顱內動脈瘤血管內介入治療技術的進展

方欽銳，蔡濤，葉嘉文，劉小紅，侯慶石，江耿思

(東莞市人民醫院，廣東 東莞 523000)

0 引言

顱內動脈瘤破裂出血為神經外科常見的急重癥，而隨著血管介入材料的發展，顱內動脈瘤的介入治療也逐漸增多。但部分顱內動脈因瘤頸較寬、瘤體大、載瘤動脈迂曲、形態不規則等原因，給介入治療帶來了困難，對這部分顱內動脈瘤而言，選擇合適的介入栓塞方法尤為重要，如栓塞方案不當可能無法達到理想的治療效果，反而可能造成嚴重的并發癥。本文著重對顱內動脈瘤介入治療技術進行綜述如下。

1 微導管塑型

微導管塑形即通過蒸汽或熱力作用，根據術者經驗將微導管預先塑成與載瘤動脈及動脈瘤位置相適應的形狀，使微導管超選進入動脈瘤更加容易，同時在某些血管迂曲，且動脈瘤角度不佳的情況下，常常因造影圖像不理想而難以栓塞，而且動脈瘤內的微導管穩定性可能不佳，操作者可能需要多次超選進入瘤腔，這些重復的操作增加了這些動脈瘤在手中破裂的風險，此時塑形能使微導管能穩定地在瘤腔內釋放彈簧圈，使手術更安全。隨著3D打印技術在顱內血管介入治療、血流動力學分析等方面的應用，微導管塑形亦越來越趨向于個體化，根據3D打印模型，更加精確地對微導管進行塑形，使之更為貼合患者實際情況[1]。

2 雙微導管技術

是指先通過第一根到位的微導管部署第一枚彈簧圈成藍，然后將另一根微導管頭端置于動脈瘤另一側部署第二枚彈簧圈，兩枚彈簧圈編織滿意后釋放前者，交替釋放彈簧圈至栓塞完全[2]。雙微導管技術能夠分腔分次釋放彈簧圈，有利于形狀不規則的動脈瘤的致密填塞，交替釋放彈簧圈可保持動脈瘤腔內整體壓力均衡，而缺點在于在某些血管迂曲、狹窄的血管中進行雙導管超選可能比較困難，反復的操作可能容易導致動脈瘤破裂或缺血事件發生[3]。雙微導管技術無法對載瘤動脈提供保護，為防止彈簧圈疝入載瘤動脈，對于寬頸動脈瘤瘤頸部位往往栓塞不夠致密，導致較高的再治療率。

3 球囊重塑技術(balloon remodeling)

球囊重塑技術是指將栓塞微導管部署到位后，使用不可脫球囊充盈保護瘤頸，再進行彈簧圈栓塞，需注意的是解脫彈簧圈前需回抽球囊，明確彈簧圈是否穩定。應用球囊重塑的目的在于：保護載瘤動脈，增加寬頸動脈瘤內彈簧圈填塞的可能性，增加彈簧圈團的密度，并在術中出血時作為填塞止血的手段。

球囊重塑技術常用于后交通寬頸動脈瘤的栓塞中，尤其是胚胎型后交通動脈起源于動脈瘤頸近端時，用以保護胚胎型的后交通動脈瘤。在前代償良好的患者中，球囊可以長時間充氣，以便將多個彈簧圈或Onxy膠栓塞到動脈瘤中，以期達到更致密的栓塞效果[4,5]。術中可使用電生理監測指導球囊充盈時間。

球囊重塑技術的缺點在于，由于血管扭曲、球囊導管本身的剛性，微導管常難以到位，有時需要進行微導管交換，操作難度較高。球囊長期充盈可能導致腦缺血和血栓栓塞并發癥，而重復充盈則增加了血管剝離或破裂的風險。另外，球囊在口徑較小的動脈瘤中充盈亦有可能導致血管破裂。球囊重塑技術的缺血事件發生率從0到10.7%不等[6-8]，其中，Pierot等人通過對比球囊重塑技術及單純彈簧圈栓塞的缺血事件、致殘率及致死率，分別為(5.4%、6.2%、2.3%)∶(2.2%、1.4%、0.9%)，兩者差異均無統計學意義[6]。而Chalouhi等人通過對比球囊重塑技術及支架輔助彈簧圈栓塞的并發癥發生率、閉塞率、進展閉塞率及再治療率，得出支架輔助組的再治療率(4.3%)明顯低于球囊輔助組(15.6%，P=0.05)[9]。

4 支架輔助彈簧圈栓塞技術

支架輔助彈簧圈栓塞是指在彈簧圈栓塞前、中、后，使用支架進行穩定、加固或補救的技術。

支架前釋放技術是指先將支架釋放覆蓋動脈瘤頸，通過Mesh技術將微導管穿網孔部署到位后進行栓塞。前釋放技術能一定程度上防止彈簧圈疝入載瘤動脈中，缺點在于穿網孔難度較高，可能導致支架移位、損毀；在口徑較小的血管中，支架可能限制動脈瘤微導管頭端超選；彈簧圈仍有可能疝入載瘤動脈。

支架后釋放技術由Heller首次提出[10]，即彈簧圈栓塞完畢后再行釋放支架，后釋放技術能在彈簧圈疝出瘤頸后，應用支架補救并且將彈簧圈壓入動脈瘤頸部，增高瘤頸處的金屬覆蓋率，達到血管重建目的。在椎動脈夾層動脈瘤中，因瘤頸部位不明顯、瘤壁較薄，栓塞時容易出現彈簧圈脫出瘤頸、動脈破裂出血，此時可應用多支架后釋放技術，交替釋放彈簧圈及支架，達到較理想的治療效果[11,12]。

支架穩定微導管(Jailing)技術，即通過預先到位的支架微導管釋放支架以穩定動脈瘤微導管，然后使用彈簧圈栓塞動脈瘤的技術。該方法優點為可先填入彈簧圈覆蓋瘤頸(甚至可部分疝出)，再釋放支架，將疝出部分重新推擠回去，可提高金屬覆蓋率，減少復發，同時避免微導管穿網孔導致的移位或損毀[13]。

支架半釋放技術是指微導管到位后，半釋放支架部分覆蓋瘤頸，同時固定彈簧圈微導管。當彈簧圈部署或彈簧圈微導管頭端位置不理想時可重新調整支架或微導管位置，直到效果滿意為止。其優勢在于能反復調整彈簧圈導管及支架的位置，有利于致密栓塞動脈瘤；半釋放時支架網孔相對較小，能有效防止彈簧圈疝入載瘤動脈中；支架釋放完畢后，部分彈簧圈可如“鉚釘樣”壓在支架與載瘤動脈之間，能有效地防止長期血流沖擊導致動脈瘤頸部彈簧圈壓縮[14,15]。

Y型支架(Y-configuration)技術，是指支架微導管穿過先前放置的支架側壁部署支架，為彈簧圈栓塞和保留瘤頸處重要分支提供了穩定的結構。彈簧圈微導管可預先超選入瘤腔或超選穿過上述支架結構，所釋放的第一支架通常是開環式或大網孔的，以允許隨后的閉環式支架通過第一支架的側壁，常用于基底動脈尖、頸內動脈末端及大腦中動脈分叉處的寬頸動脈瘤，該技術使分叉處的寬頸動脈瘤的介入治療變得簡單，而且提高了動脈瘤的致密栓塞率，但釋放第二枚支架時可能導致原先釋放的支架向動脈瘤腔內移位[16,17]。

冰淇淋技術(waffle cone)，是指將支架導管超選入動脈瘤腔內部署支架，使支架頭端于動脈瘤頸部展開，形成上寬下窄的雪糕筒形狀，有利于彈簧圈在動脈瘤腔內穩定地盤旋。但由于支架的血流導向作用，使動脈瘤中的彈簧圈長期受血流沖擊而壓縮，復發率較高。

支架水平釋放(horizontal stenting)技術[18]，是指通過跨Willis環交通血管，將支架橫向置于載瘤動脈覆蓋瘤頸。該技術需要前、后交通通暢且管徑較粗，在超選路徑扭曲的病例中，對技術的要求很高，同時亦有支架內血栓形成的風險。

重疊支架技術，即于載瘤動脈中釋放2個以上支架，以減少支架孔隙率，增加瘤頸金屬覆蓋率、防止彈簧圈疝出、改變載瘤動脈血流動力學方向，常常用于寬頸大型動脈瘤、夾層動脈瘤、血泡樣動脈瘤中。其中在夾層動脈瘤的治療中，也可以使用多個支架接連，壓閉夾層動脈破口，使瘤腔內血栓形成，動脈內膜再生，達到解剖愈合。該技術缺點在于需要2個以上支架，醫療費用相對昂貴，遠期支架狹窄及支架內血栓形成的概率尚不明確。

5 血流重建技術

血流重建是指應用血流導向裝置(flow diverter，FD)，重建載瘤動脈的形態、結構，使血流從動脈瘤內導向遠端血管。應用的材料包擴多支架套疊、覆膜支架、密網支架以及各種新型的血流導向裝置，臨床上常用的血流導向裝置包括Pipeline、Tubridge、Surpass、Silk、Fred及p64等。

其中，Pipeline血流導向裝置(Pipeline embolization device，PED)于2011年獲得美國食品藥品管理局認證，被應用于顱內復雜動脈瘤的治療中。起初應用的主要范圍于頸內動脈瘤海綿竇段大型或巨大型未破裂動脈瘤中[19]。而后來其應用范圍不斷擴大，包括顱內血泡樣動脈瘤、梭形、夾層動脈瘤、復發性動脈瘤、中小型動脈瘤等的栓塞治療[20-24]。目前，PED在全球應用已超過10萬例，動脈瘤總體的1年完全閉塞率為85.5%，總體并發癥發生率為7.1%[25,26]。國際上關于PED的多中心大樣本研究主要有PITA研究、IntrePED研究、PUFs研究、ASPIRe研究及PREMIER研究。其中PITA研究共納入未破裂寬頸動脈瘤共31例，術后半年93%患者動脈瘤完全閉塞，其中7%患者發生圍手術期的腦梗塞[19]。PUFs研究則共納入107例動脈瘤患者，經過5年隨訪結果，完全閉塞率為95.2%[27]。Tubridge為我國自主研發的血流導向裝置，通過PARAT研究，證實了其栓塞大型機巨大型動脈瘤的安全性及有效性[28]。

FD的主要缺點在于：FD釋放時許把握好微導管與支架推送之間的適度相對張力，如操作者對FD性能掌控不佳，可能導致FD打開不良，引起載瘤動脈閉塞[29]。另外FD治療后可能進一步加重巨大型動脈瘤導致的占位效應[30,31]。FD植入還后需進行一系列的雙抗血小板治療。第二代的PED支架能一定程度上克服第一代難以精確控制釋放位置及支架內血栓形成的缺點。

6 小結

相信隨著技術及材料的進展，將會出現更多更精細、個體化的動脈瘤介入治療材料及更為先進的治療理念，為顱內寬頸、復雜、大型及巨大型的動脈瘤治療提供更為合理、有效的治療方案。