淺談《內經》推拿理論及應用體會

廖鈺琳，王開龍，喻斌，林雪婷，符維艷，朱珊葭，張運玉，倪李鑫

(1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院康復科，廣西 南寧 530001)

0 引言

《黃帝內經》(下文簡稱《內經》)中對推拿手法的名稱記載多樣，常以“按蹻”“按摩”等為稱。如《素問·金匱真言論》的“冬不按蹺”和《素問·血氣形志》的“治以按摩醪藥”，并由此將早期學科名稱確立為“按摩”[1]。根據《內經》記載，推拿在上古時期是我國中原地區主要治療手段。《素問·異法方宜論》載：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹺。故導引按蹻者，亦從中央出也。”中原地區溫潤的氣候環境與富足的生活條件使得當地百姓安逸少動，易生痿痹及寒熱厥證等疾病。而這些疾病適宜用推拿、導引來治療，故推拿成為當時中原地區的主要治療手段。《內經》直接記載了推拿的篇文雖然不多，但是《內經》的相關理論的闡述對推拿的認識與應用具有啟發性的指導意義。

1 關于推拿作用機理的論述

推拿作用的產生是根據病情需要，通過特定的手法刺激人體的經絡、腧穴，調節人體陰陽平衡從而實現自我恢復。《內經》中相關條文列舉出可通過推拿治療的部分病癥，為臨床治療提供指導方案。《內經》是中醫經典巨著，其言大道至簡而能觸類旁通，雖未直接指出各類手法的作用機理，但醫者可在《內經》的論述中結合臨床應用來探究和總結具體手法對應的作用機理。只有采用與治法治則有相應作用機理的手法，才能使推拿的臨床療效效如桴鼓。根據《內經》中推拿對相關疾病的治療及具體手法應用，可將推拿作用機理概括為三大類，即行氣活血通經絡、舒筋束骨利關節及溫煦散寒止痹痛[2-3]。

1.1 行氣活血通經絡

《素問》提出“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止”“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。經中明確指出氣血凝聚引起的腹痛和經絡不通所致的不仁均可治以按摩推拿。據此，可以認為推拿具有行氣活血通經絡的作用機制。無論是內在臟腑的氣血不通還是外在肢體關節的經絡瘀阻均可通過相應的推拿手法達到治療的效果。筆者在門診跟師學習時，見師用推拿手法可以較好地緩解氣血經絡凝聚不通所致的病癥。以急性腰扭傷治療為例，其病因病機多為姿勢不當使腰部經絡受損，氣血瘀滯引起疼痛、活動受限。導師以按揉、點撥及肘?等手法順腰腿部膀胱經、下肢膽經走向施術，可恢復腰部氣血的正常彌散和經絡的通暢進而緩解疼痛和改善活動功能[4]。

1.2 舒筋束骨利關節

推拿具有舒筋束骨利關節的作用。《素問·五臟生成》曰：“諸筋者皆屬于節”。經筋對人體的運動功能至關重要，經筋連接約束骨骼、協調關節活動[5]，此作用的正常發揮有賴于氣血的濡養。故氣血失養或風寒濕邪侵襲阻滯經筋時，其循行所及的肌、骨、關節會出現疼痛、麻木及活動受限等癥狀。治療時，遵循《內經》提出的“以痛為輸”原則，在經筋病灶上行手法治療。病機屬“實”的經筋病，實則瀉之，以力度較重、頻率較快的重刺激方式行點按、彈撥等手法；病機屬“虛”者，虛則補之，以力度較緩，頻率較慢的輕刺激方式行按揉、提捏等手法。對于經筋病所致的關節不利，我們常以由《內經》經筋理論衍生而來的壯醫經筋手法中的“弓鉗手”進行治療。該手法是將點揉按彈撥等手法融為一體的復合式手法[6-7]，可快速疏通、松解探查到的經筋病灶，以改善氣血運行，達到《靈樞·本藏》所說“是故血和則經脈流行營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”的效果。

1.3 溫煦散寒止痹痛

推拿具有良好的溫煦散寒止痹痛的作用。《內經》中有推拿治療寒邪所致的臟腑病癥和疼痛的相關記載。如“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背，取之膺中外俞，背三節五臟之旁，以手疾按之，快然，乃刺之”“寒氣客于背俞之脈則脈泣……故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止”等。針對寒邪致病的病機，采取對應的推拿手法可收手到病除之效[8]。對于寒邪引起的病患，臨床上多采用溫通類手法。如寒邪外犯所致的脘腹疼痛，可采用摩法、擦法等作用于脘腹部摩擦生熱以散表寒兼理氣止痛；如風寒襲肺的咳喘氣逆，可采用垂直用力手法，如一指禪推、按法及點法等，使力量作用于風府、風門、肺俞等穴深透生熱能使散溫散風寒的效果更佳；如風寒之邪凝著導致的肌肉攣痛，可選取叩擊類手法，可加速局部微循環生熱，兼能放松肌肉；除了選取不同的推拿手法外，還可以選用相應的推拿介質和受術經絡腧穴使溫煦散寒止痹痛的作用事半而功倍，如用蔥姜水、冬青膏等溫性介質施術于督脈可調動全身陽氣起到散寒止痛的作用。

2 關于推拿治療病證的論述與體會

《內經》中對推拿治療神不足、疼痛、麻木不仁及口僻等病證的相關論述，對后世推拿治療疾病具有重要的指導啟發意義。

2.1 神不足

《素問·調經論》提出“神不足者，視其虛絡，按而致之”，記載了推拿治療“神不足”的應用。“神不足”即生命活力下降，常表現為疲憊乏力，精神不佳，情緒不振等，現代醫學的亞健康狀態可歸屬此范疇，因此亞健康狀態也可以通過推拿進行調理[9]。治療選經可以督脈和膀胱經為主。因督脈為“陽脈之海”可激發全身陽氣，膀胱為背俞穴所在經絡與五臟六腑聯系密切，且二者均絡屬腦竅，具有激發陽氣、調節臟腑和安神定志之功。手法操作則多選擇易于虛弱軀體所接受的?法、揉法等刺激較溫和的手法。亞健康狀態等“神不足”病癥多為慢性虛弱性疾患，除了被動推拿外，患者的自我推拿，如摩揉神闕培元、叩手足少陰、少陽經樞調氣血等，不僅可以增強、維持推拿效應，還可以調動患者的神機參與其中，有利于神氣得復。

2.2 疼痛

疼痛是由于機體損傷而產生的令人苦楚不悅的主觀感受[10]。《內經》對疼痛的病機的闡述可概括為“不通則痛”“不榮則痛”。《素問·舉痛論》云：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛。”“不通”引起的疼痛多因風寒熱濕等外邪客于經脈發生瘀滯所致。推拿治療不通的疼痛時，阿是穴具有重要的診療意義[11]。阿是穴是疼痛的陽性點，也多是氣血瘀滯的部位。推拿時應充分發揮阿是穴的效用，術者以手探尋患者舒適感或痛感明顯的反應點并著重點按、彈撥，既能行氣血以止痛，還能借助阿是穴的散聚判斷疼痛病癥的轉歸。關于“不榮則痛”，《素問·舉痛論》云：“脈泣則血虛，血虛則痛”“陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛”。當陰陽失和、氣血虛弱時，肌肉筋骨便失去榮養而發生疼痛。對于此類疼痛，推拿治療時應以緩解局部疼痛為標，以扶正補虛為本。緩解局部疼痛時，推拿手法刺激應輕柔而持久；扶正補虛時，需四診合參知其所虛選經取穴施術，同時還應重視中焦調節氣機、化生氣血的生理功能，可在辨證選經取穴的基礎上，配合點揉、推摩足三里、中脘、關元、氣海、神闕等補益要穴。

除外，推拿治療疼痛還需強調心神的統攝作用。《素問·至真要大論》曰“諸痛腫癢皆屬于心”，認為疼痛與心神關系密切。推拿治療不僅可以在被動治療的過程中給患者帶來語言和觸感上的安撫，還可以指導患者進行簡單可行的自我推拿和導引鍛煉。讓患者的心神關注于疼痛的主動治療中，緩解對疼痛本身的關注和焦慮。

2.3 麻木不仁

麻木不仁是臨床常見的癥狀。《內經》指出“衛氣不行則不仁”“榮氣虛則不仁”，氣血不通或虛弱不能充養肌肉皮膚則會出現麻木不仁的癥狀。這觀點與現代醫學認為麻木與神經傳導受阻和神經營養不良有關的說法相似[12]。對于麻木不仁的治療，《素問·血氣形態》提出“病生于不仁，治以按摩醪藥”。此時以推拿手法刺激體表可以促進氣血運行使經絡通暢起到治療效果。現代研究提出推拿可促進周圍神經的修復[13]，其機制可能與推拿產生外周刺激誘導修復因子的表達有關。我們在臨床對麻木不仁等病癥行推拿治療時，多以搓法、擊法促進肢體經絡的通暢和加速氣血的循環。對于一些因周圍神經結締組織損傷所導致的麻木不仁，還需找出疼痛的反應點，針對性進行手法松解放松以降低局部張力，解除周圍神經的卡壓。

2.4 口僻

口僻，即俗稱“口眼歪斜”，《靈樞·經筋》記載了口僻緣正氣不足，外感風寒之邪乘虛而犯面部經絡而發病。在治療上提出“足之陽明，手之太陽，筋急則為口目為噼，目眥急不能卒視”，即治療時多選足陽明、手太陽經穴，并以局麻痹部位為重點。文中還提出了以馬膏、白酒涂抹祛風寒活血通絡和用桑鉤糾正面部肌力的平衡。隨著醫療條件的發展，馬膏、桑鉤等器具已逐漸被淘汰，但是這種治療思路對我們仍有啟發意義。我們可以在這種思路指導下結合現代醫療手段，制定出滿足現代臨床需要的治療方案。如運用橄欖油、冬青膏等介質，以輕柔緩和的提捏摩揉、一指禪等手法改善面部循環，配合肌內效貼貼扎增強患側面部肌肉力量，有助于糾正面部力學平衡以達到治療的效果。

3 關于推拿的手法要求與注意事項

推拿起源至今，歷經數千年，經久不衰，緣于推拿安全有效的優點。然而推拿并非適用于所有病癥，醫者要嚴格掌握推拿治療的注意事項和手法要求才能降低推拿風險的發生。

3.1 推拿治療的注意事項

《內經》載“按法者多，其中有不可按者，按則增病，有不可不按者，按則療病，故當首辯證。”經中對“不可按”的情況多有記載，如“滿痛不可按”“脈大堅滿不可按”。對于傷科病癥的治療，多以痛為輸，局部選穴。寒熱相搏、氣血與邪相爭局部痛不可觸時，若直接施行手法勢必加劇患者的苦楚，貽誤病情。臨床應用時可以在病灶鄰近部位進行推拿，待氣血稍宣散后再在病灶局部行手法治療。例如治療腰椎間盤突出癥急性期，腰部疼痛難以承受應力時，筆者認為可先行下腹部推拿。根據《素問·骨空論》對督脈在腹部循行的闡述，“其少腹直上，貫齊中央”，推拿腹部可激發縱貫腰背的督脈的經脈氣血運行，減輕腰部疼痛。根據現代解剖觀點，髂腰肌是維持脊椎力學平衡的重要肌肉之一[14]，且筆者在臨床觸診發現腰椎間盤突出癥急性期患者多存在髂腰肌痙攣的現象。髂腰肌損傷痙攣時可進一步增加椎間盤的壓力使疼痛癥狀持續，故在下腹部及髂窩處進行推拿松解髂腰肌對緩解腰部疼痛具有較好的療效。

3.2 推拿的手法要求

推拿手法向來易學難精，醫者手法水平的高低對療效有直接的影響。《內經》提出“何以知其可傳？……爪苦手毒，為事善傷者，可使按積郁痹，手毒者，可試按龜，置龜與器下而按其上，五十日而死矣。”經中提出可通過“試按龜”的方式選拔推拿人才。如果能通過非蠻力將龜按死，則是醫者能用意念控制手下氣力的體現。由此看來，此條文是對推拿業者的選才要求，也是對手法意念集中、力度深透的要求。如何做到意念集中和力度深透？筆者的體會是在推拿操作過程中，需意念專一，持續專注于手下的感應和患者的反應，不能一心多用，更不能在推拿時穿插處理其他事情，斷斷續續地施行手法；除了意念集中外，施力時必須先吸定受術部位，柔和均勻地施力才能做到力度深透，使推拿力達病所。推拿是應力直接作用于患者身體的治療，醫者還要力求做到《醫宗金鑒》所說的“法之所施，使患者不知其苦”。

4 小結

《黃帝內經》作為現存最早的醫學巨著，其學術思想對后世影響深遠，對推拿的理論發展和臨床應用有不可替代的指導意義。經中對推拿的相關闡述篇幅雖少，但內涵豐富。我們應對《內經》中推拿相關理論進行深入研究，不斷完善中醫推拿的理論基礎。期望可以在傳統理論的指導下，將中醫推拿與現代醫學技術相結合，更好地提高中醫推拿的臨床療效，使中醫推拿能更好地為廣大群眾解決實際的健康問題。