰而生”。先天稟賦不足，后天長(zhǎng)期慢性疾病，生活起居無(wú)常，冷暖失調(diào)及飲食不節(jié)都會(huì)導(dǎo)致脾胃虛餒,中焦失于運(yùn)化，脾升胃降功能失司，濁氣阻滯胃脘而發(fā)胃痞，出現(xiàn)脘腹?jié)M悶不舒、食欲減退、胸悶膈滿、進(jìn)食后腹部脹滿、噯氣后得舒及大便不規(guī)律等癥狀。

3.3 形神互治，整體調(diào)攝 FD與自身情緒相關(guān)，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的失衡對(duì)身體都會(huì)產(chǎn)生不利影響，甚至造成一定程度的傷害。人的心理狀態(tài)會(huì)客觀地反映在身體上，至少一半以上的疾病都是由身心不平衡所致，如部分年輕人常由于情緒、精神壓力出現(xiàn)胃部不適，做胃鏡等相關(guān)檢查未見(jiàn)任何相關(guān)器質(zhì)病變，服藥后可自行緩解，這部分人常思慮過(guò)度，易焦慮，即所謂“思則傷脾”。《素問(wèn)·上古天真論》中也有“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)……度百歲乃去”，現(xiàn)代大多數(shù)人常熬夜、暴飲暴食，不順應(yīng)身體原本的節(jié)奏，打破了形體與精神之間的協(xié)同作用，因此百病叢生。張教授強(qiáng)調(diào)，我們一定要注重“形與神俱”，即形神互治，整體調(diào)攝機(jī)體狀態(tài)，共同促進(jìn)身心健康。張教授臨床診療中擅于傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，強(qiáng)調(diào)身心健康的重要性，建議患者每日凈走至少1萬(wàn)步，通過(guò)鍛煉協(xié)助排解自身不良情緒，患者聽(tīng)取建議后往往盡力而行，每每復(fù)診，總能察覺(jué)患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

3.4 四診合參，尤重舌診 張教授認(rèn)為，辨證論治是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一大特色，望、聞、問(wèn)、切更是將這一特色運(yùn)用到臨床的基本手段，四診合參才能更好地判斷患者病情并施行更確切的醫(yī)治方案。蘇歡等[10]研究顯示，舌象與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系最為密切，主要體現(xiàn)在微生態(tài)學(xué)研究方面，表現(xiàn)為舌苔菌群數(shù)量及結(jié)構(gòu)的變化。另外，舌質(zhì)和舌苔與機(jī)體各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，舌象能隨時(shí)反映臟腑氣血津液變化，張教授強(qiáng)調(diào)望、聞、問(wèn)、切各有優(yōu)勢(shì)，但不盡全面，必須盡量完整收集患者病情資料，四診合參，尤其注重舌象。張教授認(rèn)為，舌苔太厚如同護(hù)城河里的污垢堆積過(guò)多，導(dǎo)致其不能順利流通，故苔厚說(shuō)明人體內(nèi)脾胃不能正常運(yùn)行，用藥方面會(huì)加大助運(yùn)化之力，幫助舌苔恢復(fù)，促進(jìn)疾病痊愈。

4 典型病例

例1 趙某，男，32歲。2021-03-24初診。主訴：上腹部脹滿4個(gè)月。現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脹，前傾位、坐車時(shí)胃飽脹加重，直立行走時(shí)胃脹減輕，反酸，進(jìn)食后反酸加重，大便每日2～3次，成形，打嗝，打嗝后胃脹減輕，無(wú)惡心嘔吐。平素乏力，急躁易怒。刻診：上腹部飽脹感，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，伴反酸噯氣，周身乏力，無(wú)惡心嘔吐，大便可成形，小便調(diào)，納眠可，舌淡黯，苔薄白，根部微黃，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：FD(同時(shí)伴PDS和EPS)。中醫(yī)診斷：痞滿。證屬脾虛肝郁型。治宜疏肝調(diào)氣，健脾助運(yùn)。藥物組成：太子參15 g，茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，陳皮 10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，半夏9 g，香附10 g，川芎6 g，紫蘇梗10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，郁金10 g，黃芪10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。2021-04-02二診，坐車時(shí)胃脹減輕，反酸減輕，進(jìn)食后打嗝加重，大便每日3次，不成形。納眠可，平素乏力,脾氣急躁，舌淡黯，苔薄白，根部微黃，脈弦細(xì)尺弱。初診方太子參加至20 g、黃芪加至30 g、白術(shù)加至20 g，加防風(fēng)10 g、肉桂6 g、黃柏6 g、焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g，去炒谷芽、炒麥芽、蒼術(shù)、半夏。7劑。2021-04-10三診，坐車時(shí)胃脹減輕，無(wú)反酸，進(jìn)食后仍有脹氣，乏力，易急躁上火，口干，納眠可，大便稀溏好轉(zhuǎn)，仍不成形，每日2次，小便可，舌淡黯，苔薄白根稍黃，左脈弦細(xì)，右脈稍沉。二診方肉桂加至10 g，加生龍骨15 g、生牡蠣15 g。14劑。另囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅。停藥2個(gè)月后隨訪，患者自訴胃脹感明顯好轉(zhuǎn)，睡眠可，性情急躁稍改善，后隨訪6個(gè)月諸癥無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者素體脾胃虛弱，健運(yùn)失職，氣機(jī)不暢，而生痞滿，故胃脘部易飽脹感。肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，中焦氣機(jī)愈加失暢，故見(jiàn)噯氣得舒。中焦氣血虧虛，精血無(wú)法得以濡養(yǎng)，故周身乏力。舌淡黯，苔薄白，根部微黃，脈弦細(xì)數(shù)皆為脾虛肝郁之象。本病以脾胃虛弱為本，肝氣不暢為標(biāo)，治宜健脾助運(yùn)，調(diào)達(dá)肝氣。初診時(shí)，首先重視補(bǔ)益后天脾胃氣血，處方中太子參、白術(shù)健脾益氣和胃，茯苓、炙甘草滲濕調(diào)氣和中，四藥共奏健脾氣、助運(yùn)化之功[11]；脾虛易生痰濕進(jìn)一步困阻氣機(jī)，故用陳皮配半夏化痰行氣，和胃消滯，取二陳之效；加蒼術(shù)健脾燥濕，改善脾虛導(dǎo)致的代謝紊亂[12]；患者伴反酸，《內(nèi)經(jīng)》云“諸嘔吐酸，皆屬于熱”，故用黃芩[13]主清肺胃之熱；柴胡主入肝膽，為疏肝解郁首選藥，枳殼苦降辛開(kāi)，理氣消脹，行滯寬中，從其中提取的黃酮類化合物對(duì)肝臟有一定的保護(hù)作用[14]，與柴胡相配，調(diào)暢氣機(jī)；香附、郁金疏肝解郁、活血理氣作用尤為顯著，加川芎增強(qiáng)行氣活血之功；白芍入肝經(jīng)[15]，養(yǎng)血調(diào)肝，斂陰柔肝；紫蘇梗行氣以理氣和中；炒谷芽、炒麥芽消食和中，健脾開(kāi)胃。本方固守中焦，變化靈活，兼行氣疏肝，一診療效顯著。二診時(shí)，患者諸癥減輕，出現(xiàn)大便不成形，考慮仍脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，另舌苔仍偏薄白，故加大太子參、炙黃芪、白術(shù)劑量健脾益氣；加防風(fēng)祛風(fēng)解表，黃柏配肉桂以引寒達(dá)熱，清化下焦?jié)駸幔徑饣颊吣蝾l癥狀；將炒谷芽、炒麥芽易為焦三仙，前者效力偏溫和，可根據(jù)患者本身食欲及食量情況分而用之[16]。三診時(shí)，患者自訴小便仍較前頻繁，尺脈較前偏弱，加大肉桂用量以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；患者性情仍急躁易怒，加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)降逆，安神除煩。另外，密切關(guān)注患者精神狀況，囑患者避風(fēng)寒、節(jié)飲食、調(diào)情志，重視自身鍛煉，以達(dá)形神合一。

例2 吳某，女，54歲。2021-06-03初診。主訴：左中側(cè)腹不適1周。現(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左中側(cè)腹隱痛，自覺(jué)不適，進(jìn)食后加重，無(wú)腹脹，偶燒心無(wú)反酸，無(wú)惡心嘔吐，大便2～3 d一行，質(zhì)干色黃，納差，食欲不佳，易有飽脹感，眠差易醒，小便可，刻診：自覺(jué)胃中嘈雜不適，無(wú)反酸燒心，無(wú)腹脹，納差，眠差易醒，小便可，舌淡邊有齒痕，苔薄，脈沉滑尺弱。西醫(yī)診斷：FD(PDS)。中醫(yī)診斷：腹痛。證屬脾虛肝郁型。治宜行氣止痛，健脾助運(yùn)。藥物組成：太子參15 g，茯苓10 g，白術(shù)20 g，陳皮10 g，柴胡10 g，枳殼10 g， 黃芩10 g，白芍10 g，香附10 g，川芎6 g，郁金10 g，焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g，炙甘草6 g，肉蓯蓉30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。2021-06-10二診，患者左中側(cè)腹不適較前好轉(zhuǎn)，嘈雜間斷發(fā)作，喜按，納可，食欲較前有所改善，入睡困難，無(wú)反酸燒心，口干口苦，大便2～3 d 1行，成形偏干，量少，小便無(wú)澀痛，無(wú)灼燒感，常有尿意無(wú)尿，舌黯淡，苔白少津，邊齒痕，脈沉弦尺弱。初診方太子參易為30 g，白術(shù)易為30 g。7劑。2021-06-17三診，患者左中側(cè)腹不適基本緩解，偶有發(fā)作，無(wú)口干口苦，納可，眠可，大便2～3 d一行，排便困難，偏干，小便不盡感，飲水過(guò)多后夜間眼瞼水腫，舌黯淡，邊齒痕，苔薄白，稍干，脈弦尺弱，左脈細(xì)。二診方加郁李仁20 g、川芎10g。7劑。停藥2個(gè)月后隨訪，患者訴腹部已無(wú)特殊不適，排便仍不順暢，但較前明顯好轉(zhuǎn)，小便不盡感好轉(zhuǎn)，納可，眠可，后隨訪6個(gè)月諸癥無(wú)復(fù)發(fā)。囑患者加強(qiáng)自身調(diào)護(hù)，每日?qǐng)?jiān)持鍛煉，從而促進(jìn)身心健康，不適隨診。患者現(xiàn)每日?qǐng)?jiān)持走1萬(wàn)步，身心狀態(tài)俱佳。

按：患者胃氣阻滯，日久化熱，故自覺(jué)胃中嘈雜不適；胃熱久積，腑氣不通，故大便秘結(jié)，排便不暢；舌淡邊有齒痕，苔薄，脈沉滑尺弱為脾胃虛弱之象。患者胃脘不適與進(jìn)食明顯相關(guān)，故西醫(yī)診斷為PDS。初診時(shí)，依據(jù)患者諸癥，處方以四君子湯合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方行氣止痛，肝脾同治，四君子湯益氣健脾，改善患者脾虛本質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，方中人參易太子參，因其性較柔潤(rùn)，屬“清補(bǔ)之品”，首次用量為15 g，后依據(jù)患者補(bǔ)益效力再酌情加減，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥；柴胡疏肝散以四逆散氣血雙調(diào)，使肝體得養(yǎng)，肝用自如；加川芎調(diào)血中之氣，香附理氣中之血，陳皮調(diào)肝理氣，郁金增強(qiáng)疏肝調(diào)肝之功，黃芩清熱燥濕，焦三仙消積化滯；肉蓯蓉補(bǔ)陰不膩，潤(rùn)腸通腑。患者服藥7 d后，諸癥均好轉(zhuǎn)，但大便仍2～3 d一行，伴排便困難，結(jié)合患者舌脈，故在二診中加大太子參、白術(shù)用量，更加注重健脾益氣，即抓住其“本虛”特質(zhì)。三診時(shí)，患者出現(xiàn)小便不禁感，且飲水過(guò)多后夜間眼瞼水腫，加郁李仁利水消腫，通利小便，通腑下氣；加大川芎用量，加強(qiáng)行氣解郁之力，鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)D發(fā)病與性別、年齡、感染、精神心理因素及某些胃腸激素等諸多危險(xiǎn)因素相關(guān)，其中精神心理因素尤為多見(jiàn)[17]。FD的病理生理機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，很多理論仍在進(jìn)一步證實(shí)中，仍缺乏特效療法。張教授在臨床過(guò)程中創(chuàng)新性提出“中焦一體”理論，從肝、脾、胃同治入手，臨證審機(jī)，辨證施治，標(biāo)本兼治，隨癥化裁，謹(jǐn)慎處方，臨床效果明顯。