手術隔離技術在腹腔鏡惡性腫瘤手術中的應用研究

黃敏

（內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110）

0 引言

由于環境污染加劇以及國內亞健康人群的占比激增，導致出現惡性腫瘤的人群愈發增多，據國家癌癥中心[1]的相關研究表明，2015 年國內惡性腫瘤的發病率高達285.83/10 萬，而且呈現逐年上升的狀況。據《2015 年中國惡性腫瘤發病和死亡分析》報道，我國男性腹部惡性腫瘤發病率45.06%，而女性則為31.51%。現目前外科切除手術依舊是該病的首選治療術式[2]。隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡下惡性腫瘤手術技術在臨床上的應用愈發成熟，其創傷小、恢復快、并發癥少等的特點，使得腹腔鏡技術有獨特的優勢。而腹腔鏡惡性腫瘤手術中的不規范操作，可能會造成腫瘤細胞的脫落、轉移或擴散[3]。惡性腫瘤細胞脫落，是惡性腫瘤轉移的主要原因之一，細胞脫落后進入淋巴管，隨淋巴液到達局部淋巴結，再從淋巴道進入血流，繼發血道轉移，隨著血流到達遠處器官，形成繼發腫瘤[4]，進而降低患者的生存率。腹部器官多與自然腔道相通，腔道內分泌物或內容物容易污染切口，造成手術部位感染。要想預防或控制腫瘤細胞的播散種植，與手術部位感染成為腔鏡惡性腫瘤手術的重要研究內容，腹腔鏡手術中的手術隔離技術顯得尤為重要[5]。本文就腹腔鏡惡性腫瘤手術隔離技術操作規范的應用現狀進行分析，目的在于進一步推動和完善手術隔離技術，以便全面有效預防或減少腹腔鏡手術中腫瘤細胞的播散種植和手術部位感染

1 手術隔離技術

1.1 手術隔離技術發展

腫瘤不接觸技術，即最初的無瘤技術是COLE 在1954 年提出的[6]，主要是為避免癌細胞發生轉移，以及發生手術創面的種植。中華護理學會手術室專業委員會2016 版《手術室護理實踐指南》首次提出“手術隔離技術”其主要內容是在進行外科手術時，不僅需要維持無菌操作，還應做好相應的隔離措施[7]。

1.2 手術隔離技術在消化道腫瘤手術中的意義

隨著疾病譜的變化，導致出現惡性腫瘤的人群愈發增多，并且出現腫瘤細胞浸潤和轉移的情況越來越多。雖然外科手術對惡性腫瘤有顯著的成效，但是術后容易引發腫瘤擴散，從而影響患者的預后。且消化腔道內的細菌含量相對較高，再加上菌群復雜，手術后容易發生感染，影響術后恢復，增加病死率。因此在手術過程需做好相應的隔離工作，可有效預防術后復發和術后感染的出現。

1.3 應用手術隔離技術的目的

把正常組織與腫瘤細胞、種植細胞、污染源、感染源等進行有效的隔離，避免腫瘤細胞發生脫落、種植以及播散。

2 手術隔離技術在腹腔惡性腫瘤手術中的應用

2.1 術前準備

2.1.1 手術器械物品準備

術前應做好器械的準備工作，檢查器械的功能和數據是否完好，同時提前準備切口保護器[8]。

2.1.2 沖洗液準備

在將腫瘤切除后，通過沖洗液沖洗腹腔來避免發生感染及癌細胞殘留。使用無菌器皿，選擇合沖洗液，對腹腔實施沖洗，由于蒸餾水的低滲作用，可使癌細胞腫脹、破裂、溶解[9]。

2.1.3 聚維碘酮碘溶液

根據相關研究表明，聚維碘酮碘溶液稀釋10 倍沖洗手術創面、盆腔、腹腔，處理切口，對于感染的防護與防止腫瘤細胞種植都有較好的效果[10]。

2.1.4 抗癌藥物合理使用

在選擇抗癌藥物時，需結合患者實際狀況，在蒸餾水（或生理鹽水）中放置抗癌藥，通常有5-氟尿嘧啶及順鉑。同時熱灌注化療應用的十分廣泛，屬于融合了溫熱效應、藥物化療與機械灌洗的綜合療法，對癌細胞有多重殺傷效應[11]。

2.2 術中隔離技術操作

2.2.1 穿刺針道處理

使用帶螺紋穿刺器，如使用一次性穿刺器套管固定在腹壁上。觀察套管與切口十分完好，防止發生穿刺套管滑出的情況，一旦發現氣體排出需第一時間實施應急措施，避免發生“煙囪”效應[12]；手術結束先放氣，待氣腹機顯示腹壓0 時，再拔穿刺套管[13]。

2.2.2 二氧化碳氣腹管理

術中調節氣腹壓力≤14 mmHg，維持流量<5 L/min，氣體加溫至37 ℃[14]。

2.2.3 手術切口

注意切口和腸管的隔離，借助切口保護套，來幫助瘤體和切口相互隔離，腹腔鏡小切口遷出病變腸管時也使用切口保護套[15]。

2.2.4 術中器械敷料管理

依照先非腫瘤區、后腫瘤區的順序，最大程度降低刺激病灶的概率[16]。在對腫瘤進行清除時，注意在器械盤與切口的范圍內使用無菌敷料鋪蓋，并把使用過的器械單獨放置，避免對正常組織造成影響。一旦出現無法更換器械的狀況，也必須將使用后的器械在蒸餾水中浸泡5 min 以上[16]。

2.2.5 腫瘤標本處理

切取的腫瘤組織和淋巴結，不可用手直接接觸，應當用彎盤接遞。在將腫瘤切除時，應將其周圍以干紗墊包圍，切除后，將干紗墊、標本和器械放置在彎盤，在后續操作中禁止使用，防止腫瘤組織與正常組織接觸；而針對存在潰瘍的，還需覆蓋塑料薄膜，術者的手套禁止與瘤體直接接觸；一旦在手術時出現腫瘤破裂，需把腫瘤組織徹底吸除，并以紗布墊緊密遮蓋[17]。

2.2.6 操作行為管理

借助電刀實施組織切割，不僅能降低組織出血，還能防止腫瘤細胞進入脈管。同時電刀可殺滅腫瘤細胞有利于避免腫瘤細胞的種植；術中應準備兩把電刀，在腫瘤切除后需更換新的電刀。器械護士在器械臺鋪隔離單，提醒醫生更換手套后繼續進行手術。術中密切配合手術醫生執行手術隔離技術[18]。

2.2.7 關閉腹膜

若發現腹腔內存在游離癌組織，就有發生轉移的可能，必須在關閉腹膜前進行處理。根據相關研究資料顯示，關閉腹膜相比不關閉腹腔，對癌細胞種植轉移的防范效果更好[19]。

2.3 術后器械處理

術后打開器械軸關節，根據清洗滅菌流程進行處理，并在檢查結束后進行登記，再包裝備用，并且后續做好器械的維護工作。

3 手術隔離技術執行現狀

3.1 惡性腫瘤手術隔離技術培訓有待提高

因類型、級別的存在差異，醫院在開展惡性腫瘤手術時，手術室護士對手術隔離技術的應用能力有很大的區別，特別是非腫瘤專科醫院和一級、二級醫院內，手術室護士往往很少涉及到惡性腫瘤手術，缺乏系統化的操作標準，在實際操作過程中有較大的上升空間。同時，因為缺乏手術隔離技術的指導，使得這些醫院的手術室護士對隔離技術的掌握不到位，且在腫瘤專科醫院中也僅有72.08%的護士能全部掌握。

3.2 手術室隔離技術應用存在問題

（1）惡性腫瘤手術隔離技術在國內的發展較晚，再加上手術方式與相關儀器的不斷創新，影響了惡性腫瘤手術隔離技術的規范化應用。

（2）各醫院惡性腫瘤手術開展的術式各異，無法形成統一護理配合操作流程，阻礙了隔離技術的規范化進程。

（3）在惡性腫瘤手術隔離技術的實踐操作中，醫師與手術室護士未取得共識，造成實際操作存在問題。

4 討論

腹腔鏡惡性腫瘤手術中腫瘤細胞種植轉移將會嚴重影響患者預后。在腹腔鏡惡性腫瘤手術中，通過規范手術隔離技術操作和考核標準來提升腹腔鏡手術隔離技術的執行率和規范性。提高醫護人員的手術隔離技術操作意識并加強培訓是至關重要的。手術醫生和器械護士需加強責任心。牢固樹立無瘤技術理念，術中嚴格執行手術隔離技術。因此，亟需建立腹腔鏡惡性腫瘤手術隔離技術的規范化操作流程