從李東垣學術思想論治癌因性疲乏

陳星宇 鄧 力

(廣州中醫藥大學2019級碩士研究生，廣東 廣州 510405)

癌因性疲乏是指在癌癥發生發展過程中產生的一種持續存在、復雜、多維度的個體性主觀體驗，是一種擾亂機體正常功能的痛苦、持久、主觀勞累感，可見于各類癌癥患者[1]。癌因性疲乏具有普遍易患性、持續時間久、癥狀復雜多樣、不可預知的特點，因此常受到臨床醫生和患者共同關注。癌因性疲乏是由于癌癥本身直接作用和癌癥治療過程所導致的癥狀，有研究調查顯示在接受積極治療的癌癥患者中，癌因性疲乏的患病率在62%～100%之間，其中9%～45%的患者診斷為中重度癌因性疲乏[2]，至少25%的患者在治療結束后仍然存在癌因性疲乏的癥狀[3]。國內一項針對3204名癌癥患者的調查統計顯示，按原發腫瘤部位分析，癌因性疲乏最常見于消化道惡性腫瘤患者[4]。李東垣是“脾胃學說”的創始人，“金元四大家”之一，“補土派”的代表，其有關脾胃的學術思想對后世治療脾胃疾病、雜病難癥等具有深遠指導意義。為進一步發揮中醫優勢，開展癌因性疲乏的中醫治療，我們嘗試從李東垣的學術思想出發論治癌因性疲乏，以期為臨床認識與防治提供新思路。

1 癌因性疲乏的病因病機

癌因性疲乏是現代醫學的病名，根據其主要中醫證候神疲乏力、肢體勞倦、氣短、善太息、頭暈、自汗、不寐等，可歸屬于中醫學虛勞的范疇。中醫學認為，癌癥為本虛標實之證，癌因性疲乏與癌癥相生相隨，先天稟賦不足，后天又因飲食、情志、久病、外感所傷，痰、濕、瘀、毒內生，邪實互結而成積聚、癥瘕、癌瘤，日久則耗傷氣血，阻滯氣機升降，導致氣血不行，脾胃不運，后天元氣不能生化，機體臟腑氣血日漸虧虛，加之患者又多采用手術、放化療等有損正氣的手段治療，引起臟腑損耗，氣血生化乏源，久虛不復而成虛勞。李東垣在治療虛損疾患中，提出了內傷脾胃的學術思想，并在其撰寫的《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》等著作中，將內傷脾胃的學術思想進行了充分闡述，在臨證中尤其注重益氣培元、升陽瀉火、養護脾胃，這也成為了依據李東垣學術思想治療“久虛成勞”癌因性疲乏的理論依據。

2 李東垣論治虛勞的特點

2.1 脾胃為元氣之根本，強調健脾補胃 脾胃為元氣之根本是李東垣學術思想的核心內容。李東垣受《內經》的影響頗大，《素問·玉機真臟論》有言：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也?！闭J為脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體的一身之氣皆由脾胃化生，脾胃通過受納水谷，運化精微，升清降濁，化生氣血津液，而奉養五臟六腑、四肢百骸。后李東垣在其《蘭室秘藏》中概括為“脾胃為氣血陰陽之根蒂也”。李東垣還認為“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”(《脾胃論》)。故脾胃是維系生命的根本，脾胃的盛衰決定了元氣的盛衰。脾胃之氣未傷，則人體臟腑功能健旺，而脾胃之氣既傷，則元氣亦不能充，而諸病由生?？梢姡缭趲装倌昵袄顤|垣就認識到補益脾胃在治療元氣不足虛損疾病中的重要性。《蘭室秘藏》中有言：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣元氣散解，不能滋榮百脈，灌溉臟腑，衛護周身之所致也。”在治療此類勞倦虛損病中，提出勞者溫之、損者溫之的治療大綱。癌癥患者多以正氣不足為本，脾陽虛則經脈氣血失于溫煦，脾氣虛則中焦不運，日久邪滯成積，晚期機體氣血陰陽損耗難復，脾胃耗傷則氣血生化乏源，久虛成勞，導致癌因性疲乏的發生。臨證發現，癌因性疲乏患者證候學特點多以虛證為主，以脾氣虛證多見，常表現為神疲乏力、面色萎黃、肌瘦無力、少氣懶言、大便溏爛、胃納差、舌胖大、齒痕、舌淡、脈細等[5-6]。上述癥狀亦與李東垣在《脾胃論》中描述的“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉，脾既病則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”如出一轍。

李東垣在《蘭室秘藏》中概述：“大抵治飲食勞倦所得之病，乃虛勞七損證也，常宜甘溫平之，甘多辛少，是其治也?！逼渲委熖摀p疾病的方藥中常用有補氣助陽功效的甘溫之品以健補脾胃。陳達等[7]對《脾胃論》中的組方用藥進行分析顯示，使用頻率最高的3味藥是人參、黃芪、白術，人參微溫，味甘，入脾、肺經，大補元氣之要藥，黃芪微溫，味甘，入肺、脾、肝、腎經，補氣固表，升舉陽氣，白術性溫，味甘、苦，入脾、胃經，健脾益氣，人參、黃芪、白術組成藥對，相須相使可增強益氣培元之效。李付平等[8]對《脾胃論》的組方用藥規律研究也表明，使用頻次最高的前8味藥恰好是補中益氣湯的藥物組成。現代醫家也常應用補中益氣湯加減治療虛勞，尤其是應用其甘溫除熱法治療虛勞發熱效果顯著[9]，在減輕患者疲乏程度、調節免疫功能、提高生活質量、改善中醫癥狀等方面療效突出[10]。

2.2 脾胃為氣機升降樞紐，突出升陽瀉火 中醫陰陽五行學說認為，脾屬陰土，胃屬陽土，脾居中焦，稟氣于胃澆灌四旁，為和濟水火之機，升降金木之軸，是人體氣機升降的樞紐。《脾胃論》言:“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也?！边@正是李東垣論述脾主運化升清，胃主受納降濁的生理特性。若脾胃這一升降軸心失調，則脾失升清，胃失和降，氣機受阻，運行不暢，影響肝之疏泄，可導致各種郁證、情志病的發生，情志內傷又是虛勞的重要病因之一，這也與癌因性疲乏患者多有情志癥狀的表現相符合[11]。脾胃運化失常，易內生水濕、痰飲，清陽不升，濁陰不降，上犯五官九竅，則頭身困重，阻滯筋脈關節，則四肢沉重無力，脾胃受損日久，水谷精微化生不足，導致四肢百骸難以得到氣血濡養，虛勞之疾隨之而來，則表現為消瘦、肢體倦怠。癌因性疲乏患者以自身癥瘕積聚為病理基礎，郁結成毒，日久便漸耗元氣，郁滯失養，人體氣機升降失衡[12]。

李東垣認為，人體的氣機升降主要體現在脾胃運化水谷精微這一過程中，故在調節氣機方面尤其強調脾氣之升發，用藥上突出藥物升降浮沉的特性，并擅用風類藥，諸如柴胡、升麻、羌活、葛根等。風藥辛散能行，可升舉陽氣，健運脾氣，風藥芳香燥濕，又可醒脾開胃，祛濕通絡。李東垣創建的升陽湯及升陽湯類方即體現了運用升發之風藥調暢氣機，寬中緩勞，常治療脾胃虛弱、清陽不升所致肢體困弱病證，其中均應用柴胡、升麻這一藥對，是取柴胡行少陽之氣，升麻行春升之氣，相須為用，讓陰陽之氣得以升發。近年來研究也表明，柴胡、升麻具有抗腫瘤、抗抑郁、調節胃腸功能等藥理作用[13-14]。

另外，《脾胃論》還有言:“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……火與元氣不兩立,一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”脾胃虛弱,加之脾氣郁滯，“火與元氣不兩立”則見低熱。李東垣所述“陰火”與現代癌因性疲乏患者常見的癌性發熱有相似之處。治療針對脾胃氣虛、升降失調之郁火，除了補脾胃、升陽氣以助氣機條達外，李東垣還提出了瀉陰火之說。諸如清陽湯、清神益氣湯中加苦寒之黃柏“以為守位,滋水之流,以鎮墜其浮氣”(《脾胃論》)，又在安胃散、清胃散中用黃連以瀉胃熱之火?，F代醫家據此也豐富并提出了自己的觀點。馮向榮等[15]認為，陰火是脾胃內傷、升降失常導致的內生火熱邪氣，腫瘤的病理本質屬火，亢盛的火熱邪氣能推動細胞異常增殖，故治療應著眼于陰火。劉瑞春等[16]認為，癌性發熱與陰火具有基本相同的病因病機，即脾陽不升，陰火上沖，臨床運用“升脾陽，瀉陰火”理論治療癌性發熱可獲良效。癌因性疲乏的臨證中也應注意其正虛之下變生的其他諸癥，切勿一味建中溫補，凡兼有陰火者，當瀉其有余，升發清陽，沉降濁陰，復正交通陰陽氣機[16]。

2.3 內傷脾胃則百病由生，注重調養脾胃 “內傷脾胃，百病由生”是李東垣的脾胃學說立論的核心?！端貑枴に臍庹{神大論》言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”李東垣在論治虛勞疾病時，充分繼承及發展了治未病的思想，通過調養脾胃防病治病在其著作中均有詳述?！镀⑽刚摗分醒裕骸澳c胃為市，無物不受，無物不入。若風、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃，觀證用藥者，宜詳審焉?！辈⒎謩e指出四時用藥之法，《脾胃論》言：“如春時有疾，于所用藥內加清涼風藥；夏月有疾，加大寒之藥；秋月有疾，加溫氣藥；冬月有疾，加大熱之藥，是不絕生化之源也?！崩顤|垣重視甘溫補益脾胃，亦強調應結合四時氣候特點來合理用藥以調護脾胃之正氣，這充分體現了中醫因時制宜的治療原則。關于膳食調養，《脾胃論》言：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也?！睘榉牢逦镀葥p傷脾胃，李東垣還在《脾胃論》中指出白粥、粳米、綠豆、小豆、鹽豉之類可大瀉陽氣，小便利者尤忌，又言大咸、大辛之物及官桂、干姜類皆傷元氣，不宜常服。在平素調攝上，《脾胃論》言：“凡氣短，皆宜食滋味湯飲，令胃調和。或大熱能食而渴，喜寒飲，當從權以飲之，然不可耽嗜。如冬寒喜熱物，亦根據時暫食。睡不安，則宜少食，飽而睡不安，則少行坐?！笨梢?，李東垣提倡的養護脾胃涵蓋了因時用藥、避寒暑、節飲食等方方面面。

3 驗案舉隅

莫某，男，75歲。2021-04-10初診。主訴：右上肺小細胞肺癌合并左肺、肝轉移?；颊?019年初無明顯誘因出現頻繁咳嗽，2019-01-24行右鎖骨上淋巴結穿刺活檢術，病理報告示轉移性分化癌，免疫組化示轉移性小細胞癌，又進一步檢查最終診斷為右上肺小細胞肺癌合并左肺、肝轉移，后予以多次化療治療，末次化療時間為2020-03-31，近期感覺疲乏無力，為求中醫治療特來就診?？淘\：患者精神疲倦，乏力，咳嗽，咯白稀痰，無咯血，聲音嘶啞，噯氣，腹脹，胃納差，睡眠欠佳，難以入睡及睡后易醒，大便溏，小便正常，舌淡，苔白膩，脈細弦。西醫診斷：右上肺小細胞肺癌合并左肺、肝轉移；癌因性疲乏。中醫診斷：虛勞(肺脾氣虛型)。治宜補中益氣，健脾化濕。予補中益氣湯加減。處方：黃芪30 g，黨參30 g，白術30g，山藥15 g，茯苓15 g，當歸10 g，柴胡10 g，升麻10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，大棗10 g，生姜10 g，炙甘草5 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。囑患者慎起居，避風寒，少勞役，調情志。2021-04-24二診，患者自訴乏力減輕，胃納明顯改善，咳嗽、咯痰減少，自覺精神清爽。故效不更方，改為隔日1劑，繼服1個月，隨訪訴無明顯不適。

按：本例為肺癌患者，病位在肺，與脾胃密切相關，符合李東垣“脾胃一虛，肺氣先絕”的論述。根據患者臨床表現精神疲倦、乏力、咳嗽、聲音嘶啞、噯氣、腹脹、胃納差、睡眠欠佳、難以入睡、睡后易醒，故辨證為肺脾氣虛證；又見咯白稀痰、大便溏、舌淡、苔白膩、脈細弦，為夾有痰濕的實證。故依據李東垣勞者溫之、損者益之的治療大綱，補中益氣，健脾化濕，以補中益氣湯加減治療。方中重用黃芪、黨參、白術，取培土生金之意，補脾胃益肺氣；當歸、大棗補血養血，防止骨髓抑制；化療造成脾胃受損，故配伍山藥、茯苓健運脾胃，炒麥芽、炒谷芽消食開胃，生姜溫胃止嘔，減輕消化道反應；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運，升降失常，清濁不分，氣不化水，濕聚成痰，故以陳皮、法半夏理氣化痰，升麻、柴胡升舉清陽。全方共奏補中益氣、開胃化痰之功，以扶正固本為主，祛邪化痰為輔，調節臟腑功能，促進氣血陰陽平衡。另需注意，在癌因性疲乏治療中，雖辨證為氣虛，但黨參、黃芪、升麻、柴胡等升發、補益之藥用量不宜過大，唯恐升提太過反致氣機壅塞，變證叢生。

4 小結

癌癥是一種慢性消耗性疾病，其治療過程漫長，使機體達到陰平陽秘的平衡狀態是防治腫瘤并發癥的關鍵。中醫學認為，有胃氣則生，無胃氣則死，故在預防及治療癌因性疲乏過程中應注重養護脾胃，以保胃氣，存正氣。李東垣也指出“善治斯疾者，惟在調和脾胃”(《脾胃論》)，運用其學術思想，尤其是脾胃虛損疾患中養護脾胃的方法，在指導防治癌因性疲乏中有著深遠的臨床意義。同時需要指出，癌因性疲乏以本虛為主，補虛益損方藥多為辛溫燥熱之品，虛人難以耐受，易致氣機壅塞，故應輔以理氣、清補、消食、化滯之品，使之補而不滯，而對于兼有痰、濕、熱、毒、瘀等虛實夾雜證者，需在扶正固本的前提下，配伍化痰、利濕、清熱、解毒、祛瘀之品，以達正復邪除之功。