維持性血液透析患者營養不良狀態改善的研究進展

張玉姣，寧云鳳，袁靜，王伊鈳，鄭麗萍

(1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫院，浙江 湖州 313000；3.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310000)

0 引言

營養不良是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis patients，MHD)患者主要并發癥之一，它不僅會嚴重影響MHD患者的生活質量，而且還導致患者的住院率及死亡率不斷升高[1]。目前在維持性血液透析的患者中普遍都存在著營養不良的狀況[2]，而血液透析患者的營養不良狀態與死亡率有較強的相關性[3]。眾所周知，維持性血透患者在漫長的血透過程中會持續伴隨著各種營養的流失，而營養的流失會導致患者內環境紊亂及惡病質等不良后果，甚至導致患者死亡。而維持性血透患者良好營養狀態的維持是一個復雜的綜合的系統工程，也是困擾臨床醫療和護理工作的一項難題。大量的專家學者及臨床醫護人員在這方面做了很多工作，本文擬主要對近年來持續性血透患者營養不良狀態改善方面的研究進展進行綜述。

1 營養不良的概述

營養不良是指CKD3-5期患者特別是透析患者常見的并發癥，主要表現為體重下降、消瘦、體力活動下降，甚至出現營養生化指標的下降，這會導致人體免疫功能下降，特別是會出現其他的影響生命的并發癥，營養不良已成為影響MHD患者預后和死亡率的重要因素[4]。而進行透析治療后的患者幾乎都存在營養不良的狀況，只是可能每位患者營養不良的程度不一樣[5]，關于MHD營養不良的原因，主要是因為飲食攝入不足、透析相關營養物質損失、代謝性酸中毒、透析治療相關的高分解代謝及蛋白代謝改變等等。血液透析治療本身也會消耗許多的能量，在血液透析過程中通過透析膜也會丟失氨基酸和少許蛋白質等。

血液透析患者發生營養不良，會導致免疫功能低下，易導致各種感染的發生，嚴重感染通常也是血液透析患者生活質量差或死亡的主要原因之一。目前，血液透析會流失部分營養物質的現狀是很難改變的，為了提高維持性血液透析患者生活質量，延長患者的生命，我們要采取措施來改善MHD患者的營養不良的狀況[6]。所以醫務人員應定期對患者進行營養方面的評估，并及時采取改善的措施，去改善維持性血液透析患者的營養狀況[7]。但是要如何有效改善維持性血液透析患者營養不良狀況，這是一個值得探討的問題。

2 改善營養不良的方法

2.1 改善透析充分性

透析充分是指患者在攝入一定量蛋白質的情況下，于較短時間內有效清除尿毒癥毒素，使血中尿毒素適量清除并在透析間期保持在較低水平值，并通過超濾脫水達到干體重。整個透析過程平穩，不發生心血管并發癥以及水、電解質和酸堿失衡。透析后患者感舒適、滿意，有良好的生活質量和工作能力。透析病人的生活質量和生存時間在很大程度上取決于透析的充分與否。而透析患者的營養狀況是透析充分性的重要評價指標之一。

2.1.1 關于Kt/V值

美國腎臟病基金會2015 KDOQI臨床實踐指南建議應用單室尿素動力學公式來計算每次血液透析過程中的尿素清除，透析治療效率標準(Kt/V)的處方應≥1.3，以保證實際的Kt/V＞1.2[8]。當出現營養不良的癥狀時，需設定更高的Kt/V值[9]。這是評估透析充分性的重要指標。

2.1.2 血液透析濾過

血液透析濾過是在血液透析的基礎上采用高通透性的透析濾過膜，以提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種特殊的血液凈化方法，是血液透析和血液濾過的有機結合，能夠增加對大、中、小分子毒素的清除力度，提高透析充分性，改善患者的食欲，從而改善營養狀態，使患者體重和BMI增加[10]。

2.1.3 血液灌流

血液灌流(HP)是將患者的血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，通過吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內源性毒素、藥物或代謝廢物的一種血液凈化技術。血液灌流聯合血液透析進行的血液凈化治療能夠清除慢性腎功能衰竭維持性透析患者體內的大分子毒素，提高血液透析的透析充分性，可以明顯改善MHD患者的微炎癥狀態及營養狀況[11]。

2.1.4 高通量透析

高通量透析用的是高通量透析膜，對水和溶質通透性高，能提高患者的透析充分性。通過增加透析膜的孔徑和滲透性，可以提高中等分子物質的清除率。其次，它能增加β2微球蛋白的清除率，并堅持透析相關淀粉樣變的發生。而瘦素是一種中分子物質，大部分從腎臟代謝，高瘦素水平容易減低食欲。高通量透析也能夠降低患者的血漿瘦素水平，提高患者的食欲，改善患者的營養狀態，降低炎癥指標，改善貧血和鈣磷代謝紊亂，進而提高血液透析患者的營養狀況[12,13]。

2.1.5 超純透析液

國際標準化組織(ISO)2009及美國醫療器械促進協會(AAMI)2004的標準要求超純透析液細菌＜0.1CFU/mL；內毒素＜0.03EU/mL。有研究表明高水質的要求，對于透析患者來說，能夠大大改善微炎癥狀態，降低炎癥和氧化應激的指標，提高血清白蛋白和血紅蛋白濃度，增加透析充分性，增加食欲，從而改善維持性血液透析患者營養不良的狀況[14]。

2.2 藥物方面

2.2.1 補充左卡尼汀

左卡尼汀可改善維持性血液透析患者血清白蛋白、總蛋白、轉鐵蛋白、前蛋白水平，維持性血液透析患者體內常常缺乏左卡尼汀，糾正左卡尼汀缺乏癥，有效改善患者微炎癥及營養狀況，有助于貧血的糾正，從而提高患者的生活質量，有研究也證實了這一點[15]。申玉蘭等也認為維持性血液透析患者存在著營養不良的狀況，主要是血清白蛋白，前白蛋白降低，同時血漿游離肉堿也降低，而補充足夠的左旋肉堿能夠改善患者的營養狀態[16]。

2.2.2 應用碳酸鑭

碳酸鑭為磷結合劑，常用于透析患者高磷血癥的治療。有研究表明碳酸鑭的治療與血液透析患者生存的改善有關，這種影響可能是通過放寬飲食中的磷酸鹽限制和改善營養狀況來部分調節的[17]。

2.2.3 應用重組人生長抑素

重組人生長激素(rhGH)是一種合成代謝類激素。能夠調整蛋白質、糖和脂肪代謝，增加肌肉的重量。應用重組人生長抑素對于MHD營養不良的患者可以增加患者的蛋白質，可以改變之前單純的營養支持不能刺激蛋白合成的情況，進一步改善維持性血液透析患者營養不良的狀態[18,19]。

2.2.4 應用復方α-酮酸片

復方α-酮酸片配合低蛋白飲食，可以預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質代謝失調引起的損害。復方α-酮酸片聯合血液灌流治療更有利于透析患者體內毒素的清除，可以改善因毒素堆積太多而導致的食欲減退，進而改善MHD患者的營養狀況。而且它對于維持性血液透析患者營養不良-炎癥反應綜合征具有較好的臨床療效，可有效緩解患者微炎癥狀態，改善患者的營養狀況，提高患者的生存質量[20]。

2.3 飲食方面

2.3.1 關注“逆流行病學現象”

低血壓、低蛋白血癥、低體質量、低脂血癥等這些可能是透析患者心血管疾病的重要危險因素，此特殊表現與普通人群傳統上認為高脂血癥、高血壓、肥胖是導致心血管疾病的危險因素的流行病學規律正好相反，這種現象被稱為“逆流行病學現象”[21]。沈曉潔等的研究也建議要根據MHD患者具體的病理生理特點來調整治療標準，注意血液透析患者的“逆流行病學現象”，制定恰當的營養干預措施來改善患者的營養狀況[22]。

2.3.2 一般膳食方面

維持性血液透析患者受自身疾病和營養物質攝入限制的影響易發生營養不良，需定期監測患者營養狀態[23]。我國衛計委發布的慢性腎臟病的患者的膳食指導指出要進行均衡飲食，攝入優質蛋白，保證充足的能量攝入以防止營養不良發生。盡量選擇種類多樣化、營養搭配合理的食物，早、中、晚三餐的能量可占總能量20%～30%、30%～35%、30%～35%，還要根據患者的不同營養狀態攝入不同量的能量和營養素[24]。英國BDA指南也建議接受維持性血液透析的成年人要與足夠的能量攝入結合，建議最低的蛋白質攝入量為1.1克/千克(體重/天)[25]。

2.3.3 記錄膳食日記

2006NKF-KDOQI慢性腎衰竭營養問題的臨床實踐指南推薦患者可以定期的進行3天的飲食記錄，也可以采用24h的飲食回顧法，把飲食記錄下來然后拿給有經驗的營養師或者腎臟病醫生進行飲食方面的咨詢[26]。優化對腎臟病患者的營養指導有助于提高中晚期非透析慢性腎臟病患者對低蛋白飲食的依從性，改善其營養狀況，且安全性良好[27]。楊柳等認為患者參與飲食管理可以提高患者的積極性，提高患者的飲食依從性，保證了飲食的攝入，可以改善MHD患者的營養狀況[28]。

2.3.4 口服營養補充

口服營養補充可改善血透患者營養狀況，減少透析不適感，提高透析耐受性，改善機體微炎癥，減少并發癥，提高生存率。口服營養補充可短期內改善患者的部分營養指標但對BMI值沒影響，且不會引起血鉀血磷升高，是一種安全有效的營養干預方法[29]。

2.4 心理方面

有研究表明在維持性血液透析治療的基礎上并同時進行心理護理對提高維持性血液透析治療方法的效果和改善維持性血液透析患者的生活質量具有重要意義[30]。患者的心理狀態會極大的影響到患者的食欲。有研究者采用ABC情緒療法有效改善血液透析患者負性情緒和營養狀態，改善患者食欲，降低營養不良的發生率，從而提高患者生活質量和生存率[31]。

2.5 運動方面

2.5.1 有規律的運動

有規律的運動訓練通常與改善慢性腎功能衰竭患者的健康狀況有關[32]。而循序漸進的有氧運動可以提高患者的心肺耐受力，改善肌力及肌肉容積，延緩CKD進展。醫務工作者應注重運動訓練對患者身心的益處，制定個性化干預措施，改善患者的食欲，進一步去提高患者的生活質量[33]。

2.5.2 運動處方

我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識指出可以根據運動的時間，頻率，強度，類型等制定不同的運動處方。降低心血管疾病風險、延緩慢性腎臟病患者腎衰竭的進程、提高QOL(生活質量)評分，改善MHD患者的蛋白質能量消耗及炎癥狀態，改善患者的營養狀態[34]。

3 小結

維持性透析病人營養不良的狀況是普遍存在的，同時營養不良也是維持性血液透析患者的并發癥和主要的死亡原因之一，我們要提高患者的生存質量，營養不良是必須要去改善的方面。許多專家和醫務人員都已經關注了這個方面，也采用了各種方法來改善，但是對于營養不良的維持性血液透析的患者來說，怎么能更有效的改善是很重要的。我們需要針對不同的病因和程度，因不同病人的情況來施治，并采用個體化的方案來改善患者的營養狀態，提高維持性血液透析患者的生存質量。目前MHD患者營養不良改善的措施還有很多局限性，未來我們可以探討聯合的措施進行有效的改善。