安全流程管理在乳腺癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

黃玉婷，黃婉維，江麗君

(中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺科，廣東 廣州 510000)

0 引言

醫(yī)院流程化管理(Improving Management of Hospital Business Process，IMHBP)是以流程為導(dǎo)向，以關(guān)注質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，精細(xì)化為目的的管理模式。從醫(yī)院和患者的角度出發(fā)，優(yōu)化工作流程，最大程度地提高工作效率、質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。流程管理就是程序化做事，避免隨意性，統(tǒng)一的程序，既簡(jiǎn)單明了，又有規(guī)范性。流程管理注重結(jié)果，質(zhì)量是流程管理的核心[1]。乳腺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，治療手段以手術(shù)為主，其他治療為輔，手術(shù)治療時(shí)需要將患者的患側(cè)脂肪組織、腋窩淋巴、皮下脂肪組織、乳腺完全切除。但是手術(shù)治療后會(huì)發(fā)生患肢淋巴水腫、術(shù)后皮瓣出血、傷口感染等手術(shù)后并發(fā)癥[2]。且術(shù)后由于乳房缺失、術(shù)后并發(fā)癥等原因會(huì)使患者產(chǎn)生很多不良情緒，這對(duì)術(shù)后恢復(fù)與患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3]。因此圍手術(shù)期的護(hù)理環(huán)節(jié)也是很重要的。對(duì)此我科將PM觀念運(yùn)用于乳腺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作中，收到顯著效果。

1 步驟

1.1 對(duì)原有的護(hù)理流程的評(píng)估

根據(jù)乳腺癌患者圍手術(shù)期的特點(diǎn)，對(duì)原有的護(hù)理流程進(jìn)行評(píng)估，保留比較實(shí)用的流程，再根據(jù)日常工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，護(hù)理質(zhì)量結(jié)果、分析安全隱患，找出原有護(hù)理程序的不足之處，成立核心小組認(rèn)真討論、分析原因，以便改進(jìn)。

1.2 護(hù)理流程的改進(jìn)與建立

1.2.1 核心小組的結(jié)構(gòu)

科室組建由4位護(hù)理組長(zhǎng)參加核心小組，2位護(hù)長(zhǎng)任組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查流程的執(zhí)行和效果評(píng)價(jià)及匯總。

1.2.2 改進(jìn)的護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

規(guī)程包涵術(shù)前、術(shù)后的常規(guī)護(hù)理工作原則，根據(jù)乳腺癌手術(shù)患者心理特征引入了乳腺癌患者心理護(hù)理方面的要求。(1)心理護(hù)理。因乳腺癌手術(shù)的特殊性，對(duì)患者身體及心理?yè)p傷較大，許多患者在術(shù)前容易產(chǎn)生焦慮、恐懼，術(shù)后則容易出現(xiàn)抑郁、缺乏自信、厭世等情緒。①充分讓患者了解手術(shù)的重要性和必要性，并讓患者清楚手術(shù)的方式和注意事項(xiàng)。②給患者介紹一些預(yù)后良好的病例，增加患者信心，提高依從性，配合治療。③指導(dǎo)患者術(shù)后因乳房缺失需佩戴義乳的相關(guān)知識(shí)。④鼓勵(lì)指引病友之間的交流，學(xué)會(huì)表達(dá)自己感受。⑤教會(huì)患者一些自我放松的方法，比如聽(tīng)舒緩的音樂(lè)、佛經(jīng)等。⑥鼓勵(lì)患者家屬和朋友對(duì)患者給予關(guān)心和支持。⑦密切觀察病人，根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，必要時(shí)請(qǐng)心理會(huì)診。(2)術(shù)前護(hù)理。①個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備：交代患者術(shù)前一天沖涼、洗頭、剪指甲、取下飾物(不能取下的飾物由護(hù)士用紗布纏繞包裹)、取下活動(dòng)假牙，更換干凈的病服，不能穿自己的衣服。手術(shù)當(dāng)天早晨刷牙、洗臉。②飲食準(zhǔn)備：為了防止術(shù)中麻醉發(fā)生嘔吐誤吸，嚴(yán)格按醫(yī)囑禁食禁水。術(shù)后交代患者和家屬根據(jù)患者身體情況開(kāi)始進(jìn)食進(jìn)水，全麻術(shù)后清醒后如患者未有惡心嘔吐癥狀，囑其先飲少量水，再行流質(zhì)飲食，之后可正常進(jìn)食。③休息和活動(dòng)：術(shù)前保證充足睡眠，如有需要可按醫(yī)囑使用安眠藥。囑咐患者和家屬術(shù)后第一天依據(jù)患者的身體情況，熟知下床三部曲，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。④術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：完善全身檢查、練習(xí)在床上大小便。(3)術(shù)后護(hù)理。①引流管的護(hù)理：向患者和家屬說(shuō)明放置引流管是引流手術(shù)區(qū)積聚的液體，利于傷口愈合。臥床時(shí)固定于床旁，起床活動(dòng)時(shí)固定于衣服上，保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓或脫落。定時(shí)壓扁引流瓶，保持負(fù)壓，以便引流出積聚的液體。若帶引流管出院，建議患者每天更換引流瓶，每天上午8點(diǎn)記錄引流量，連續(xù)2天每瓶引流量少于10mL，可返院尋找醫(yī)生拔除引流管。②傷口的護(hù)理：住院期間需保持傷口清潔，勿濕水，如非特殊情況，不需換藥。若傷口出現(xiàn)紅腫熱痛，或者自覺(jué)有腫脹感，告知護(hù)士及時(shí)處理。③患肢功能鍛煉：分三階段：第一階段(拔管前)：訓(xùn)練腹式呼吸(減輕傷口疼痛)；起床方式：按照起床三部曲[4]進(jìn)行，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，患側(cè)上肢內(nèi)收，抬高，可行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(如向心性撫摸)，運(yùn)動(dòng)要力作適中、緩慢、均勻，用健側(cè)手梳頭、進(jìn)食、刷牙洗臉等日常自理活動(dòng)。第二階段(拔除引流管后至拆線(xiàn)前)：患側(cè)上肢依然內(nèi)收，可行手指、手腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：握球、屈肘、旋腕、劃肘，上舉運(yùn)動(dòng)：摸耳、摸肩、梳頭(同側(cè))，動(dòng)作要力度適中，緩慢、均勻。第三階段[拆線(xiàn)(手術(shù)四周后)后]：逐漸以肩關(guān)節(jié)為中心，做向前、向后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及適當(dāng)?shù)暮笊旌拓?fù)重鍛煉：梳頭、刷牙、洗臉、搓澡、扣文胸、手臂托起、外展、爬墻、交叉外展、小鳥(niǎo)展翅、擁抱朝陽(yáng)。④義乳佩戴：建議術(shù)后6-8周進(jìn)行佩戴義乳，可幫助保持身體平衡，避免導(dǎo)致脊柱側(cè)彎、肩膀傾斜、肌肉萎縮，并幫助心理上的調(diào)整，恢復(fù)自信。⑤預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫：參照2003年美國(guó)淋巴網(wǎng)站(LNL)提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南[5-6]。若發(fā)生患肢水腫，可回醫(yī)院進(jìn)行咨詢(xún)。本科室成功獲得省內(nèi)首創(chuàng)淋巴水腫治療新技術(shù)并開(kāi)設(shè)門(mén)診，并已成功治療多例患者。

1.3 護(hù)理流程的實(shí)施和考核

護(hù)理流程的管理，實(shí)施是關(guān)鍵。各班護(hù)士先掌握好改進(jìn)的圍手術(shù)期的護(hù)理流程，再進(jìn)行對(duì)患者護(hù)理，要求核心小組隨時(shí)檢查各班護(hù)士對(duì)流程的掌握和執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。護(hù)士長(zhǎng)及核心小組成員定期檢查或隨機(jī)抽查，對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理流程的口頭提問(wèn)，對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查。最后在月底進(jìn)行一次分析和總結(jié)，以便引起護(hù)士的關(guān)注，防止同樣的問(wèn)題再出現(xiàn)。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 保證患者的滿(mǎn)意度

設(shè)定每個(gè)出院患者的滿(mǎn)意度調(diào)查(問(wèn)卷方式，醫(yī)院設(shè)定的患者滿(mǎn)意度調(diào)查表)。流程管理始終堅(jiān)持滿(mǎn)足病人身心需要、保證病人安全為主導(dǎo)，不斷改進(jìn)，護(hù)理服務(wù)由被動(dòng)變主動(dòng)，工作效率的提高，護(hù)理措施的及時(shí)準(zhǔn)確，健康教育和病情觀察的全面細(xì)致，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展，病人滿(mǎn)意度提高。2018年1月至2019年3月，患者的滿(mǎn)意度均在95%以上。

1.4.2 保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率

全面的圍手術(shù)期護(hù)理流程實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫隙的管理，在實(shí)施過(guò)程中，起到了提示性工作的作用[7]。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)流程執(zhí)行情況的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，使每項(xiàng)工作緊密銜接、突出重點(diǎn)，有利于新護(hù)士盡快適應(yīng)新工作及規(guī)范化成長(zhǎng)，提高了護(hù)理質(zhì)量和效率。

2 討論

流程管理是一個(gè)不斷循序漸進(jìn)的過(guò)程，不可能做到一步到位，需要通過(guò)不斷循環(huán)，才能得到持續(xù)的改進(jìn)。因此，要順利推行流程管理，需要設(shè)立一個(gè)組織機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)重視，全員培訓(xùn)，共同參與，轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立求新立變的意識(shí)，突破思想定式思維，克服惰性，以適應(yīng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)；要一切從患者的角度考慮、設(shè)計(jì)和管理流程，這樣才能保證醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力[8]。

流程管理不僅提高了護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量安全管理水平，也提高患者滿(mǎn)意度。護(hù)理工作流程的實(shí)施降低了不規(guī)范行為的發(fā)生。應(yīng)用乳腺癌圍手術(shù)期的護(hù)理流程，包涵術(shù)前、術(shù)后的常規(guī)護(hù)理工作原則，根據(jù)乳腺癌手術(shù)患者心理特征引入了乳腺癌患者心理護(hù)理方面的要求，使各班的護(hù)理行為有序、安全、合理，防止了各種不規(guī)范行為的發(fā)生。符合現(xiàn)代醫(yī)療管理的要求，促進(jìn)護(hù)理管理的規(guī)范化建設(shè)。