社區(qū)醫(yī)生要提高對(duì)不典型急性心肌梗死的識(shí)別

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

據(jù)流行病學(xué)研究表明，我國(guó)目前高尿酸血癥（HUA）的患病率為13.3%，痛風(fēng)的患病率為1.1%。高尿酸血癥是一個(gè)代謝性疾病，主要是體內(nèi)尿酸代謝障礙引起尿酸增高，它不僅可以導(dǎo)致痛風(fēng)、腎結(jié)石、慢性腎病，而且可能會(huì)引起心腦血管疾病和糖尿病等。因此，近些年來人們對(duì)高尿酸血癥及痛風(fēng)診治十分關(guān)注，然而對(duì)亞臨床痛風(fēng)卻關(guān)注不夠。

病例

趙先生，66歲，以往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、高尿酸血癥等疾病，也否認(rèn)心血管疾病及高尿酸血癥家族史。十多年前體檢發(fā)現(xiàn)尿酸高（486umol/L），因沒有任何癥狀，未理會(huì)。以后幾乎每一年體檢檢查血尿酸均高（460umol/L-580umol/L）。趙先生曾經(jīng)到醫(yī)院看病，醫(yī)生均告訴他，沒有什么癥狀可以不進(jìn)行藥物治療，注意不要吃富含嘌呤高的食物就可以了。趙先生聽從醫(yī)生的話，盡量不吃富含嘌呤類的食物，連豆制品都不敢吃，但是血尿酸還是高，因無任何癥狀，醫(yī)生也不建議服用藥物治療。3年前趙先生發(fā)現(xiàn)高血壓，醫(yī)生給予纈沙坦治療，血壓控制滿意。今年初的一個(gè)晚上，趙先生因左下肢大拇指關(guān)節(jié)處劇烈疼痛而痛醒，發(fā)現(xiàn)大拇指關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱，立即呼叫120到某醫(yī)院急診科。經(jīng)檢查診斷為痛風(fēng)，次日到門診做關(guān)節(jié)超聲及雙能CT檢查發(fā)現(xiàn)多處關(guān)節(jié)尿酸鈉晶體沉積和痛風(fēng)性骨侵蝕。醫(yī)生告訴他，此次痛風(fēng)發(fā)生與多年高尿酸血癥有關(guān)，高尿酸血癥導(dǎo)致的關(guān)節(jié)病變已經(jīng)有較長(zhǎng)時(shí)間了，由于沒有進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化的治療，痛風(fēng)發(fā)生是早晚的事情。醫(yī)生還告訴他，他的高血壓可能與長(zhǎng)期高尿酸血癥有關(guān)。醫(yī)生表示，高尿酸血癥不僅可以導(dǎo)致痛風(fēng)、慢性腎病，而且還會(huì)引起高血壓、冠心病、腦血管疾病等心血管疾病。以往臨床對(duì)于無癥狀性高尿酸血癥不太重視，多主張生活方式干預(yù)，但近年來人們觀念發(fā)生改變，并提出亞臨床痛風(fēng)這個(gè)概念，認(rèn)為亞臨床痛風(fēng)是高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的一個(gè)階段，為了防止痛風(fēng)發(fā)生，應(yīng)對(duì)亞臨床痛風(fēng)進(jìn)行干預(yù)。為此，醫(yī)生將趙先生收入院，進(jìn)行規(guī)范化治療，高血壓藥物改為拜新同。經(jīng)過治療，趙先生痛風(fēng)得到了有效控制，血尿酸及高血壓也控制在正常范圍內(nèi)。

教訓(xùn)

①應(yīng)重視無癥狀高尿酸血癥的診治，當(dāng)生活方式干預(yù)無效，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。②應(yīng)高度重視高尿酸血癥的危害，高尿酸血癥不僅能夠?qū)е峦达L(fēng)，而且長(zhǎng)期的高尿酸狀態(tài)還可能會(huì)帶來循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等方面的不良影響。③要充分認(rèn)識(shí)到無癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)之間的關(guān)系，高尿酸血癥和痛風(fēng)是同一疾病的不同狀態(tài)，亞臨床痛風(fēng)是處于高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的一個(gè)階段。痛風(fēng)患病率隨著血尿酸水平的升高而升高。研究表明，血清尿酸＜360μmol/L、360-479μmol/L和＞480μmol/L時(shí)，痛風(fēng)的患病率分別為1.3%、3.2%和17.6%。一項(xiàng)隨訪2-10年的研究顯示，血尿酸＞360μmol/L時(shí)，87.5%患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)液尿酸鹽結(jié)晶，而當(dāng)血尿酸≤360μmol/L時(shí)，只有43.8%的患者出現(xiàn)。故要高度重視亞臨床痛風(fēng)的危害，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。④痛風(fēng)或高尿酸血癥合并高血壓患者應(yīng)優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，建議降壓藥物首選氯沙坦和/或鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等用于降壓治療。

高尿酸血癥與高血壓關(guān)系

高血壓是高尿酸血癥和痛風(fēng)第一大共患病。研究證明，高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清高尿酸水平可刺激腎素分泌，引起腎素-血管緊張素激活，引發(fā)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖而導(dǎo)致高血壓，尿酸在血液中的物理溶解度很低，當(dāng)發(fā)生高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽微結(jié)晶容易析出而沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，觸發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，從而加重高血壓。研究顯示，血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加15%-23%。血尿酸水平是高血壓發(fā)病、長(zhǎng)期血壓變化及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)于HUA合并高血壓患者，通過降低血尿酸水平使心血管事件減少13%-29%。臨床推薦，痛風(fēng)或高尿酸血癥合并高血壓患者應(yīng)優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、硝苯地平等。

高尿酸血癥與冠心病、缺血性卒中關(guān)系

高尿酸血癥患者尿酸鹽結(jié)晶可析出并沉積于血管壁，并通過誘發(fā)炎癥反應(yīng)損害血管內(nèi)皮，尿酸濃度越高對(duì)內(nèi)皮影響越大。血管內(nèi)皮損害與高血壓、高血脂、高血糖等相互聯(lián)系共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，增加心腦血管疾病如冠心病、缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，血尿酸水平每升高60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增長(zhǎng)26%和30%，男性增長(zhǎng)9%和17%，女性冠心病危險(xiǎn)性增長(zhǎng)48%。血尿酸水平升高，尤其血尿酸＞420μmol/L是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HUA促進(jìn)卒中發(fā)生，是我國(guó)人群缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（未完待續(xù)）