變應性皮膚血管炎的治療進展

王云，張力,2*，蔡冠洲

(1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530000)

0 引言

變應性皮膚血管炎(allergic cutaneous vasculitis)又名白細胞破碎性血管炎、過敏性血管炎、變應性脈管炎、皮膚壞死性血管炎、皮膚壞死性細小靜脈炎等[1]，主要侵犯真皮毛細血管和小靜脈，是以紫癜性斑丘疹、血皰、膿皰、結節、壞死、潰瘍等多形性皮膚受損為主要特征的反應性疾病，也可侵犯機體內各大小血管與任何器官，誘發多系統病變，甚至危及患者的生命[2]。與其他變應性皮膚類疾病相比，皮膚變應性血管炎發病率較低，但近年來患病率呈明顯上升趨勢，多于青壯年人群中發病。皮膚變應性血管炎發病機制尚未明確，有研究認為其與藥物、感染、內在疾病及環境等因素有關[3]。

變應性皮膚血管炎在祖國醫學中沒有明確的病名記載，現代醫家多根據其臨床癥狀，將其歸屬于“濕毒流注”“梅核丹”“瘀血流注”“瓜藤纏”等范疇[4]，《醫宗金鑒·外科心法》所載：“此證生于腿脛，流行不定，或發一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發，即名瓜藤纏。”，《外科大成》曰：“瓜藤纏生于足脛，結核數枚，腫痛久之，潰爛不已，屬足陽明經濕熱。”病因多為風、濕、熱邪客于肌膚，阻于血脈經絡，不通則痛[5]。多數學者認為，本病的病機是血瘀，以本虛標實為主，可分為因虛致瘀和因邪致瘀[6]。根據該病的特點，治療上應標本兼顧，不同的醫家對該病的分期分型及治療都有獨到的經驗。

1 中醫治療

1.1 中醫分期治療

目前，中醫治療變應性皮膚血管炎多采用病證結合、分期辨證治療。李軍[7]根據該病的發生、發展過程總結為三期：急性期濕熱互結，邪毒為患，治以清熱解毒、利濕為主，健脾化瘀為輔，方選四妙勇安湯加減；緩解期脈絡瘀滯，虛實夾雜，治以益氣活血為主，兼健脾祛濕，方用桃紅四物湯加減；恢復期邪毒清退，以濕為主，治以扶正固本為主，利濕活血為輔，并根據患者平素體質兼顧用藥。張建強教授[8]采用分期辨證治療變應性皮膚血管炎取得了較好的臨床效果，他認為隨著病情的變化可將該病分為急性期、好轉期、穩定期。其中急性期以風熱、濕熱或熱毒為主，治以祛風清熱或清熱涼血、解毒散結，方選白虎湯或犀角地黃湯加減；好轉期以余熱、瘀、痰為主，治以活血化瘀、軟堅散結，方選桃紅四物湯和溫膽湯加減；穩定期則以虛、瘀為主，治以活血化瘀、補氣散結，方選桃紅四物湯加減。奚九一教授[9]分期辨治變應性皮膚血管炎則分為急性期和緩解期，急性期的治療采用扶陽與祛邪相結合的方法，標本兼顧，整體與局部同治；緩解期治療則以益氣健脾扶正為主，兼以祛邪。

1.2 中醫分型治療

邊天羽[10]根據多年臨床經驗，認為血瘀是變應性皮膚血管炎的主要發病機理，將其分為毒熱血瘀型和氣血兩虛型，治療以活血化瘀為法。王蘭英[11]從伏邪理論論治變應性皮膚血管炎，以因勢利導、開門逐盜、托邪外出為法，用大氣托毒方(黃芪、當歸、薏苡仁、白芷、蒲公英、肉桂、皂角刺)合麻黃附子細辛湯、四妙勇安湯加減。張曉琳[12]認為，濕邪為變應性皮膚血管炎中的首邪，治療上宜清熱利濕、活血化瘀散結，兼以健脾補腎。張池金[13]則認為在變應性血管炎的發病過程中多為風熱、熱毒或血熱為患，熱傷血絡，灼傷營陰，氣血不暢，脈絡瘀阻而致病。故將該病分為風熱挾濕型和血熱挾瘀型，治療以清熱疏風、化濕通絡和清熱涼血、活血化瘀為主。

1.3 中藥治療及相關研究

變應性皮膚血管炎是一種異常免疫反應導致的皮膚病，雷公藤、赤芍、牡丹皮、雞血藤、丹參、紅花、桃仁等均是治療自身免疫疾病的藥物，治療變應性皮膚血管炎療效較好[14]。現代藥理研究表明，雷公藤可通過影響免疫細胞的增殖、分化和成熟，調節多種炎癥細胞因子、血管內皮生長因子、黏附分子等發揮抗炎的作用和免疫調節的功能[15]。赤芍、牡丹皮均具有抑制免疫的作用，同時又有抗凝血、抗血栓的作用，可活血化瘀，對皮膚血管炎有明顯的抑制作用[16]。雞血藤有較強抗氧化作用，可促進自由基清除，抑制氧化應激反應，發揮抗炎的功效；雞血藤總黃酮有抗花生四烯酸誘導的血小板聚集的作用，對自身免疫相關的出血或血瘀疾病療效顯著[17]。丹參提取物有抗炎、改善局部微循環、降低血管內皮損傷及抗血小板聚集等藥理作用，還可通過對免疫細胞、抗體、免疫復合物及細胞因子的作用而發揮對免疫應答的雙向調節作用[18]。

1.4 中醫外治

中醫藥治療皮膚病注重外治，多采用內外結合。中藥外治法有獨特的優勢，可使其有效成分直接作用于患處，直達病所，能迅速起效，臨床運用非常普遍，是中醫治療皮膚病的常用方法[19]。中醫外治法方式多樣，根據病情可選用不同的治法，如熏洗、浸漬、熱烘、箍圍等。外治法在變應性皮膚血管炎的治療中起到了決定性作用，如急性期局部應用銀翹三黃膏、馬黃酊或新癀片等，可保持傷口干斂，防止傷口炎癥擴散[8]。皮膚風團、紅斑、紫癜、丘疹者可使用三黃洗劑外搽；皮膚結節等皮損者可用赤芍、紅花、蒲公英等外洗或紫色消腫膏(含紫草、兒茶、升麻、紫荊皮、白芷、紅花、貫眾等)外涂；皮膚潰瘍面可用生肌玉紅膏外涂；皮膚紅腫感染者，可用地榆油外涂，以收濕止癢、清熱解毒，亦可用將軍散(玄明粉、大黃)外敷表面，以清熱消腫、散瘀止痛[20]。

2 西醫治療

2.1 西醫內治

臨床上常用糖皮質激素等藥物治療該疾病，長期服用激素會抑制機體免疫，損傷人體正常免疫功能，為調節免疫，常常在糖皮質激素基礎上聯合應用免疫抑制劑治療[21]。常用的免疫抑制劑包括環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。糖皮質激素雖具有一定治療效果，但需長時間使用，副作用較大，容易導致代謝紊亂，并且一旦停止用藥，病情容易出現反復[22-23]。臨床上許多醫者使用沙利度胺治療該病，療效確切，且可避免激素的不良反應[24]。馬騰駒[25]的臨床觀察研究中顯示沙利度胺治療變應性皮膚血管炎可緩解血管炎癥，促進潰瘍恢復。

臨床多采用聯合治療，除糖皮質激素外，對于有感染癥狀患者，可適當選用抗生素進行抗感染治療；對于有明顯系統損害患者，加用大劑量免疫球蛋白注射治療，能夠提高治愈率，加速患者康復[3]。陳燕等[26]研究發現潑尼松聯合沙利度胺治療變應性皮膚血管炎的近遠期效果均顯著，能夠加快皮損消退，促進患者的康復、縮短療程，降低不良反應發生率。馬琰[27]、陳建良[28]運用雙嘧達莫、復方蘆丁、維生素C聯合復方甘草酸苷片口服治療變應性皮膚血管炎，均提升了治療效果，可降低不良發應發生率。

2.2 西醫外治

變應性皮膚血管炎的外治包括常規換藥、頻譜治療、生理鹽水加黃連素濕敷、外用銀鋅霜軟膏、重組人表皮生長因子凝膠和維生素E軟膏、愈邦抗菌醫用敷料、阿米卡星洗劑等[29]。姜輝等[30]使用高壓氧輔助治療變應性皮膚血管炎致頑固性皮膚潰瘍，發現高壓氧能夠促進病情緩解，提高治療效果。王莊斐等[31]以0.1%雷夫奴爾溶液濕敷潰瘍聯合紅外線照射為對照組，以增加潰瘍創面超聲霧化藥物透入治療為觀察組，研究發現超聲霧化藥物透入治療變應性皮膚血管炎療效顯著，可縮短治療時間，減輕病人痛苦。

3 中西醫結合治療

目前，多數醫家治療變應性皮膚血管炎多采用中西結合的內、外綜合療法，可以促進藥物的相互協同作用、改善和減輕癥狀，療效顯著，具有較高的安全性，且停藥后復發率低[32]。黃新靈等[33]在抗凝、換藥的基礎上結合中醫辨證論治治療變應性皮膚血管炎，可明顯緩解患者的疼痛癥狀，加速創面愈合，且不良反應較少、安全性高。于靖宜等[34]研究發現血府逐瘀膠囊聯合沙利度胺治療變應性皮膚血管炎，臨床治愈率高，安全性強，可明顯減輕患者痛苦。張淑梅[35]使用化淤散結湯并聯用復方甘草酸苷片治療變應性皮膚血管炎療效滿意，可縮短治療時間，降低復發率。

4 心理調護

變應性皮膚血管炎具有病程長、易復發的特點，其創面的潰瘍會給患者帶來軀體的痛苦，當創面影響其形象時，也會對其產生自卑、焦慮的心理負擔，直接影響到患者的康復[36]。治療過程中，不僅要積極治療基礎疾病和創面，還要將患者的心理調護作為重點，做好患者的心理工作，可用音樂療法、生物反饋療法等治療方法消除患者的顧慮，使其保持積極心態，配合治療[29,37]。

5 小結

變應性皮膚血管炎反復發作，較難治愈。免疫抑制劑和糖皮質激素等藥物對該病雖有一定療效，但長時間服用會導致較大的副作用，且停藥后病情易于復發。中醫藥治療該病方法較多，可通過分期治療或分型治療，療效顯著。近年來，越來越多的醫家選擇中西結合的內、外綜合療法，顯著提高了臨床療效，同時減少了藥物的副作用，降低了該病的復發率。同時，也要注意患者的心理調護，消除患者患病后緊張、自卑的心理，使其配合治療，從而早日康復。

中醫藥治療變應性皮膚血管炎的療效確切，目前仍存在一些不足：該病的中醫證型及分期暫無相對統一的標準；缺乏相應實驗動物模型研究；臨床上有效的復方的藥理作用機制不夠深入。未來應從動物實驗、復方的大數據分析等方面進行相關研究，探索中醫藥治療該疾病的潛在作用機制，為臨床上的用藥選擇提供依據。