淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在風(fēng)濕免疫科的實(shí)施

劉曉萍，崔潞萍

（山西省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，山西 太原 030012）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)于臨床高層次醫(yī)師的培養(yǎng)，醫(yī)療質(zhì)量的提高尤為重要。風(fēng)濕免疫專業(yè)多為疑難雜病，是規(guī)培生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。而醫(yī)學(xué)生本科學(xué)習(xí)期間，開設(shè)風(fēng)濕免疫專業(yè)的課程少，實(shí)習(xí)醫(yī)院又無風(fēng)濕免疫科，規(guī)培生對(duì)風(fēng)濕病的理解更是困難重重。風(fēng)濕性疾病的診治要求風(fēng)濕科醫(yī)生要有全面的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能，因此扎實(shí)的專業(yè)學(xué)習(xí)是形成臨床“大局觀”、培養(yǎng)臨床思維的有利工具[1]。在臨床帶教中，如何讓規(guī)培生掌握風(fēng)濕病的特點(diǎn)，培養(yǎng)風(fēng)濕病的診療思路，形成“整體觀”的思維模式，一直是老師思考的問題。我院的風(fēng)濕免疫專業(yè)開放床位40 張，具有獨(dú)立的風(fēng)濕免疫實(shí)驗(yàn)室，可完成自身抗體的檢測(cè)，并且開展了關(guān)節(jié)超聲檢查，為規(guī)培生的學(xué)習(xí)提供了有利條件。鑒于風(fēng)濕病的特點(diǎn)，我們?cè)趲Ы讨凶隽艘韵聡L試。

1 強(qiáng)調(diào)仔細(xì)詢問病史的重要性

問診作為內(nèi)科最重要的基本功之一，在風(fēng)濕科得到了充分的體現(xiàn)。風(fēng)濕性疾病具有多系統(tǒng)、多器官受累的特點(diǎn)，如果沒有詳細(xì)的病史采集，就會(huì)遺漏重要的臨床線索。比如，一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛的患者，就要詢問：哪些關(guān)節(jié)腫痛?上午嚴(yán)重還是下午嚴(yán)重?活動(dòng)后減輕還是加重？除了關(guān)節(jié)癥狀，有無伴隨癥狀，如眼部、口腔、肺部、皮膚等，強(qiáng)調(diào)不能只詢問關(guān)節(jié)情況。如果患者院外曾經(jīng)診治，還應(yīng)該仔細(xì)詢問診治過程，為下一步的診治提供思路。在實(shí)際工作中先讓規(guī)培生獨(dú)立進(jìn)行病史采集，再由帶教老師進(jìn)行示范，之后對(duì)規(guī)培生病史采集中存在的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，總結(jié)問診的技巧，如此反復(fù)訓(xùn)練，逐步使其掌握此項(xiàng)技能。

2 重視系統(tǒng)的體格檢查

風(fēng)濕性疾病可以累及多系統(tǒng)，因此在風(fēng)濕科可見到其他專科的體征。比如接診一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛的患者，查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)其耳輪有皮疹，雙手指指腹亦可見皮疹，而顏面未見皮疹，那么我們?cè)诳紤]疾病診斷時(shí)，就不能只想到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而應(yīng)該把系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷放在第一位。另外風(fēng)濕病的一些特殊的體征，如指端硬化、“技工手”、頸前區(qū)的皮疹、雷諾現(xiàn)象等對(duì)于風(fēng)濕病的診斷有特殊意義，可以借助圖片學(xué)習(xí)。反復(fù)系統(tǒng)的查體，夯實(shí)了規(guī)培生的臨床基本功。

3 正確理解自身抗體的意義

自身抗體對(duì)于診斷風(fēng)濕病有重要意義。多數(shù)彌漫性結(jié)締組織病可檢測(cè)到自身抗體，這些自身抗體診斷疾病的特異性和敏感性是不相同的，比如抗Sm 抗體，對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷特異性可達(dá)99%，而它的敏感性僅僅25%。同樣的，檢測(cè)抗體所使用的實(shí)驗(yàn)方法也存在特異性和敏感性，因此，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在假陽性和假陰性，必要時(shí)需要重復(fù)檢查才能確定結(jié)果[2]。如何正確理解這些自身抗體的臨床意義，是規(guī)培生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。首先，我們把實(shí)驗(yàn)室作為教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室老師進(jìn)行試驗(yàn)儀器及實(shí)驗(yàn)方法的介紹，實(shí)地觀摩實(shí)驗(yàn)步驟，從而對(duì)自身抗體的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)有了感性的認(rèn)識(shí)；其次，在工作中不斷地積累臨床病例，建立自身抗體檢測(cè)結(jié)果“庫”，安排專門的教學(xué)時(shí)間，進(jìn)行典型病例的自身抗體解讀，同時(shí)結(jié)合病例的實(shí)際情況加以解析；再者，工作中遇到不典型病例，隨時(shí)邀請(qǐng)多位帶教老師進(jìn)行自身抗體的判讀，在討論中提升學(xué)習(xí)效果。規(guī)培生也會(huì)逐漸認(rèn)識(shí)到，風(fēng)濕病的診斷不能完全依賴自身抗體結(jié)果，須與臨床密切結(jié)合才能做出正確的診斷。這一過程的實(shí)施，有利于培養(yǎng)規(guī)培生的發(fā)散性思維及求異思維。

4 掌握風(fēng)濕病治療的原則

糖皮質(zhì)激素及慢作用的抗風(fēng)濕藥物是治療風(fēng)濕病的主要藥物。大多數(shù)慢作用的抗風(fēng)濕藥，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶等，都存在超說明書、超范圍用藥，這使得規(guī)培生難以掌握其適應(yīng)證。風(fēng)濕病有“同病異治”“異病同治”的特點(diǎn)，因此糖皮質(zhì)激素的用量、慢作用抗風(fēng)濕藥物的選擇，均是規(guī)培生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。在工作中，帶教老師強(qiáng)調(diào)，糖皮質(zhì)激素的用量及慢作用抗風(fēng)濕藥的選擇，基于患者的癥狀及受累臟器的情況，比如，關(guān)節(jié)、肌肉癥狀為主的，可選擇甲氨蝶呤、來氟米特等，腎損害、間質(zhì)性肺病為主的可選擇環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等，要求規(guī)培生總結(jié)患者的病例特點(diǎn)以及臟器受累情況，提出治療方案，帶教老師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。如此反復(fù)，使規(guī)培生逐步掌握風(fēng)濕病的治療原則。

5 開展入科教育

入科教育不僅僅是把風(fēng)濕科的工作制度做一介紹，更重要的是把“風(fēng)濕病概論”作為重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，通常由高年資帶教老師進(jìn)行授課。風(fēng)濕病疾病名稱無規(guī)律可尋，且沒有以器官來命名，規(guī)培生對(duì)風(fēng)濕病的了解甚少，通過學(xué)習(xí)風(fēng)濕病的概論，使其對(duì)風(fēng)濕病的特點(diǎn)、常見癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查、治療有一個(gè)全面的了解，加深其印象，利于對(duì)風(fēng)濕病的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

6 開展多種形式的教學(xué)活動(dòng)

以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture-based Learning,LBL）模式的臨床小講課，把風(fēng)濕科常見的優(yōu)勢(shì)病種，以PPT 形式進(jìn)行小講座，可以讓規(guī)培生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)這些常見病。但這種模式，不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。基于問題的學(xué)習(xí)（Problembased Learning,PBL）在提高學(xué)習(xí)興趣、分析能力、自學(xué)能力、合作精神和口頭表達(dá)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。其作用在不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)中均得到證實(shí)[3-6]。PBL 教學(xué)法更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更能體現(xiàn)出規(guī)培生的主導(dǎo)地位。以1 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為例，規(guī)培生以患者的疾病為中心提出問題：有什么發(fā)病特點(diǎn)？做何種檢查？是否符合分類標(biāo)準(zhǔn)？有無關(guān)節(jié)外損害？以規(guī)培生為主導(dǎo)，提出問題并進(jìn)行討論，最終結(jié)合患者的具體情況，制定合理的治療措施。這個(gè)過程可以提高規(guī)培生的整體思維能力。結(jié)合真實(shí)的病例，可以引起規(guī)培生的興趣，通過學(xué)習(xí)討論，逐漸形成整體的臨床思維模式，也利于規(guī)培生對(duì)疾病的掌握。基于案例的協(xié)作學(xué)習(xí)（Case-based Collaborative Learning,CBCL）是一種新穎的小組學(xué)習(xí)方法[7]，它借鑒了基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)原則，并結(jié)合了基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）和基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）的元素，有助于提高學(xué)員的綜合能力[8]，并提高其分析和解決問題的能力，提高了學(xué)員的綜合素質(zhì)[9]。

7 培養(yǎng)溝通能力，促進(jìn)角色轉(zhuǎn)換

一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不僅業(yè)務(wù)能力要強(qiáng)，還應(yīng)具備良好的溝通協(xié)作能力。我科將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)作為規(guī)培醫(yī)師的必修課。首先帶教老師在臨床工作中要以身作則，示教醫(yī)患談話的技巧，如簽署糖皮質(zhì)激素使用的同意書，既要讓患者充分了解其副作用，更要讓其明白使用的必要性。其次，在工作中要稱呼培生為XX 醫(yī)生，可以增強(qiáng)其責(zé)任感，并給予規(guī)培生正面的肯定，增強(qiáng)其信心，促進(jìn)醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。

規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)是要培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。出科考核成績(jī)是評(píng)價(jià)規(guī)培生學(xué)習(xí)質(zhì)量的重要檢驗(yàn)方式，也是各種獎(jiǎng)懲的客觀指標(biāo)之一。采集病史能力、專科檢查以及書寫病歷作為重點(diǎn)考查內(nèi)容。理論考核試題從出科考試題庫中隨機(jī)抽取，確保每次考試公平公正。技能考核內(nèi)容按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師的要求制定，由3 名以上主治醫(yī)師組成考核組進(jìn)行獨(dú)立技能考核評(píng)分。之后由帶教老師對(duì)其薄弱面進(jìn)行針對(duì)性輔導(dǎo)。

通過風(fēng)濕免疫科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，可以逐步培養(yǎng)規(guī)培生臨床推理能力，有利于提高其臨床工作能力，為其成為1 名合格的臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。今后我們還需不斷努力，探索更好的教學(xué)模式。