中醫藥治療尋常型銀屑病及影響其細胞分子水平研究進展

丁凱熙，張世鵬，雷鳴

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

0 引言

銀屑病是一種常見的慢性復發性炎癥性皮膚病，其發病及其嚴重程度與免疫、代謝障礙、感染、遺傳、精神因素密切相關，但至今其病因病機仍未完全闡明。其臨床體征為邊界清楚的紅斑、斑塊、鱗屑。現代中醫醫家們大多將其分型分為血燥證、血熱證及血瘀證。現代醫學研究認為，常規的藥物療法存在療效差、毒副作用和反應不足等問題，而中醫聯合西藥治療療效顯著，而細胞分子層面是當下研究熱點，筆者想將中醫治療與影響銀屑病發病之細胞分子層面聯系，故從中醫對治療尋常型銀屑病及影響其細胞分子水平研究進展進行綜述。

1 中醫病因病機

1.1 古代醫家認識

古代，就有了關于銀屑病的主要癥狀及病因病機的完備論述。在癥狀上，隋代《諸病源候論·干病候》曰：“干癬，但有匡廓，皮枯索，癢，搔之白屑出是也”[1]；而清代《外科證治全書》曰：“白疕，一名疕風，皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢”[2]。從隋朝到清朝，雖然病名有“干癬”“白疕”之別，但其癥狀基本一致，為皮膚干燥瘙癢，搔之白屑出甚或血出。在病因病機上，《諸病源候論·干病候》：“皆是風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沉入，為干癬也”[1]，認為其病機是外受風寒濕，與氣血博結而生。宋代《圣濟總錄》云：“其病得之風濕客于腠理，搏于氣血，氣血否澀……則為干癬”[3]，這與《諸病源候論》的觀點大致相同，亦是受風寒濕與氣血博結，氣血滯澀不養肌膚所致。明代《普濟方》云：“夫癬……其病得之風濕客于腠理……故風多于濕則為干癬?！盵4]，注重外因，且強調外邪致病，風多于濕故也。可以看出明代以前的醫家大多認為此病為外傷致病?！锻饪普凇氛J為“此等總皆血燥風毒客于肺脾二經?！盵5]，提出了其肺脾密切相關，強調血燥致風毒之邪內發。李梴《醫學入門》謂其“皆血分熱燥，以致風毒客于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”[6]，亦強調了血燥之內因而受風毒而致，并將其按深淺分為癬、疥。清代《外科證治全書》謂：“因歲金太過，至秋燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人。”[2]，認為此病多是素有血虛，而外受燥邪所生。清代溫病大家葉桂在治療銀屑病時采用大量清熱涼血之品，也佐證了銀屑病在內血熱、血燥的病機[7]。

從古代醫家對此病病因病機認識的發展，得以看出明代以前，醫家們多以外受風寒濕邪，而與氣血搏結，氣血否澀而成此病。而明清時期，除了風毒、燥氣等外因外，醫家們更重視在內之血虛、血燥等內因致病。

1.2 現代醫家對銀屑病認識及治療

《中醫藥循證臨床實踐指南》指出尋常型銀屑病的辨證規律是“辨血為主，從血論治”，血熱證、血燥證和血瘀證是基本證型[8]。解發良教授認為其病機為邪毒襲表化熱，陰傷風燥，肌膚失養，初期治以清熱涼血，解毒除濕為主，后期治則以養血潤燥，祛風止癢。分為風濕血熱型、風濕熱毒型、熱毒血瘀型和血虛風燥型，分別采用清營湯、犀角地黃湯合丹參活血湯、除濕化斑湯、養血潤膚湯或除癬1號方口服治療[9]。溫成平教授[11]認為“毒、郁、瘀”為其病理因素，并將其分為血熱證、血燥證、陽郁證。姜春燕等[12]采集治療銀屑病的相關文獻，通過用SQL對其建立的Access數據庫處理，挖掘中醫辨治銀屑病的證候得出血熱證、血虛證、血瘀證、風熱證、濕熱證為依次排在前5位的銀屑病證型，血虛證是最常與其他證型相兼的證型。現代醫家多繼承了前人的外感風毒，內傷血燥之說，并且加以發揮，多以血瘀證、血熱證、血燥(虛)證為基本證型，再加以其他兼雜的病因病機，如濕邪、氣滯等兼夾為患。治療初期以清熱涼血解毒；后期以養血活血為主，并隨證加以除濕、疏風等兼夾治法。

2 與銀屑病相關的分子及細胞機制及中醫研究

2.1 IL-23/Th17軸

龍劍文等[13]通過ELISA檢驗實驗研究發現銀屑病中三個主要證型患者血清中的TNF-α、IFN-γ、CRP、IL-17A、IL-6、IL-8顯著增高，且IFN-γ、TNF-α的值與其PASI值正相關。Th17cell分泌產生IL-17A、IL-17F、IL-6及TNF-α等多種細胞因子，發揮了動員、募集和活化中性粒細胞的作用[14]，且IL-17是Th17細胞起效的關鍵因子。IL-23、Th17、IL-22在銀屑病發病及其嚴重程度也有作用，損傷位點的樹突狀細胞產生IL-23和Th17細胞分化相關的細胞因子TNF-α，誘導CD4+細胞產生IL-17和IL-22與Th1衍生的IFN-γ一起，能將正常的皮膚轉化為銀屑病斑塊[15]。Th1細胞分泌IFN-γ、TNF-α、IL-12等細胞因子優勢誘導發生銀屑病，而Th2細胞分泌IL-4、5、6和10等細胞因子能阻止或者緩解銀屑病[16]。Th17細胞參與銀屑病發病的通路是現代研究的熱點，而IL-23/Th17軸在銀屑病發病機制中起了關鍵作用，其次TH1與TH2細胞的平衡也十分重要。

田海剛等[17]發現涼血解毒湯，能抑制Th17細胞的活化，并抑制效應細胞因子分泌來治療銀屑病。周夢云[18]等對60例血熱型尋常型銀屑病患者對照治療，以PASI評分法觀察其臨床療效，發現涼血解毒方治療血熱型尋常型銀屑病安全有效且復發率低。李青華[19]發現應用中藥清熱涼血解毒湯可顯著改善患者的各項臨床指標評分情況。可以看出現代研究主在于宏觀角度PASI和微觀影響IL-23/TH17軸中相關細胞因，但缺乏一定的整體性，筆者認為今后研究方向可能向多靶點、多靶位發展。

2.2 免疫細胞及影響血管物質

李天浩等實驗發現CD8+T細胞活在血熱組明顯升高，而其CD4+/CD8+比值低于正常，這表明血熱型尋常型銀屑病處于細胞免疫抑制狀態[21]。尋常型銀屑病外周血CD8+、CD25+T細胞顯著升高，并認為CD8+、CD25+T是尋常型銀屑病發生及加重的重要細胞[22]。MMX是銀屑病的新生血管形成的重要因素[23]，而新血管的產生，通透性大的特性會加重炎癥反應。施麗麗等[24]實驗發現復方澤漆沖劑能降低血熱型PV患者血清中MMP-2、MMP-9和IL-18的水平，進而治療銀屑病。VEGFmRNA在銀屑病患者皮損及非皮損中的角質形成細胞中過度表達[25]。梁育等[26]用土茯苓青黛湯治療尋常型銀屑病的臨床療效明顯，能明顯降低患者血液中TNF-α和VEGF水平。可以看出現代藥理研究，在免疫方面，重視CD4+/CD8+的相對量的研究；而銀屑病病變局部的血管生成和其相關物質基因的表達，與血熱型銀屑病關系密切。

2.3 其他

糠秕孢子菌引起的表皮感染可能與銀屑病的發病有關。有研究表明糠秕孢子菌能夠引起鱗屑和表皮炎癥；由于AP-1依賴機制，人體角化細胞中的TGF-β1上調，整合素鏈和HSP70表達，從而誘導參與細胞遷移和過度增殖的分子的過量產生，加速銀屑病的惡化，減弱Th2細胞因子的表達導致銀屑病的發生[27-30]。劉勇等[31]半枝蓮方可能通抗皮損真菌感染而發揮治療血熱證銀屑病的效果。

甲狀旁腺激素(PTH)是甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈肽類類激素，有研究提示血清PTH水平能夠反映銀屑病患者的疾病活動度[32]。俞穎等認為清熱涼血方通過降低血PTH水平來治療銀屑病[33]。