中醫外治法治療肌筋膜疼痛綜合征的研究進展※

胡嘉芮 李占林

(河北北方學院附屬第一醫院中醫科，河北 張家口 075061)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)又稱肌筋膜炎，是由肌筋膜激痛點引起的好發于骨骼肌的無菌性炎性疾病，不同于纖維肌痛等其他疼痛綜合征，MPS為局灶性，其痛點較為固定，肌肉按壓時會有種繃緊帶狀感，沿繃緊帶狀區走行的某一點會出現劇烈的點狀觸痛，并向肢體遠處傳導。MPS會降低患者工作耐受力，造成肌肉疲勞、乏力及其他功能障礙，長此以往引發患者情緒及睡眠障礙[1]。MPS是針刺、推拿、拔罐、艾灸、中藥熱敷等中醫外治法的優勢病種，臨床療效確切，手段多樣，經濟簡便，副作用小，患者依從性良好。現將近年來有關中醫外治法治療MPS的研究進展綜述如下。

1 中醫對MPS的認識

1.1 病因病機 MPS屬于中醫學痹證范疇，關于痹證最早的論述見于《內經》，《素問·痹論》有言“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，是針對痹證病因病機的經典之言，強調了風、寒、濕外邪交雜混合發為痹證。有學者認為，“三氣雜至”，或合于營衛失調，或合于臟腑虛損，亦可是皮薄、肉削、筋攣、骨松[2]。《素問·百病始生篇》言：“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人,卒然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人,此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。”宋·嚴用和《濟生方·痹》亦云：“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也。”可見痹證是以正氣虧虛為基礎,復感風、寒、濕邪,關節經絡受阻,精血不能濡養筋骨，營衛氣血不和，經脈閉塞不通而發病。

1.2 臨床辨證

1.2.1 五體辨證 中醫學五體指的是皮、肉、脈、筋、骨，根據MPS發生部位的不同而分為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹。《素問·痹論》記載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”《素問·調經論》言：“病在脈，調之血；病在血，調之絡；病在氣，調之衛；病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨。”中醫五體辨證對于臨床指導針灸治療痹證的影響意義深遠，通過判斷病邪所在部位及輕重程度采用適宜的針刺技術。皮受病邪入侵，病情輕淺，針刺一般淺刺，也可刺絡放血；脈部病變多為血脈凝滯不通，治療部位一般是血脈瘀阻之處；病在肉則調節部位在肌肉之間，或肌肉與骨之間；病在筋、病在骨則多表現為關節屈伸不利、拘急疼痛、肢體沉重疼痛等，隨著病邪深入，針刺部位也需逐漸深入[3]。

1.2.2 臟腑辨證 《靈樞·邪客》記載：“肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣流于兩腋；脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩腘。凡此八虛者，皆機關之室，真氣之所過，血絡之所游。邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故痀攣也。”肝主筋，脾主肌肉，腎主骨，肢體正常功能活動是筋、肌肉、骨協同作用的結果，因此MPS發病與肝、脾、腎三臟最為密切。有學者研究表明，從肝脾論治取穴治療MPS，較常規取穴治療能更好的緩解疼痛，而且MPS患者多伴發不同程度的焦慮、抑郁，從肝脾論治，注重疏肝健脾，更有利于患者康復[4]。

1.2.3 經絡辨證 《靈樞·海論》言：“夫十二經脈，內屬于腑臟，外絡于肢節。”五臟六腑、體表肢節都有賴于經絡的溝通傳導，載氣行血，濡養周身，使機體各器官正常發揮功能。隋·巢元方《諸病源候論》亦云：“血之隨氣，循環經絡，通行臟腑，常無停積。”因此，機體經絡氣血運行情況也是反映疾病信息的重要途徑，臨床上對于MPS可根據病變所處部分進行經絡辨證，確定受病經絡，辨清寒熱虛實，分經論治。督脈總司一身之陽氣,可溫煦濡養肌肉筋骨。唐宏亮等[5]觀察了督脈滯針療法對比口服對乙酰氨基酚治療MPS的臨床療效，結果提示督脈滯針療法與口服對乙酰氨基酚短期療效相當(P>0.05),但遠期鎮痛效果更優(P<0.05)。除督脈外，臨床針刺夾脊穴[6]、足太陽膀胱經[7]穴位的應用也較多。蘭小春等[8]觀察了樞經推拿對比常規推拿治療MPS的療效差異，樞經推拿選取足太陽膀胱經、足少陽膽經、足少陰腎經循經施術，足太陽膀胱經循于陽位，陽氣最盛，足少陽膽經為三陽之樞，樞轉陽氣，足少陰腎經奉心陽下達，挾腎氣上貫，合用可起到溫陽通絡、行氣活血止痛的功效，臨床療效明顯優于常規推拿治療(P<0.05)。

2 中醫非藥物療法治療MPS

2.1 針刺治療 針刺療法的發展歷史悠久，針具、針法多種多樣，已經形成了完備的理論體系，對我國乃至世界醫學起到了巨大的推動作用，世界衛生組織曾推薦包括疼痛、惡心嘔吐、中風、哮喘等40多種疾病進行針刺治療，在緩解機械性頸痛、慢性腰痛等方面效果顯著[9-11]。《靈樞·九針十二原》中記載：“以微針通其經脈，調其氣血。”“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也。”強調了針刺具有調節氣血、疏通經絡、平衡陰陽的作用，“結”“閉”是氣血結聚的病理狀態，“解結”“決閉”是對針刺治療的形象概述[12]。鄭泉國等[13]采用浮針療法治療腰背MPS 1680例。首先尋找疼痛最明顯的壓痛點，再以壓痛點為中心選擇上、下或左、右約5 cm處為進針點，采用0.6 mm×32 mm一次性浮針，針尖對準壓痛點與皮膚呈15～35°斜刺進針，以進針點為支點做扇形掃散2 min，疼痛減輕或消失后拔出針芯，將軟套管留皮下24 h。結果：臨床痊愈152例，顯效913例，有效301例，無效314例，總有效率81.3%。鄧寒冰等[14]采用密集型銀質針溫針灸治療腰背MPS 72例。取第12胸椎至第4腰椎兩側的夾脊穴作為第一批進針點，以硬結、條索及肌筋膜壓痛點作為第二批進針點，采用1.1 mm×180 mm的銀質針進行直刺，第一批進針點直刺直達腰椎椎板骨面，第二批進針點針刺時作小幅度提插，并深刺至肌肉層或肌筋膜的骨止點，布針間距2 cm，以患者有強烈針感為宜，得氣后在各針尾端套上3 cm艾條進行溫針灸，待艾條燃盡針體變涼后起針。結果：臨床治愈22例，顯效24例，有效26例，無效6例，總有效率92.3%。薛開祿等[15]采用針刺激痛點(骨骼肌緊繃帶內可觸及的局部化壓痛結節)治療MPS39例。按照激痛點所在部位采用不同的針刺手法，若激痛點靠近脊柱，則采用透刺法，即將針尖沿豎脊肌外側邊緣向激痛點的方向緩慢進針至痛點，若在其他部位則采用直刺法，即將針尖向激痛點的方向快速進針，得氣后施以20～30次/min快速提插手法誘發局部肌纖維抽搐反應，不再有抽搐反應時停針。結果：痊愈10例，顯效23例，有效4例，無效2例，總有效率94.9%，治療后生活質量評定量表(SF-36)各維度評分較治療前均明顯提高(P<0.05)。黃京華[16]采用火針針刺激痛點治療腰背MPS 30例。根據病情選取3～5個激痛點，采用0.50 mm×15 mm規格的火針治療，左手持酒精燈，右手持火針，將火針燒至通紅后迅速垂直刺入激痛點，深度以患者個體決定，不留針。結果：痊愈10例，顯效12例，有效6例，無效2例，總有效率93.33%。陳天芳[17]采用毫針散刺治療MPS85例。以患處壓痛最甚點為進針點，刺手將針快速刺入皮膚，緩慢向下直刺，待手下感覺出現突破感后提示毫針已穿過肥厚變性的筋膜，然后采用快速提插捻轉，捻轉幅度不可太大，提插幅度不用太深，約提插10次后，將針退至皮下，轉變針刺方向使針尖向上方再次施用上述直刺時同樣手法，每次治療取2～4個壓痛點。結果：痊愈43例，顯效36例，有效4例，無效2例，總有效率97.64%。陳增等[18]采用圍刺激痛點治療腰部MPS 28例。取腰背部激痛點左手固定，右手持針，從激痛點邊緣皮區刺入，針尖呈15°～45°斜向中心，每針間距依據癥情相隔0.5～3 cm，進針深度以針體可以貫穿激痛點結節為度，得氣后接電針治療儀，留針30 min。結果：痊愈3例，顯效12例，有效9例，無效5例，總有效率82.24%。

2.2 推拿治療 推拿又名按蹺、蹺引等，是醫者運用雙手作用于人體經絡、穴位或不適部位，通過推、拿、按、摩、揉、捏、點等多種形式達到疏經通絡、行氣活血、祛邪扶正、調和陰陽等作用[19]。《素問·血氣形志篇》中記載：“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。”強調推拿能疏通氣血，消散瘀結。現代研究表明，推拿手法能促進局部毛細血管擴張，加速血液循環，促進代謝廢物排泄，提高組織供氧及血液中的類嗎啡樣物質，達到緩解肌群緊張痙攣、改善疼痛的作用[20-21]，有利于改善MPS患者肌力不平衡狀態，降低疼痛強度并減少激痛點數量[22-23]。王強等[24]采用推拿手法整復胸腰椎后關節紊亂治療MPS 60例。首先采用點、按、彈撥等手法松解腰背部痛區緊張筋攣的肌肉，胸椎采用擴胸牽引法，腰椎采用旋轉復位法，糾正胸腰椎后關節紊亂。結果：優40例，良16例，差4例，總優良率93.3%。余曉慧[25]采用推拿結合體育療法治療腰背MPS 45例。先按揉腰部兩側膀胱經3～5遍，松解肌肉，再用肘點按腎俞、大腸俞、志室、阿是穴等穴，橫向彈撥皮下硬結及痙攣的肌肉至其松軟，搖腰部8～10次，腰部后伸扳法3～5次，腰部斜扳法3～5次，拿捏腰部兩側肌肉，有節律叩擊拍打腰部，以患者能夠忍受為度，并結合適度的體育功能鍛煉。結果：痊愈40例，顯效3例，有效2例，無效0例，總有效率100%。萬婕等[26]采用推拿手法聯合八段錦治療頸肩部MPS 30例。針對激痛點施以彈撥手法，頸胸段脊椎小關節紊亂施以整復手法，并結合八段錦功法練習治療。結果：治愈14例，好轉15例，無效1例，總有效率96.7%。謝格理[27]采用推拿按摩激痛點聯合肌肉牽伸治療腰背MPS 41例。首先采用按、揉等手法按摩腰背部，放松肌肉，待皮膚發紅、有熱感時對激痛點進行點按、彈撥治療5～8 min，按拿、拍打治療5 min，治療結束后徒手被動牽伸髂腰肌肌群，牽拉幅度以患者能夠耐受為宜，每次持續牽伸20 s，連續6次。結果：臨床治愈11例，顯效22例，有效7例，無效1例，總有效率97.56%。

2.3 拔罐治療 拔罐法是以罐為工具，利用燃燒或抽氣排除罐內空氣形成負壓，吸附于人體患處或腧穴處，以促進局部氣血運行，從而達到治病防病的目的。清·趙學敏《本草綱目拾遺》中記載：“火罐，江右及閩中皆有之……凡患一切傷寒，皆用此罐，以小紙燒見焰，投入罐中，即將罐合于患處……患者但覺有一股暖氣從毛孔透入，少頃火力盡則自落，肉上起紅暈，罐中有氣水出。風寒盡出，不必服藥。”有臨床研究表明，拔罐能夠促進局部血液循環，加速新陳代謝，皮下漸次增強滲透壓，使末梢神經興奮、毛細血管擴張，營養局部肌肉神經，暢通血管，從而緩解疼痛[28]。許維軍[29]采用拔罐聯合針刺激痛點治療腰背MPS 34例。首先尋找確定肌肉緊張帶，再沿肌筋膜線選用直徑5 cm的玻璃罐，以閃火拔罐，15 min 后起罐，并配合激痛點針刺治療。結果：顯效20例，有效12例，無效2例，總有效率94.1%。楊慧豐等[30]推拿后聯合刺血拔罐療法治療頸肩背部MPS 53例。首先對頸肩背部施以按壓、點揉等推拿手法放松局部肌肉，再選取大椎、天宗、阿是穴作為治療穴位，常規消毒后用采血針快速點刺上述穴位，再將火罐迅速拔扣在刺血部位，并根據出血量留罐5～10 min。結果：痊愈45例，顯效4例，有效3例，無效1例，總有效率98.11%。

2.4 艾灸治療 艾灸是用艾葉為材料，點燃后利用藥力與熱力作用于人體，達到溫經散寒、補虛益氣的功效。《素問·調經論篇》言：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”《素問·異法方宜論》亦云“臟寒生滿病，其治宜灸焫。”明·張景岳《本草正》中描述艾葉的功效:“艾葉，能通十二經，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中逐冷除濕，行血中之氣。”突出強調了艾灸以溫促通，行氣活血的功效。研究表明，艾灸可抑制非正常活躍的Ras-絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路，也可使Janus激酶/信號轉導與轉錄激活蛋白(JAK- STAT)通路的相關信號分子表達下調，可能是其實現抗炎止痛效應的主要機制[31]。馬堯等[32]采用雀啄灸激痛點治療MPS 45例。選取疼痛部位的激痛點1個或數個，采用艾條進行雀啄灸，每次治療30 min。結果：痊愈10例，顯效26例，有效8例，無效1例，總有效率97.8%。王列等[33]采用溫和灸激痛點治療肩背部MPS 30例。尋找肌肉敏感部位，探查所有肩背部激痛點，然后距皮膚2 cm左右施行溫和灸，依據病情不同治療20～100 min不等，以出現透熱感為度。結果：痊愈7例，顯效17例，有效5例，無效1例，總有效率96.7%。秦后偉[34]采用艾灸治療腰背部MPS 41例。取腰背部阿是穴、夾脊穴、背俞穴，將艾絨均勻地鋪在羅盤內，距離皮膚10～15 cm進行施灸，避免燙傷皮膚，治療30 min。結果：治愈21例，顯效12例，有效5例，無效3例，總有效率92.7%。

2.5 中藥熱敷 中藥熱敷是中醫特色外治法之一，通過將中藥熱敷于患處，借助溫熱效應和中藥藥性發揮療效，具有祛風散寒、行氣活血、利濕消腫、通絡止痛等功效。楊一玲等[35]采用中藥熱敷治療急性腰背MPS 30例。藥物組成：當歸、白芍、牛膝、紅花、川芎、川續斷、杜仲、骨碎補、透骨草、生川烏、沒藥、防風、秦艽、防己、伸筋草。制成中藥熱敷袋，治療時平鋪于激痛點處，治療時間以20 min為宜。結果：痊愈18例，顯效8例，有效4例，無效0例，總有效率100%。，對照組采用熨燙治療貼，結果提示中藥熱敷組的有效率明顯優于對照組。楊波等[37]采用中藥熱敷聯合手法治療斜方肌MPS 32例。藥物組成：威靈仙、葛根、白芥子、穿山甲、透骨草、姜黃、羌活。研末后加適量陳醋制成中藥貼，貼于患處再用紅外線治療儀照射加熱藥貼溫度，治療40 min，聯合分撥粘連法、增力點壓法治療。結果：治愈28例，好轉3例，無效1例，總有效率96.88%。

3 小結

MPS的主要臨床表現是疼痛，既是機體對疾病或創傷的反應，也是一種疾病癥狀，疼痛若遷延不愈不僅影響患者生活質量，并可導致焦慮、抑郁等心理或社會功能障礙的產生。中醫對于MPS除傳統口服湯藥治療外，外治療法手段眾多，療效突出，臨床應用常相互結合補充，突出體現了中醫簡、便、廉、驗的特點，具有廣闊的應用前景。2016年國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中也指出了應大力發展中醫非藥物療法，使其在常見病、多發病和慢性病防治中發揮獨特作用。雖然近年來關于中醫外治法治療MPS的研究及臨床應用取得了很大進展，但仍存在諸多困境與挑戰，中醫理論基礎、辨證論治如何與現代新技術有機結合是我們面臨的難題，推動大規模、高質量的臨床研究，促進中醫外治法進一步規范與發展，是我們未來研究與思考的方向。