肺氣虛實變化對變應性鼻炎的影響

張世鵬，丁凱熙，蔣路云，劉洋，李昕蓉(通信作者*)

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610072)

0 引言

隨著現代工業化的推進，不可避免的造成大氣污染，加之人們飲食的不規律、偏嗜以及缺乏運動，變應性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)的發病率在逐年增加。該病的全球平均發病率約為11%～24%在我國發病率約為11. 1%～30.1%[1]。變應性鼻炎是由IgE介導的一型變態反應[2]，主要表現為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕、眼癢等癥狀。中醫上將變應性鼻炎稱為“鼻鼽”，總結歸納為脾氣虛弱、腎氣不足、肺氣虛寒，肺經郁熱四種證型，其中，氣的生成、宣化障礙貫穿始終[3]。脾氣虛則運化失司，水谷精微無法輸布全身，全身失于濡養；腎氣虛則溫煦失常，水濕上犯，清涕淋淋；肺氣虛則失宣發肅降，不能輸布水谷精微，腠理不固，易受外邪；肺氣不疏，郁結于內，氣郁化火，恰逢風熱之邪外襲，內外之火相爭，則鼻癢、鼻塞甚則鼻出血。肺主全身之氣，肺氣虛則脾氣虛，肺脾共為后天之本[4]，后天不能養先天則腎虛。因此，把握肺氣的變化規律，對變應性鼻炎的認識提供新的理解思路。

1 古代文獻對肺氣的認識

1.1 肺氣的概念

氣是生命之源。“肺主氣，司呼吸”主一身之氣，不僅總管清氣與濁氣的交換，還把氣運送全身，為氣之本；百病生于氣，萬病不離調氣[4]；關于“肺氣”根據歷代文獻資料有多種理解[5]，其中占主流的是“肺臟之氣”，也是大家平常所認可的“肺氣”《內經知要·藏象》：“肺氣運行，水隨而注，故通調水道，下輸膀胱，是以下焦如瀆也。”如許繼宗等[6]認為，只有肺氣宣發、肅降功能正常，才能推動氣血運行，血脈才能通暢；正如《素問·經脈別論》“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺承擔著一個“承內啟外”的作用，溝通內外肺氣運行，在內津液精微物質在經脈中的運行需要肺氣的推動，輸布于全身，滋養五臟六腑，使之正常功能得以發揮；在外，輸精于皮毛，充養皮膚，發揮衛外的功能。

1.2 肺氣與脾的關系

肺為華蓋，居于上，為后天之“天”，《靈樞·九針論》“一者，天也，天者，陽也，五臟之應天者肺，肺者五臟六腑之蓋也。”脾居下，為后天之“地”，《素問·太陰陽明論》“脾者，土也。”《素問·陰陽應象大論》“地氣上為云，天氣下為雨。”天地合氣，方能生萬物，肺脾之氣的交換，正如天地之氣上下溝通，因此肺脾之間存在密切聯系。

肺脾同屬太陰，脾為陰中之至陰，屬太陰之氣；肺為陽中之太陰，亦屬太陰之氣。二者“同氣”[7]是指“是肺脾同屬太陰經，因此在氣血、陰陽的變化過程中具有相同的變化規律。”另一方面脾屬土，肺屬金，五行相生來看，肺氣的充盛需要脾氣后天運化來蘊養，脾氣虛會導致肺氣生成不足，肺氣虛會反過來影響脾氣的生化功能，因此肺氣的變化與脾氣息息相關。

1.3 肺氣與腎的關系

一方面肺脾共為后天之本，腎為先天之本，以后天之精微物質滋養先天，才能保證腎的正常生理功能，腎虛則溫煦失常，鼻竅失養，寒濕水泛，清道壅塞，而致鼻塞流涕。另一方面“肺為水之上源、主通調水道”，肺氣虛則體內水液輸布、運行障礙，容易在局部停留形成水飲。而“腎主水”，腎中精氣的氣化功能，對于體內津液的輸布和排泄，維持津液代謝的平衡，起著極為重要的調節作用[8]。當水道壅塞不通時，腎需要消耗更多的能量，加重腎的負擔，導致腎虛。另外現代研究證明[9]“母病及子”，為肺氣虛會導致腎虛的發生提供理論依據。

2 肺氣虛實在四種證型中與變應性鼻炎之間的關系

“正氣存內，邪不可干”，邪氣入侵是發病的主要病機，過敏性疾病多由風邪侵襲皮表引起[10]，變應性鼻炎是鼻腔黏膜對于外界過度反應的一種疾病，粘膜是人體的抵制外邪入侵一大防御屏障[11]。鼻居高位，位于頭面部，位置屬于陽中之太陽，而“風為陽邪，其性開瀉，易襲陽位”，因此鼻容易感受風邪而致病。“邪之所湊，其氣必虛”《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣，實則喘喝胸盈仰息。”因此肺氣虛實變化直接影響變應性鼻炎的發生發展。

2.1 肺氣虛寒

《素問·五藏別論》“故五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利”[12]。一方面肺開竅于鼻，鼻有賴于肺氣的充養，肺氣強則鼻正常，肺氣虛則鼻病。若肺氣虛寒，鼻竅失養，衛表不固而腠理疏松，風邪乘機從鼻而入肺，肺經受邪，邪氣循經上行，聚于鼻竅，鼻竅不通而發為鼻鼽[13]，風寒邪氣侵于鼻肺，邪正交爭，則噴嚏頻數；肺氣虛，失于通調，水液停聚，則鼻甲腫脹，淡白或灰白色，甚者流清涕、鼻塞。另一方面肺是直接與外界氣體交換的場所，當肺氣不足，機體免疫能力下降，刺激性氣體或有害氣體以及過敏原顆粒吸入時，刺激局部粘膜細胞，出現水腫或分泌物增加，從而導致鼻塞，流涕。肺氣虛較少單獨出現，常伴脾氣虛或腎陽虧虛。

2.2 脾氣虛弱

《素問·太陰陽明論》“脾者土也，生萬物而法天地”[14]脾作為后天之本，運化水谷精微濡養全身各個臟腑，以達到生理功能的正常。肺金脾土，土能生金，脾氣是肺氣生成的后天基礎條件，脾氣強則肺強，肺氣虛必脾氣相對不足，子虛則母必虛，肺的生化來源不足，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》：“肺金受邪，由脾胃弱不能生肺乃所生病也”[15]。脾為后天之本，氣血生化之源，化生水谷精微，輸布全身，使形體充盛，氣血充沛。若脾氣虛，則水谷精微不能布散于肺，肺氣虛則鼻竅失養，風邪乘機從口鼻侵襲，停聚鼻竅而發為本病。因此臨床上常以“肺脾氣虛證”多見，肺脾同病。AR病人常鼻塞、流清涕同時伴有胃口欠佳，大便偏稀。正所謂“見肺之虛，知脾必虛”，治療上常“培土生金”，運脾補肺，宣肺祛風。云屏風配伍蒼耳子散加減，玉屏風運脾提高免疫的同時時刻銘記——急則治其標，以蒼耳子散祛風止癢，緩解鼻部癥狀為首要目標。

2.3 腎陽虧虛

《素問·宣明五氣》曰：“五氣為病……腎為欠為嗦。”腎是氣的根，肺是氣的主，腎為先天之本，藏精，先天之精蘊養后天之形，鼻的正常生理功能需要腎精、腎氣的充養，臨床上腎陽虧虛的AR患者常因先天不足或長期久食寒涼之品而導致，腎陽虧虛，無法溫煦水液，寒濕上泛，則鼻塞，清涕如水，下鼻甲腫大常伴有手足冰涼，怕冷喜溫。因晨起為人體陽氣初生，最易感受風寒邪氣，而腎陽虧虛患者，常因受涼吹冷風，肺氣稍損而加重腎陽不足發病。可見腎陽虧虛是本，肺氣虛是標，是誘因，金水相生，因此肺氣虛弱常導致腎氣虛衰引發本病[16]。治療上以溫腎補肺，祛風止涕，麻辛附子湯配伍脫敏湯治療急性發作，但應注意中病即止，一味的調動腎陽，可能會導致腎陽過度消耗并伴有腎陰不足，停藥后出現癥狀加重或反復，因此治療后期溫腎陽同時加入補腎陰之品，陰中求陽，才是固本之道。

2.4 肺經伏熱

《河間六書》“鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽明，發為鼻而癢為噴也”[17]肺本為氣之樞紐，若肺氣樞機不利，氣郁化火于內，而復感風熱之邪，兩熱相搏，則發為鼻癢，噴嚏、甚則鼻腔干燥出血。但應注意，氣郁于內不能透達于體表而無法發揮衛外作用[18]。此時病機狀態，肺氣既虛既實，內因肺氣實郁而化火，出現鼻粘膜干燥充血、鼻干、甚至涕中帶血，舌質紅，脈數等癥；外因氣不達于外出現衛陽不足的癥狀，如怕冷、流清涕。治療上既強調清解肺經伏熱，又注重通利陽氣，使陽氣通達于體表，給邪氣予出路。

3 討論

肺氣作為人體后天之氣與脾氣相配合，發揮著營陰和衛外的功能，肺氣虛，腠理開，邪氣趁機而入，侵犯肺腑，發為肺病；肺氣虛影響脾氣，脾氣虛，水谷生化不足，五臟六腑失于濡養，精少，則骨肉不生，形體不盛，素體久弱，易感外邪；脾運化失常，水液停聚，停于鼻竅，則鼻塞壅塞不通，清涕淋淋。“金水相生”肺氣受邪會成為腎氣虛的誘因，腎虛則水液代謝異常，水濕上犯，侵于鼻竅，每遇寒而發，發則清涕涓涓如泉涌，甚者腰膝酸軟，手足冰冷。肺氣實，則閉塞而不通，肺氣郁而化熱，而恰逢感受風熱之邪，兩熱相搏，發于鼻竅，則鼻癢，噴嚏。由此可以看出在AR中肺氣的虛實對于疾病的發生發展起著關鍵性的作用，無論是脾氣虛寒還是腎陽虧虛，都應該明白，這兩個證型當中肺氣虛都是發病的關鍵點，因此在治療上，我們就應該在對證的基礎上兼夾一部分補肺之品，往往可以收獲奇效。對于肺經伏熱，我們應該考慮到肺氣郁結，不應該單單只是清熱，而應該兼夾梳理肺氣之品的藥物。