從狀態辨識論治肺結節※

都紫微 張 煒

(上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區衛生服務中心中醫科，上海 201804)

肺結節是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰[1]，好發于中青年。Fleischner 學會和美國胸科醫師協會(ACCP)將其大致分為實性結節(SN)和亞實性結節(SSN)，其中SSN可分為部分實性結節(PSN)和磨玻璃密度結節(GGN)[2-3]。肺結節發病較為隱匿，約50%的病例無癥狀，若有癥狀者多表現為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、痞滿、胸悶等，伴或不伴肺外表現，發展致后期常導致肺纖維化而呼吸困難。體格檢查肺部體征多不明顯，部分患者有少量濕啰音或捻發音，如結節累及其他器官，可發生相應的癥狀和體征[4]。隨著螺旋CT檢查的普及，肺結節的檢出率呈明顯增高之勢，而結節檢出后處理和治療，則成為目前臨床上比較棘手的問題。對于高度懷疑為惡性者且適合外科手術治療者，首選外科治療。中低危結節主要以定期隨訪復查胸部CT為主[1]。中醫古籍中并無肺結節之記載，臨床上也缺乏典型癥狀，根據患者就診時出現的咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、胸痛、痰血等癥，將其歸屬為“肺積”“肺痹”“喘證”“肺疽”等范疇[5]。其病理特點以郁、瘀、痰、虛等為主。臨證治療時多從傳統中醫辨證理論出發，基于西醫學檢查手段，同時結合肺結節之病態特點，以中西醫互參的狀態醫學模式治療肺結節，能有效改善患者疾病狀態，同時改變患者的預后。

1 肺結節的病證(態)特點

人體是一個整體，氣、血、津液是構成和維持人體生命活動的最基本物質，三者相互依存，相互化生，處于不斷氣化運動的動態平衡中，氣機升降有常，出入有序，方能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”(《素問·陰陽應象大論》)的正常生理活動。 肺為五臟六腑之華蓋，朝百脈，主治節，調氣血。《素問·刺禁論》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，升降協調，對全身氣機的調暢，氣血的調和起重要作用，人體若處在氣郁狀態下，津液及血液的正常運動則會受到影響。肺結節起病隱匿，臨床常無明顯癥狀，其產生與機體氣血狀態密切相關，氣郁不運，津液不布，濕濁內生，聚濕成痰，血行不暢，停滯為瘀，痰瘀互結，阻滯肺絡，肺絡津傷，發為結節。痰瘀肺絡，隱匿較深，故患者常無臨床癥狀，但可于胸部CT中發現。氣滯、痰凝、血瘀既為病理產物，又是致病因素，會導致結節加重。諸多研究表明，結節、腫塊與痰瘀有關[6-7]。傳統的中醫望、聞、問、切難以對肺結節進行早期診斷，但結節藏于肺內，久致正氣盛衰，受外邪引動，加之素體虛弱，內外合邪誘發肺之正常生理活動失調，進而出現臨床癥狀，痰濁瘀血膠結凝滯，久則演變為肺癌。由于肺結節多為肺部腫瘤的早期表現，故會加重患者“恐癌”心理，結節檢出后長期隨訪檢查使患者心情焦慮，進而導致肝氣郁結，氣機不暢，會加速結節的發展。故肺結節以氣郁之“郁態”為先，繼致肺絡損傷，痰凝血瘀之證為果。人體氣機調暢，氣血上下貫通，亂則宣降失司，氣機郁滯內停，郁久木火刑金，肺絡失于榮養，肺絡津傷陰虛，痰瘀膠著脈絡，漸成窠囊之癥。故郁、瘀、痰、虛為本病的4個演變過程，郁、虛為能量狀態的變化，瘀、痰是物質狀態的變化。

2 肺結節的分期證候特點及其演變規律

肺為五臟之華蓋，肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節，司宣肅，助水液之行。肺為上焦之臟，主通調水道，相傅之官也，調血脈之暢，助心行治節。外受邪霾毒邪，或內有肺氣虧虛，先天稟賦不足或后天失榮失養，則肺之衛氣不固，招致外邪侵襲，致其氣機不暢，水濕停滯其道，痰濁瘀膠著于絡，肺絡津傷于肺，久成結節之形，或化毒致肺癌。

2.1 氣郁為先 《素問·調經論》：“血氣不和，百病乃變化而生。”肺主氣，其氣以肅降為順；肝主疏，其氣以升發為調。肝升暢，肺降調則全身氣機調暢，氣血上下貫通。若肝氣郁結，氣機阻滯，郁而化火，循經灼津，而成肺之宣降失調、木火刑金之證，久則痰結血瘀，故“氣郁”是肺結節發生的先導。

2.2 痰瘀夾雜 氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。津血同源，氣機阻滯，津布失運，聚而成痰，痰凝不化，壅于肺絡，痰氣交阻，阻滯血行，痰瘀互結，痹阻肺絡，痰核凝聚，氣血痰相互搏結，而成窠囊之有形之物，誠如朱丹溪云：“痰夾瘀血，遂成囊窠。”此病理產物進一步痹阻肺絡，絡脈不通，兩者互為因果，更致宣降失常，病情不斷進展，結節日益增大。

2.3 肺絡陰傷 津血流動，濡養肺經，津凝血滯，肺絡失養，加之氣郁日久化火，肝經火旺上灼，木火刑金，肺經郁熱；再則痰瘀日久，壅而化熱，灼傷陰津，更致肺絡陰傷。

3 肺結節的治療

3.1 從靶點論治，以輔助檢查為標 現代醫學重視器官、組織等基本結構形態、物質空間的改變，依托B超、核磁、內窺鏡等檢查手段，得到組織形態結構的信息，提取血、尿、糞等有形物質進行生化分析，判斷其物質成分的改變，以做出診斷。故治療以恢復結構形態、平衡生化指標為治療目的，將理化指標延伸為微觀的可參考的癥，成為治療的靶點，靶調節是現代醫學治療疾病的主要特征和優勢。對于高度懷疑惡性肺結節的患者，經生化、影像學檢查、有創活檢等輔助手段診斷為惡性者，手術切除是唯一治療手段，余則以長期隨訪復查胸部CT為主，發現其增長和變化則手術切除[1]。此外，生化檢查中腫瘤標志物是目前臨床廣泛用于鑒別腫瘤良惡性的指標之一。白學春[8]以特異性的腫瘤標志物來鑒別肺部結節。血清癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白19片段抗原(CYFR21-1)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)，對于肺部惡性結節的診斷均具有重要意義[9]。研究表明，低劑量螺旋CT較X線攝片更具敏感性和特異性，是診斷肺部結節的最佳選擇方法[10-11]。此外，還有胸部CT引導下的經皮肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢、經胸壁針吸活檢、胸腔鏡下切除活檢及開胸探查等手段[12]，因其操作要求的特殊性，不作為常規推薦的檢查方法，有條件的醫院可開展。

3.2 從狀態論治，以氣郁(氣虛和氣滯)為切入點 肺結節易致嚴重的后果，具有肺癌癌前病變的性質。中醫治療肺結節，需結合患者狀態、疾病狀態的不同，正確認識并把握疾病的發展方向，尋找主導病機，對證施治，起到“未病先防，既病防變”之效。針對郁、瘀、痰、虛的疾病狀態，結合患者的臨床表現，以理氣、消瘀、化痰、滋陰為基本原則，創立結節方，藥物組成：南沙參，炙黃芪，黨參，郁金，薏苡仁，靈芝，石上柏，石見穿，半枝蓮，白花蛇舌草，化橘紅，橘絡，絲瓜絡，牡丹皮，丹參，三七，桔梗。方中黃芪、黨參、郁金、靈芝補氣行氣，使津血周流布散，凝滯得散，結節以消；化橘紅、橘絡、絲瓜絡、牡丹皮理氣化痰通絡；薏苡仁、石上柏、石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草、丹參、三七清熱解毒，活血化瘀，消癥抗癌；南沙參入肺經，養陰清肺，化痰生津；桔梗宣肺排壅，祛痰寬胸，引藥入肺。諸藥合用，理氣、化痰與通絡并行，直達病所，使氣機得暢，痰瘀得去，病灶自除。

同時，根據臨床上患者不同的疾病狀態，予以加減治療。痰濕重者加蒼術、厚樸、茯苓、貓爪草等化痰散結，健脾除濕；痰熱重者加藤梨根、漏蘆、黃芩、板藍根等清熱解毒，降氣消痰；腫毒重者加龍葵、菝葜等散瘀消腫，清熱解毒；氣郁重者加柴胡、香附、青皮等理氣化痰；瘀結重者加莪術、三棱、鱉甲、蜈蚣等消瘀散結；陰虛重者加女貞子、墨旱蓮、百合、天冬、石斛等清熱解毒生津；氣虛而咳者加胡頹子葉、黃荊子平喘止咳。臨證加減，效果顯著。

4 討論

中醫理論以整體觀念和辨證論治為核心。人體為一個整體，五臟六腑互依互用，功能上相互協調，病理上相互影響。人體處于不斷氣化運動的變化過程中，其生理及病理過程皆是整體的、動態的、復雜的，易受體質、年齡、環境、性別、季節更迭、飲食、心理、邪氣等諸多因素影響，進而呈現出不同的病理狀態，為中醫四診之望、聞、問、切和臨床辨證治病提供線索。隨著現代醫學的發展，檢測手段及技術的不斷提升，逐漸涌現出諸多傳統醫學未曾定義的一類疾病，從疾病本身臨床表現及特點而言，其起病之初常無癥狀且不易發現。面對此類疾病，傳統的辨證論治模式之不足日益突出。目前，肺結節的發現及診斷主要依靠患者胸部CT檢查，患者本身常并無癥狀，以傳統的辨證論治理念去認識此類疾病，常常“無證可辨”[13]。辨證論治在無癥狀疾病面前凸顯出其局限性[14-16]，此時中醫理論便順應時代的發展而萌生了狀態醫學理論的概念。狀態醫學理論是姜良鐸教授基于中醫辨證論治提出的中醫臨床新理論，是從人體這一復雜的物質系統乃至精神系統隨時間變化所處狀況的角度來研究人類生命過程，以及同疾病作斗爭的一門科學體系[17]。此理論主要針對一類在宏觀上往往無證可辨的復雜疾病，對疾病進行抽絲剝繭的分析，分析疾病的階段性病機，評估疾病及患者狀態，將現代醫學的辨病與中醫辨證理論相結合，特別是在疾病早期階段，積極判別疾病發展方向，辨識機體的功能狀態，阻斷疾病的態勢演變，提高中醫臨床診療依據，避免醫療資源浪費。

綜上所述，在現代醫學技術迅猛發展的今天，中醫需要面對越來越多的新病種[18]。若完全依靠傳統的辨證論治、司外揣內的方法可能會出現無證可辨的處境[18]。故如何將現代醫學先進的診療手段，應用于傳統的醫學理論之中，尋求中西醫結合治療疾病的理論及臨床升華，審視疾病發生發展的全過程，甄別疾病的病機病態發展變化，從狀態醫學入手發揮中醫辨治優勢，探索現代醫學模式下的中醫辨治和診療思路，把握核心病機及演變規律，能夠極大提高對疾病治療的針對性。