非計劃重返ICU的研究現狀

石磊磊，劉丹，羅羽，高峰

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

0 引言

重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室[1]。隨著重癥醫學的不斷發展，急危重癥患者的搶救成功率顯著提高，許多患者在病情穩定后轉入普通病房繼續醫治。然而，此階段患者的病情雖然得到一定的控制，但仍處于較高危險狀態中，且治療和護理的連續性受到影響，患者因原發疾病的加重或新發疾病的出現，導致重返ICU的現象時有發生。據國外報道[2]：約有30%的患者從ICU轉出后發生了不良事件，其中包括48h內非計劃重返ICU。非計劃重返ICU的發生率是評價ICU醫療護理質量的重要參考指標之一[3]。針對非計劃重返ICU的發生率國外報道為7.0%～14.4%[4]，目前我國報道為2.70%～21.67%[5-6]。本文就ICU患者非計劃重返的原因及其護理對策進行綜述，提出以ICU專科護士為主導的過渡期護理方案，旨在為臨床護理人員成功轉出ICU患者提供參考。

1 非計劃重返ICU的概念

非計劃重返ICU是指在同一次住院期間，患者從ICU轉至普通專科病房繼續醫治后，因各種因素致病情在短時間(48h)內加重，必須再次入住ICU治療[7]。

2 ICU患者非計劃重返的預后情況

絕大多數研究表明，非計劃重返ICU的患者預后不良。Lin WT等[8]采用回顧性隊列研究的方法，在國內某個地區教學醫院的5個ICU中進行調查，研究所有于2010年至2016年48h內非計劃重返ICU的患者預后，結果發現重返ICU與不良預后相關，包括高死亡率和住院時間延長。在香港第三醫院ICU，Tam OY等[9]對患者非計劃重返的相關因素研究中也有類似發現，再次入住ICU患者的死亡率為30.8%，住院天數為(67.3±66.4)天。Bradburn EH等[10]也指出重返ICU的患者死亡率明顯更高(12%比8%)，得出結論非計劃重返ICU與更糟糕的結果相關，而且有呼吸系統并發癥的患者會更嚴重。

國內梁盼等[11]回顧性分析了某醫院2016年1月至2018年12月48h內非計劃重返ICU的23份病歷資料，發現重返患者的病死率47.83%顯著高于未重返患者22.05%。這與廖銀光[12]的研究結果相似，提示重癥患者重返ICU后其病死率的風險增加。因此，臨床中應該采取有效的護理策略加以管制，從而降低ICU患者非計劃重返率。

3 非計劃重返ICU的主要原因

3.1 醫生對患者轉出ICU的指征掌握不準確

患者轉科前，醫護人員對患者整體情況評估不全面，醫生對患者轉出ICU的指征掌握不準確，在患者病情尚未達到轉出標準前過早將患者轉出，從而導致患者非計劃重返ICU[13]。例如，術后患者較虛弱，機體免疫力低下，容易發生術后并發癥，其中術后感染、顱內高壓、大出血是導致患者重返的重要原因[6]。對于此類患者，應在ICU中治療觀察一段時間，嚴格把握轉出的指征，待患者病情平穩，各項指標穩定后再轉出。據報道[15]，顱腦手術后再出血重返ICU所占比例為14.29%，特別是術后普通病房對顱內壓控制不良，肺部感染頻繁咳嗽或低效頻繁地吸痰、便秘時排便用力、早期康復鍛煉方法不正確等均可引起顱內壓增高，導致腦組織、血管縫合口破裂再出血。由此可見，醫生對患者轉出ICU的指征掌握不準確，患者在轉至普通病房后得不到及時有效的治療與護理，致病情嚴重需要重返ICU救治。

3.2 普通病房綜合條件不如ICU

ICU的醫護人員均接受過危重癥醫學訓練，對急危重患者的救治與護理水平高，且ICU配備有先進的醫療設施和儀器，能夠對患者進行連續性地密切監測。但普通病房護士專業水平不足，護士與床位比不達標，同時缺少先進的儀器設備，使護士不能及時發現患者的病情變化。

王玉環[3]對某院24例ICU患者重返原因進行統計，發現最常見的原因是呼吸道問題(50%)。這與蘇婧等[9]研究結果一致，患者不能及時排出呼吸道分泌物，長此以往，容易發生呼吸功能不全甚至呼吸衰竭[14,15]導致重返ICU。國外Hoffman RL等[16]將重返ICU的原因進行歸納，結論指出重返的最常見原因是肺部原因(58.9%)，呼吸失代償導致的重返ICU人數是其他原因的四倍。由此可見，普通病房護士對患者的呼吸道管理不到位，未能及時發現患者的病情變化。

ICU轉出的患者中有76.55%合并基礎性疾病，70.16%為60歲以上的老年人，這一部分患者常合并有慢性心肺疾病，由于心肺功能低下，且治療藥物及液體種類繁多，若對患者液體管理不合理，常因突發心力衰竭及嚴重心律失常而需重返ICU進行治療[17]。顏巧巧[6]通過分析ICU轉出患者重返的原因，發現心血管問題是導致患者重返的重要原因，也認為多與患者液體管理不當有關。因此，可以看出普通病房護士對患者的基礎疾病掌握不全，且缺乏與疾病相關的專業知識。

另外，普通病房環境不如ICU。患者轉至普通病房后由于環境及其他患者的影響，發生感染的幾率遠高于ICU，嚴重時甚至出現感染性休克需重返ICU救治[3]。因此，危重患者經過一系列搶救治療后，病情相對穩定，但后續的治療與護理仍然十分關鍵，尤其預防院內感染。

3.3 其他原因

ICU床位緊張；ICU住院費用高，部分患者及家屬迫于經濟壓力，無法配合醫師治療計劃，主動要求轉出；還有個別患者對于治療的態度比較悲觀，堅持在病情尚未得到控制的情況下轉出ICU，他們往往會因病情加重再次重返ICU[8]。

4 預防患者非計劃重返ICU的護理對策

4.1 規范轉出交接過程

李佩濤等[18]成立設計小組，運用醫護一體化管理方案，采取制定ICU患者轉出醫護交接清單、聯合SBAR方式全面評估患者病情、執行醫護一體化轉出交接流程等方法，使ICU患者的安全轉出交接過程更規范，其中ICU患者轉出后48h內重返率由1.79%下降至0.87%。由此可以看出，醫護一體化管理方案使患者的轉出交接更規范，信息即時互通，達到了轉交接科室間的無縫隙對接，確保醫療護理的連續性，從而降低重返率。

阿合買提等[19]認為醫護人員交接應有重點，ICU護士與普通病房護士應行書面交接，對注意的問題及事項提出指導。這與劉潔[20]的觀點一致，轉出時，ICU護士應與病房護士重點交接患者存在的特殊護理問題、連續性問題，保證患者轉出ICU后得到連續性的護理。Manente L等[21]也表明，如果患者轉出交接做得有效，患者和家屬會對護理人員保持信心，可以避免患者重返ICU。

4.2 提高護士臨床監測能力及專科護理水平

普通病房缺少先進的儀器設備，護理人力資源短缺以及專科護理能力不足，護士不能及時發現患者病情變化，往往在發現時患者病情已經惡化需重返ICU救治。據報道[22]，每個月在科室舉行專科疾病護理講座、選派科室骨干參與全國性危重癥專科護士培訓、定期對突發緊急狀況模擬演練等，可以不斷提高護士的臨床監測能力和專科護理水平。

4.3 加強有效的溝通

有效的溝通至關重要，針對轉出ICU患者，醫護人員應向患者及家屬講明轉出緣由、后續治療狀況和特殊事項[13]。國外研究者Peters JS[22]指出，雖然沒有單獨的護理協調干預可以獨立地阻止重返，但將溝通干預與協作實踐活動結合起來提供過渡性護理措施是有效的。King等[23]也認為從ICU到醫院病房的過渡期間，需要持續、清晰的溝通。他們指出在臨床實踐中，開發一種方法、工具或問卷，以捕捉ICU后任何階段患者的需求，并提供最佳的支持，滿足他們不斷變化的需求。由此可見，ICU患者轉出后需求是復雜的，加強有效的溝通，對患者進行實時評估，提供以需求為導向的護理和服務，幫助患者康復。

4.4 肺部延伸護理模式

由于患者非計劃重返的主要原因是呼吸系統問題，其中以肺部感染最多見[3]。張雪靜等[24]以Team STEPPS模型為基礎，構建“ICU-病房”肺部延伸護理方案，通過管理干預、科室和人員之間的協調、合作實現了從ICU到病區的連續護理模式，達到肺部管理的整體性和一致性，使患者因肺部感染重返ICU率有所降低。武曉文等[25]對ICU轉出患者也同樣是實施肺部延伸護理計劃：成立ICU轉出患者肺部護理小組；ICU護士在患者轉出前填寫肺部護理轉交接單；病房聯絡護士為ICU轉出患者實施肺部護理技術：(1)清潔氣道訓練； (2)呼吸訓練；(3)輔助呼吸；(4)運動療法；(5)長期帶氣管切開套管的護理。此外，根據患者肺部情況，給予不同級別的護理措施。結果顯示，未出現因肺部感染重返ICU的患者。因此，可以看出在普通病房開展肺部延伸護理模式是很有必要的。

4.5 延續護理干預

運用延續護理干預，保證了護理的連續性，同時可以減少患者住院天數，減輕患者負性心理，降低重返ICU率[26]。王銳旋等[27]對ICU轉出患者除了基本的常規護理，同時給予延續護理干預：成立延續護理小組，對ICU轉出患者實施一般護理、病情評估(從患者轉出開始，每隔24h到床旁進行病情評估)、心理康復護理，最終研究發現觀察組患者ICU重返率(3.33%)顯著低于對照組(20.00%)。章琳等[28]在患者轉科后3天內實施延續護理：(1)轉科前專科護士對患者和家屬做好健康宣教；(2)轉科后的前3天，每日回訪患者，就存在的護理問題與病區醫生和護士進行溝通；(3)每季度就臨床科室存在的共性問題組織講課及操作培訓；(4)針對重返原因做根因分析。結果顯示，患者重返ICU率從13.86%降至4.76%。

4.6 護理跟蹤服務和多學科護理合作模式

李杏崧等[29]將護理跟蹤服務和多學科護理合作模式應用于ICU轉出患者。通過評估識別在ICU住院期間的高危重返對象，建立檔案，設專人對建檔的患者行護理跟蹤；與轉出科室的護士討論該患者的護理方案；落實護理交接重點和對病房護士進行護理技術指導，如叩擊背部排痰、吸引技術、濕化裝置的應用、飲食時臥位的處理、特殊口腔護理技術、出入液量的計算及評估等；小組成員每天對跟蹤患者的氣道管理問題和液體管理問題進行護理效果評價。結果顯示，該模式可有效減少危重患者非計劃48h內的重返。但由于受到人力因素及人員素質的影響，開展此項服務有一定的限制性。

4.7 開展品管圈活動

袁玲等[30]采用PDCA循環方法，以“降低48h患者非計劃重返ICU率”為主題展開品管圈小組活動，使ICU患者48h內非計劃重返率由8.13%降至改善后的2.87%。由此可見，品管圈活動的開展，使ICU的診療流程更加規范，針對待轉出患者的醫療及護理都更有指向性，有效降低了患者48h非計劃重返率。這與何桂蘭[31]的研究類似，在科室內舉行品管圈小組活動，針對患者重返ICU原因，采用加強與患者家屬溝通、嚴格培訓并考核交接班制度和內容、建立交接班清單以及ICU轉出患者回訪制度等方法，使患者重返率由5.03%降低為實行品管圈活動后的2.77%。

然而，采取特別的護理干預方案預防患者非計劃重返ICU，勢必會增加護理人員的工作量。因此，國內某醫院成立高級臨床護理專家組，專門負責轉出患者的護理，醫院也會給予他們一定的薪資補償。目前，發揮專科護士的作用是國家所倡導的，基于此，以ICU專科護士為主導參與患者轉出至普通病房的護理是值得提倡的。患者轉出時，ICU專科護士就患者目前現存的和潛在的護理問題與病房護士溝通，共同制定護理措施，并定期隨訪評估患者情況，對病房護士的護理進行指導，從而避免患者重返ICU。

5 小結

臨床上非計劃重返ICU事件經常發生，而沒有引起足夠的重視。患者非計劃重返ICU不但影響其預后，增加患者痛苦以及家屬的精神壓力，同時住院時間的延長、醫療費用的增加，無疑給家庭帶來經濟負擔，而且對醫療品質也造成負面影響，甚至引發醫療糾紛。因此，采取有效的護理措施是有必要的，以ICU專科護士為主導的過渡期護理方案值得進一步具體研究，從而降低重返率，提高醫療護理質量。