魏紹斌教授治療子宮腺肌病的證治思路

賀保利，魏紹斌

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610000；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000)

0 引言

子宮腺肌病(Adenomyosis，AM)是指子宮肌層內出現子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成的彌漫性病變或局限性病變，也可局灶形成子宮腺肌瘤病灶[1]。在傳統醫學中并沒有關于“子宮腺肌病”的病名介紹，大多歸屬于“痛經”“月經過多”“癥瘕”等疾病中。主要臨床表現是進行性加重的痛經、月經量多、不孕等，會對患者身心健康造成嚴重影響[2]。目前關于子宮腺肌病的發生機制不明，存在多種學說如子宮內膜內陷學說、干細胞化生學說、血管生成學說、免疫學說等，但無任何一個學說可完全解釋。子宮腺肌病的診斷標準主要以病理結果為準，但由于病理檢查為有創檢查，故超聲檢查成為現階段診斷此病的有效手段。由于子宮異位內膜在病理學中子宮肌層呈彌漫性生長，累及后壁居多，故超聲大多主要表現為子宮呈均勻性彌漫性增大，以子宮前后徑增大為主要特征，子宮呈球形，但一般不超過妊娠12周子宮大小[3]。魏紹斌教授從事婦科專業多年，注重辨病與辯證相結合，擅用經方，多途徑聯合治療，治療本病提出“濕熱瘀結”的病機特點，同時根據女性之經期與非經期不同氣血陰陽生長變化提出“二期療法”。余有幸臨側跟師學習，深得體會，現將魏紹斌教授治療本病的經驗介紹如下。

1 瘀血為基本病機

《內經·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人，…兩虛相得，乃客其行；兩實相得，眾人肉堅”，提出若無正氣的虧虛，任何六淫邪氣均不能致使機體發病。而女子一生最重肝脾腎三臟及沖任二脈，因外感邪氣，經期、產后攝身不潔，或手術損傷等，導致臟腑機能失和，氣血不調，瘀血阻滯于胞宮、沖任，蘊結胞宮，日久成癥。魏紹斌教授以血瘀為基本病機結合四川的特殊盆地氣候，認為瘀血阻滯于胞宮、沖任，氣血津液運行受阻，津停濕阻，沖任氣血瘀滯更甚，結合濕熱之邪乘虛而入，濕熱與血相博，流注于沖任，導致本病反反復復，纏綿難愈。瘀血作為本病基礎產物及有形的病理產物，停聚于局部難以消散，阻滯氣機運行，不通則痛，臨床表現為經行腹痛，甚者由于經期氣血變化劇烈，經血下行通道瘀滯明顯，表現為漸進性加重的痛經；瘀血迫血旺行，致血不歸經表現為月經量多；瘀血阻滯胞宮，阻礙精卵之間結合或受精卵著床，則導致繼發性不孕。

2 基于“活血化瘀消癥”的“二期療法”

《血證論·經血》曰：“血滯者，瘀血阻滯，若無瘀血，則經自流通，安行無恙，何源而錯雜變亂源哉，凡此之類，總以祛瘀為要。”故魏紹斌教授在治療子宮腺肌病以活血化瘀、消癥散結為基本。由于瘀血客于胞宮、胞脈，于經期前后，血海由滿溢而驟虛，氣血下注于沖任，氣血變化劇烈，加之瘀血阻滯則更加壅滯，導致胞宮沖任氣血運行不暢，故經期主要以行氣化瘀止痛為主，以四逆失笑金鈴子散加減方治療；非經期，氣血藏而不瀉，當審因論治，治病求本，以活血化瘀消癥為主，以四逆失笑消瘰丸加減。魏紹斌教師基于以上病理變化，結合月經周期變化，提出“經期與“非經期”治療，同時因人制宜，知常達變，靈活組方，隨證化裁：在治療病程較久，超多2年以上纏綿難愈時，認為“久病多虛”，善用用補氣藥物如黃芪、黨參以補氣扶正；子宮增大明顯者用蟄蟲、鱉甲、二核(荔枝核、聚合)以軟堅散結；痛經明顯難忍者合芍藥甘草湯、加乳香、沒藥活血祛瘀止痛，有研究表明，加為芍藥甘草湯可以通過信號通路抑制子宮腺肌細胞的增殖并促進其凋亡[4]；經行量多者加用三七粉、炒炭藥物以止血；不孕伴小腹冰涼者加用吳茱萸、仙茅、巴戟天、懷牛膝等溫腎暖經以助孕；濕重明顯者加茯苓、薏苡仁以健脾除濕。

2.1 經期

《傅青主女科》曰“夫肝屬木，其中有火，疏則通暢，欲則不揚，經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生”。且肝主疏泄、藏血，司血海，對婦女生理功能有重要作用，結合月經期氣血皆下注于沖任，此時當通而不傷正，以通為用，采用四逆散合金鈴子散疏肝行氣止痛，失笑散活血化瘀，三方既疏肝之郁，利肝之氣，降肝之火，又活血化瘀，使氣血和暢，經血自行，奏功快速。方中柴胡配枳實，升降同用，能和肝脾、理氣機，使氣機升降有序。柴胡配白芍，疏肝與柔肝并用，理氣與和血并行，有疏肝理氣、和血止痛之功。川楝子配延胡索既可泄氣分之熱，又能行血分之滯，使肝火清，氣血暢，諸痛止。五靈脂配蒲黃：五靈脂功善散瘀止痛，蒲黃功善化瘀止血，兩藥伍用，通利血脈，祛瘀止痛之力增強。同時予以獨一味膠囊經期口服。現代藥理研究，藏藥獨一味具有止血、鎮痛、抗炎及增強免疫力作用[5]。

2.2 非經期

以四逆失笑消瘰丸加減以化瘀散結消癥、清熱解毒利濕，主要藥物包括：蒲公英、連翹、生牡蠣、制鱉甲、浙貝、玄參、三棱、莪術、荔枝核、橘核、蒲黃、五靈脂、白花蛇舌草、夏枯草等。方中連翹配浙貝母共奏清熱瀉火化痰、消腫軟堅散結之功，蒲公英配夏枯草清熱解毒之中寓于化滯散結，清解而不郁遏，使清熱解毒、行滯散結之力加強。牡蠣配鱉甲合用，均有軟堅散結之力；三棱配莪術，破血祛瘀、行氣消積止痛之力大增。但莪術辛散溫通，破氣力大，偏于破氣消積。三棱苦泄性平，破血力強，偏于破血祛瘀。荔枝核配橘核專入肝經，直達少腹，祛寒止痛、散結消腫之功益彰。玄參咸寒，有瀉火解毒、軟堅散結之功，配浙貝母、牡蠣，可增強化瘀散結之功。同時配以內異康復片口服，化瘀止痛，散結止痛，婦安寧栓直腸納藥，清解濕熱、活血散結。王秋香[6]等應用內異康復片治療濕熱瘀結型子宮內膜異位癥的研究中，內異康復片不僅可以降低血清腫瘤標記物CA-125水平而且對EMT患者生存質量可改善。李白雪[7]等研究得出內異康復片抑制異位內膜組織血管的生成，促進異位病灶組織萎縮，而對在位內膜組織結構無明顯影響。另導師前期課題研究表明[8]，內異康復片可能通過抑制GPER-Ras-STAT3通路活性，弱化雌激素的生成，從而控制異位病灶的發展。婦安寧栓是成都中醫藥大學附屬醫院的院內制劑，具有清熱解毒、活血化瘀止痛的功效，主要組成藥物有：大黃、蒲公英、黃柏、赤芍、沒藥、兒茶、血竭、五倍子、冰片。婦安寧栓直腸納藥安全性高，可以直接在直腸粘膜吸收入血，達到局部血藥濃度，并且可以避免口服中藥可能出現的胃腸道不適。

3 中醫藥特色治療

《理瀹駢文》中曰“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳”，說明了“內外合治之理”。穴位是人體經絡循行所過之處，可以起到疏通經絡，激發人體氣血陰陽之功。耳穴可以對人體內分泌及神經反射均具有調節作用[9]。魏紹斌教授在內服藥物的同時，尤其善用耳針及穴位貼敷等多途徑治療，對病變部位、臟腑及經絡進行辯證，選取腎俞、雙足三里、雙三陰交、雙次髎、中極、關元、中脘、神闕等穴位，用王不留行籽按壓胞宮、內分泌、交感、神門、子宮等穴，往往在治療上獲得奇效。

4 中西醫結合

高強度聚焦超聲消融(HIFU)，是1種新型的無創治療方法，可使病變局部組織發生凝固性壞死，不損傷周圍組織但可以破壞病灶。魏紹斌教授認為HIFU治療后配以二期療法中藥干預可有效提高子宮腺肌病治療的臨床療效，緩解痛經及月經量多，可有效提高患者生活質量。

5 典型病例

李XX，35歲，未婚，G2P1+1，2019年02月16日初診。主訴：體檢發現子宮腺肌病5+年，進行性痛經2+年，加重半年。

現病史：患者5+年前體檢發現子宮腺肌病(具體報告單未見)，無痛經及月經量異常，未予重視。2+年前出現痛經，尚可耐受，近半年痛經較前有加重，需服止痛藥，影響正常生活。平素情緒急躁易怒，晨起口苦，納眠可，怕冷，二便調，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。末次月經：2019年2月6日，8天凈，量中偏多，色紅，血塊多，痛經明顯。陰道彩超檢查：子宮前后徑為5.7cm；腫瘤標志物CA125：117.2u/mL；婦科檢查：子宮增大，質硬，余(-)。

診斷：中醫：1.痛經2.癥瘕(肝郁血瘀)；西醫：子宮腺肌病。

治法：疏肝行氣、消癥散結。

治療：四逆失笑消瘰丸加減。方藥：牡蠣20g，姜黃15g，醋竹葉柴胡10g，麩炒枳殼15g，玄參15g，醋五靈脂15g，三七粉5g(沖服)，生蒲黃20g，醋鱉甲20g，生甘草6g，制香附15g，生白芍30g，浙貝母20g，白芷15g，醋延胡索20g。8劑，水煎服，日3次。另外予以內異康復片，每次4片，日3次，非經期口服；婦安寧栓，1粒每日，直腸納藥。耳針(雙耳)防止痛經，穴位貼敷治療：雙腎俞、雙次髎、神闕、關元。

二診(3月5日)：現患者為經期，予以四逆失笑散加減，方藥如下：醋竹葉柴胡10g，麩炒枳殼15g，醋五靈脂15g，生蒲黃20g，生甘草6g，生白芍30g，醋延胡索20g，黨參20g。8劑，水煎服，日3次。另經期予以獨一味膠囊1次3粒，1日3次口服，非經期繼續予以內異康復片、婦安寧栓治療。

三診(5月24日)：末次月經2019年5至10日，痛經較前有所緩解，情緒較前稍有好轉，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治療：在前方四逆失笑消瘰丸基礎上加用夏枯全草清肝火散瘀結、白花蛇舌草清熱解毒散結、沒藥以活血化瘀定痛。繼續穴位貼敷及中成藥治療。

后繼續于我院門診規律服用中藥湯劑三月，經期在四逆失笑散的基礎上加減治療，非經期在四逆失笑消瘰丸的基礎上加減治療，患者自訴經期痛經明顯緩解，僅第一天小腹隱痛，月經量正常，情緒較前平穩，復查腫瘤標志物CA125：57.81u/mL，陰道彩超提示子宮前后徑：4.9cm。魏紹斌教授囑咐患者間斷于經前及經期服藥，中成藥可續服，少服用生冷、冰涼食物，定期隨訪。

按語：該例患者主要以經行腹痛為主要癥狀，結合婦科彩超及腫瘤標志物，診斷為“子宮腺肌病”，辯證為“肝郁血瘀證”。魏紹斌教授辨病結合辯證，結合月經周期變化，分經期和非經期進行治療。經期以疏肝行氣，活血止痛為主，非經期以活血化瘀，散結消癥為主，佐以健脾、安神、行氣等，善用藥對，專藥治之。魏紹斌教授認為治病當“證、方、藥”相應，依癥治之，同時注重服用中藥湯劑的同時，叮囑患者改善生活習慣，從飲食等方面避免接觸外感之邪氣。