張倫忠治療女性圍絕經期情緒調節障礙的臨證經驗

岳登程 鄒云濤 隋云龍

(山東中醫藥大學2019級碩士研究生，山東 濟南 250355)

女性圍絕經期綜合征(menopausalsyndrome,MPS)又稱更年期綜合征，是指女性在絕經前45～55歲期間因雌激素水平迅速下降而引起的以自主神經功能紊亂為主要表現的綜合征，其中情緒調節障礙表現尤為突出，常出現或急躁易怒，或心境低落，或焦慮抑郁等，給患者及其家庭造成極大的困擾[2]。西醫治療MPS情緒調節障礙主要采用激素替代療法、精神類藥物對癥治療等，但長期服用精神類藥物副作用明顯，患者依從性低[3]。

張倫忠，山東濰坊市中醫院主任中醫師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，山東省名中醫藥專家，濰坊市首批專業技術創新人才，鳶都學者。張倫忠師從國醫大師熊繼柏，長期研讀《黃帝內經》《傷寒雜病論》等中醫經典著作，擅長中西醫結合治療腦系病癥及各種神志類疑難雜癥[4]。張倫忠臨床常強調情志致病在MPS發生、發展過程中的重要地位，立足于臨床實踐，并結合中醫經典著作中的相關論述，總結出一套針對MPS情緒調節障礙的辨治理論體系，現介紹如下。

1 辨證分型

中醫經典論著中并無MPS情緒調節障礙的病名，根據其發病年齡及臨床表現可歸為臟躁、郁證、百合病等范疇，現代中醫學多將其歸為絕經前后諸證。張倫忠指出，西醫抗焦慮、抗抑郁等藥物在治療MPS情緒調節障礙過程中，往往因其副作用而降低患者的依從性，給患者造成沉重的心理負擔，另外臨床常用的激素替代治療[5]也是用外來激素維持人體內在穩態，但是這種穩態并非中醫強調的“陰平陽秘”自我穩定狀態，而且劑量難以把控，長期應用雌激素替代治療存在增加心腦血管疾病和罹患癌癥的風險[6]。而中醫以其獨特的辨證理論體系，在MPS情緒調節障礙治療方面具有獨特優勢。張倫忠認為，MPS情緒調節障礙發病率不斷攀升與現代逐漸加快的生活節奏有關，其發病根本病機在于陰陽失調，臟腑主要責之肝、腎，同時與脾胃密切相關，臨床上常將MPS情緒調節障礙分為腎氣虧虛型、肝氣郁結型、肝血不足型、痰熱上擾型進行論治。

1.1 腎氣虧虛型 腎為先天之本，主水藏精，內含元陰元陽，乃一身陰陽之根本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢娔I氣盛衰對人的生長發育過程起著決定性的作用。張倫忠認為，女性圍絕經期正處于腎氣由盛而衰的關鍵時期，此時陰陽之間的關系由“陰平陽秘”的狀態逐漸失去平衡，而可導致MPS的發生。陰不涵陽，陽氣浮越，則上擾于腦竅，腦又為清陽之府，受擾則神機散亂，情志調節失常，故可見焦慮、煩躁，甚則癲狂?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋?！标柌换帲鷼鉄o力，清竅失養，神氣不足則見抑郁、淡漠、倦怠嗜臥，筋脈失養則出現周身痠脹、肢體麻木等癥狀。

1.2 肝氣郁結型 肝主情志，藏魂，性喜調達而惡抑郁，其生理功能與主疏泄、暢氣機作用密切相關。氣機即氣的運動形式，無外升降出入四者。張倫忠認為，人體氣機之變化，以五臟升降而論，肝升于左，肺降于右，心火下溫腎水使腎水不寒，腎水上濟心火使心火不亢，脾胃居中為大樞，脾升而胃降。基于此，張倫忠提出“調氣之要重在調肝”的理論，認為MPS情緒調節障礙是肝氣郁結，則人體氣機之樞停滯，所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，氣停者則為內邪之氣，無以升降，無以出入，久郁則易化熱而傷陰，清陽不升，濁陰不降，郁結胸脅，可出現胸脅脹痛、喜嘆息、易激惹、煩躁等癥狀。

1.3 肝血不足型 清·葉天士在《臨證指南醫案》中提出了“女子以肝為先天，以血為用”的觀點，張倫忠對此非常贊同，認為肝藏血，肝在女性經、帶、胎、產及情緒調控中具有重要作用，對肝血的調節有助于恢復下丘腦-垂體-卵巢生殖軸的相對穩態[8]。肝所藏之血除濡養經筋臟竅、化生精氣津液之外，尚可養魂?！鹅`樞·本神》言“肝藏血，血舍魂”，魂究其本質應屬陽氣，是陽氣充盈到一定程度所生，主情、主外、主動、無形。清·汪蘊谷《雜癥會心錄》言：“氣足則生魂，魂為陽神?！被觌m為陽氣所生，卻是陽氣運動變化的高級形式，是神之初氣，隨神往來。《難經》也言：“魂者，陽之精，氣之靈也?！睂τ贛PS情緒調節障礙的患者，肝血不足，心神失養，則可產生失眠多夢、狂躁、恍惚等癥狀。

1.4 痰熱上擾型 中醫學認為，痰的生成有內外之分，外生之痰多是由于外感濕邪，留滯人體，遷延難愈，釀生痰飲；內生之痰多責之脾、肺、腎、三焦功能失調，正常之津液代謝紊亂，不能從二便、玄府而出，則內聚成痰?！端貑枴そ浢}別論》中詳細論述了水飲的代謝過程：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！逼樯抵?，脾胃受損，水谷運化失常，則痰飲內生；肺失宣降，津液輸布失常，停水則為邪水，聚水而成痰飲；腎主水，總調一身水液運行輸布；三焦為水液運行之通道，三焦不利也可聚水成痰。張倫忠認為，痰飲為有形之邪，易阻滯氣血運行，氣機不暢，內熱由生，與痰相合則為痰熱。隨著現代人生活飲食習慣的改變，熬夜、吸煙、飲酒、懶動、嗜食肥甘厚味等不良的生活習慣都會導致痰熱的產生，最突出的表現就是肥胖人群比例的不斷上升，同時這些也都是誘發MPS的危險因素[9]。痰熱上擾，心神不安而外越，則可出現躁狂、譫妄，甚則昏不識人。

2 臨證治療

2.1 心理干預 張倫忠指出，圍絕經期是每個女性必經的生理階段，其諸多軀體不適和情緒異常，均是內在生理環境改變所引起，對于MPS患者無論是否已經出現情緒異常，對其進行適當的心理指導都是非常必要的，患者一旦出現情緒調節障礙就應該及時就醫，避免病情進一步發展[10]。同時還要指導患者多參與社會活動，培養興趣愛好，減少獨處時間，避免陷入焦慮或抑郁的惡性循環，家屬也要給予患者充分的理解和關懷，學會傾聽，增加陪伴時間。

2.2 辨證治療

2.2.1 腎氣虧虛型 予自擬桑麻地黃湯加減治療。桑麻地黃湯組方是以六味地黃丸加桑葉、黑芝麻而成。六味地黃丸出自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，原為治療小兒發育遲緩所創，其組方特點可概括為三補三瀉，以熟地黃、山茱萸、山藥滋腎、益肝、補脾，以澤瀉、牡丹皮、茯苓降濁、瀉火、滲濕，補瀉并用，以補為主，配瀉是為了防止滋補之品產生滯膩。桑葉、黑芝麻組合是張倫忠受明·龔廷賢《壽世保元》中扶桑至寶丹啟發，桑葉輕清升散，黑芝麻滋潤沉降，二者一升一降，補益而不滋膩。若情緒偏抑郁、淡漠寡言，加肉桂、附子之類以鼓動清陽之氣，實乃陰中求陽，已故傷寒大家胡希恕先生認為，附子能夠振奮人體功能，提高神經系統興奮性[11]；若情緒偏焦慮、急躁易怒，加女貞子、墨旱蓮、醋鱉甲等增強滋陰之力；若見口干口渴，則合生脈散之人參、麥冬、五味子補氣養陰；若見胸中煩熱、坐立難安，加炒梔子、淡豆豉清虛熱除躁煩。現代藥理學研究表明，補腎中藥可以調節血液中多種生物因子含量，增強抗氧化、自我修復能力,補腎陽中藥多具有雌激素樣的作用，可以調節下丘腦-垂體-卵巢軸功能，這種作用較外源雌激素的替代治療具有更高的安全性[12]。

2.2.2 肝氣郁結型 予柴胡劑方加減治療。張倫忠總結前人應用柴胡劑方的經驗，認為根據柴胡用量不同大致可分為3類：一是以小柴胡湯為代表的和解少陽，此時取柴胡清解少陽之功，用量至少為24 g，其組方為3組藥對，柴胡-黃芩清解少陽，半夏-生姜降逆止嘔，人參-甘草-大棗護胃和中，清·徐靈胎在《傷寒論類方》中曾說“小柴胡湯之妙在人參”，這正是強調了小柴胡湯扶正以祛邪的根本原則，此類方適合少陽郁熱，證見口苦咽干、不欲飲食、心煩喜嘔、頭昏目眩者；二是以四逆散為代表的疏肝解郁，此時取柴胡疏解之功，用量多為12 g，常配伍香附、佛手、郁金等疏肝理氣之品。張倫忠對于婦人肝氣郁結尤善用香附，《藥性賦》直言“香附子理血氣婦人之用”，明·李時珍《本草綱目》則有“香附能利三焦，解六郁，消飲食積聚，除郁怒腹脹”的記載，現代藥理學也研究表明香附具有抗抑郁作用[13-14]，此類方適合肝郁氣滯，證見胸脅脹痛、善太息、脈見弦象者；三是以補中益氣湯為代表的升陽舉陷，此時取柴胡升提之功，用量多為5 g，常配伍升麻3～6 g，輕提中氣而不致發散，漢·張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中明確指出“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的防治原則，這是因為肝郁不得暢達，必橫逆侵犯脾胃，是水谷不得運化，則氣血生化乏源，所以對肝氣郁結的患者可予人參、生姜、大棗固護脾胃，明顯納差者加用雞內金、炒神曲、焦山楂等助其運化，此類方適合小腹墜脹、少氣懶言、倦怠嗜臥者。還有患者因長期氣機郁滯而致熱象明顯，證見口舌生瘡、目赤腫痛、鼻息熾熱，常以夏枯草、黃連、龍膽草等苦寒清熱，再加白茅根、焦梔子、蘆根等導熱自小便而去。

2.2.3 肝血不足型 予四物湯加減治療。四物湯最早被用于外傷瘀血作痛的治療，首見于晚唐藺道人斤著《仙授理傷續斷秘方》，后經歷代醫家應用推廣，逐漸成為調經活血的基礎方而被廣泛應用，被后世醫家稱為“婦科第一方”[15]。四物湯組成僅有熟地黃、白芍、當歸、川芎4味藥，卻有補血而不留瘀、祛瘀而不傷正之功，現世之名方如八珍湯、十全大補湯、人參養榮湯、泰山磐石散等皆是在此方的基礎上化裁而來。張倫忠臨床中對于偏血虛者，常加雞血藤、阿膠、龍眼肉等增強補益；對血行無力所致瘀血者，加桃仁、紅花等活血化瘀，并配伍少量黃芪、黨參等鼓動氣血運行；對平素氣血虧虛者，圍絕經期可出現月經周期延長、經血量多，勢必內耗肝血，加紫河車、肉蓯蓉等補益精血，當歸炭、地榆炭、側柏炭等止血活血，同時為防止滋膩礙胃，加陳皮、厚樸、茯苓等助脾胃運化。

2.2.4 痰熱上擾型 予二陳湯加減治療。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，是為濕痰證所設，君以半夏燥濕化痰兼能降逆，臣以橘紅理氣健脾，佐茯苓健脾滲濕，甘草調和諸藥有又能安中補虛，其中半夏、陳皮二者以陳久者良，故名二陳湯。后世化痰方多由此方而出，如加入枳實、竹茹而成溫膽湯，再入黃連成黃連溫膽湯，此方化痰的同時兼有清熱之功。溫膽湯加入膽南星、石菖蒲、人參又稱滌痰湯，在增強化痰的同時又注重以人參安中，且石菖蒲能開竅解郁，膽南星化痰之力強。張倫忠在臨床實踐中發現，尚有一部分MPS患者痰濁與邪熱膠著難解，此時可加入少許生地黃、玄參、麥冬等養陰清熱之品，其治療效果往往較為顯著。以取象比類而言，痰熱膠著如剛出爐的黏糕，需以清涼水濕潤方可取下，若一味猛攻猛下，必有留戀之邪難去。

3 驗案舉隅

張某，女，48歲。2020-11-02初診。主訴心情低落7個月余?；颊咦?個月前無明顯原因逐漸出現心情低落，對周邊事物喪失興趣，不愿與人交流，伴周身乏力，倦怠嗜臥，易偏執，后時有煩躁易怒，思緒混亂，胸脅脹痛不舒，喜太息，入睡困難，睡后易醒，夜夢頻多，口苦咽干，不欲飲食，大便干結難解，小便黃，稍頻。舌紅，苔薄白而干，脈弦細。1個月前曾于外院就診，予氟哌噻噸美利曲辛片、阿戈美拉汀片口服治療，效果欠佳。既往月經規律，近1年月經先后不定，量少色淡，行經期間時有腹脹，近6個月體質量下降約5 kg，發現血壓偏高1年，最高達150/88 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，未予藥物治療，否認其他疾病史。西醫診斷：MPS情緒調節障礙(焦慮抑郁狀態)。中醫診斷：絕經前后諸證(肝氣郁結型)。治宜疏肝健脾，理氣和胃。方選柴胡疏肝散加減。處方：柴胡15 g，醋香附12 g，陳皮15 g，木香12 g，枳殼12 g，厚樸15 g，郁金15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，炒神曲15 g，炒麥芽15 g，雞內金20 g，西洋參6 g，葛根30 g，炒白芍12 g，黃芩9 g，炙甘草6 g，生姜9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。鑒于患者焦慮情緒嚴重，急則治其標，予奧氮平片5 mg，每晚1次口服。囑家屬陪同患者晚飯后慢走30 min，放松心情。2020-11-09二診，患者自覺對情緒的控制明顯改善，獨處時不再郁郁寡歡，與人相處時更有耐心，但遇事不遂意仍時有偏執、思緒混亂，偶有胸脅脹痛，但較前緩解，納差及入睡困難癥狀改善，日間倦怠感消失，二便基本如常，舌紅，苔薄白，脈弦細。首診方去神曲、麥芽、雞內金，加當歸20 g、川芎15 g。煎服用法同前，共7劑。2020-11-16三診，患者情緒障礙明顯改善，能正常參與社交互動，面色較前紅潤，笑顏久違，脅痛未作，飲食如常，夜眠偶有欠安，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈稍細。患者病情趨于平穩，改處方如下：當歸20 g，白芍12 g，熟地黃20 g，川芎12 g，柴胡15 g，酸棗仁30 g，合歡皮12 g，炙甘草6 g。煎服用法同前，共7劑。2020-11-23四診，患者情緒如常，適逢月經，經量較前稍多、色稍紅，納眠可，二便調，無不適癥狀，舌淡紅，苔薄白，脈稍沉。囑其可停藥，適度增加有氧運動。

按：本例患者年齡48歲，正處于圍絕經期的典型年齡范圍內，患者近1年月經不規律為重要提示，結合其伴有抑郁焦慮情緒、口干、納差、盜汗、睡眠障礙等陰陽失衡的表現，可診斷為MPS情緒調節障礙(焦慮抑郁狀態)。肝主疏泄，既主情志調達，也主月經藏瀉有時，此患者先情緒抑郁，如在春之木郁遏不得伸展，郁則氣機無以升降出入，則見腹脹胸滿、善太息，并影響二便疏泄；久郁之氣逐漸化火，則見口苦咽干、小便黃；肝木橫犯脾土，脾胃運化失常，則見不欲飲食；肝在志為怒，脾在志為思，故患者暴躁易怒、思緒混亂；脾為氣血生化之源，肝木乘脾土則氣血生化乏源，肌肉不得充養，則見體質量減輕；脈道不得充盈而細，弦為在肝之脈。肝氣久郁，木克脾土，且有化熱之象，故處方以疏肝解郁、理氣和胃為主，兼以清熱，方選柴胡疏肝散加減，方中柴胡疏肝解郁；醋香附理氣疏肝止痛；木香、陳皮、枳殼理氣行滯、健脾消食；炒白芍藥養血柔肝，緩急止痛；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；郁金活血止痛，行氣解郁；生龍骨、生牡蠣潛陽補陰，重鎮安神；合歡皮、首烏藤安神解郁；養心安神；葛根、黃芩解表生津，清心除煩；炒神曲、炒麥芽、雞內金、生姜健脾和胃，消積化食；西洋參補氣養血，滋陰補腎；炙甘草調和諸藥。二診時久郁肝氣得疏，脾土運化如常，對情緒的把控和睡眠質量是衡量陰陽平和的重要標準，故首診方去神曲、麥芽、雞內金，加當歸、川芎以增強養血活血安神的作用。三診時患者諸癥得解，肝氣調達，故處方思路由疏肝解郁向養血安神轉換，方中當歸補血活血；白芍養血柔肝；熟地黃滋陰補血；川芎活血行氣；柴胡疏肝理氣；酸棗仁養心安神；合歡皮和血寧心；炙甘草調和諸藥。四診諸癥得消，囑患者增加運動意為恢復氣的動靜之機，津液作汗即是陽加于陰的過程，能促進氣的運行，協調陰陽之間的平衡。

4 小結

伴隨著我國現代化進程的逐步加快，現代女性在社會生活中扮演的角色從傳統的“相夫教子”向著更加多元化、專業化發展，在兼顧家庭的同時，工作中也常擔任著重要的責任，隨之生活工作的壓力也逐漸增加。對處于生理狀態趨于穩定的青壯年時期者，可通過運動、傾訴、心理咨詢等非藥物干預途徑進行情緒的調節，而對處于圍絕經期這一特殊生理過渡時期者，往往會因為不適應而出現MPS，對情緒的自我調節也會出現一系列障礙[16]。張倫忠以中醫辨證診療為本，認為陰陽失調是其發病的根本，臨床以補腎氣、疏肝氣、養肝血、清痰熱之法辨證治療，并將固護脾胃的思想貫穿始終，注重心理疏導，故而在臨床工作中取得了令人滿意的效果。

(指導老師：張倫忠)