超聲刀聯合內窺鏡在假體隆乳術中的干預體會

王建洲，唐安，屈超

（南京醫科大學友誼整形外科醫院，江蘇 南京 210029）

0 引言

超聲刀近年來被廣泛應用于外科手術領域，特別是其所具有的止血與切割于一體的優勢使得術野更加清晰、便于手術操作，在泌尿外科、肝膽外科、普外科和胸外科的手術中得到了有效的應用[1-2]。隨著超聲刀應用在其他領域的不斷深入研究，整形美容行業也應用超聲刀進行手術治療。假體隆乳術是目前最為常見的臨床整形美容手術之一，國際整形美容協會ISAPS 統計顯示：全世界每年接受假體植入隆乳術的女性超過了140 萬。假體隆乳術一般采用經腋窩切口入路，傳統手術方式剝離假體腔隙只能在盲視下操作，缺點是不能精確剝離范圍、無法控制手術的出血、更無法完成雙平面[3-4]。采用內窺鏡輔助進行手術操作，可以達到可視化，而聯合超聲刀的使用能精準地剝離假體腔隙，控制手術出血，能夠完全實現雙平面技術，減輕術后疼痛，并且能明顯減少術后出現假體移位及包膜攣縮等術后并發癥的發生率。我院在國際上率先采用了這一先進技術，并獲得理想的手術效果和較高的患者滿意度，我們現將手術護理經驗總結如下。

1 臨床資料

經本院倫理委員會批準，選取了我院2019 年8 月至2020 年5 月在超聲刀聯合內窺鏡下行假體隆乳術的患者60 例，患者自愿參與，全部為女性，并簽署了知情同意，年齡21～48 歲，平均28.8 歲，體重47～68 kg，平均55.7 kg，其中，未哺乳44 例（73.3%），哺乳后16 例（26.7%）。5 例（8.3%）曾接受過乳腺腺瘤切除、自體脂肪注射移植隆乳、乳頭內陷矯正等乳房手術，其余患者均為初次乳房手術。所有病例術前均進行血常規、心電圖、胸片、血生化、免疫等術前常規檢查，無明顯手術禁忌。隆乳假體均為美國曼托假體，由術者在術前進行假體選擇及術前設計。

2 方法

手術均在氣管插管靜脈復合全麻下進行，患者取平臥位，雙上肢外展90°。腋窩切口及胸大肌后各注入含1/20 萬腎上腺素腫脹液80～100 mL。沿腋窩切口設計線切開皮膚、皮下組織進入胸大肌后間隙，以U 型內窺鏡拉鉤牽拉胸大肌，切口內置入10 mm/30°內窺鏡，在內窺鏡輔助下，超聲刀剝離胸大肌至術前設計范圍，剝離同時止血。S 拉鉤牽拉切口，植入硅凝膠乳房假體并確定解剖形假體方向，放置引流管，分層關閉切口并在乳房上極彈性加壓包扎。常規留置負壓引流3～5 d 直至每日每側引流量少于20 mL。

3 術前準備

3.1 術前訪視

在手術進行前，護理人員對患者進行術前訪視，護理人員對患者的身體狀況進行常規檢查如B 超、胸片、血液、心電圖等，并做好術前溝通工作，就假體的品牌及尺寸、大小一一進行溝通，與患者達成一致，以保證患者身體的各項指標滿足手術的要求，保障手術的順利。此外，假體隆乳術屬于美容手術，通常患者對手術效果的期望值很高，希望通過手術達到非常完美的胸部曲線。但同時該類患者由于長期乳房過小的苦惱，存在一定的自卑心理。通常術前由于擔心術后會出現包膜攣縮、疼痛、雙側不對稱甚至感染、血腫以及麻醉意外等并發癥，所以精神較為緊張，心理壓力特別明顯，做好手術前的心理護理，加強與患者之間的溝通，介紹相關手術的成功率，并向患者介紹超聲刀手術的優勢，以增強患者對手術的信心。評估患者既往的病史，如麻醉、手術史、身體狀況，能否耐受手術。

3.2 手術間及器械物品的準備

該類手術需要較多手術設備，且假體植入的手術無菌級別要求高。因此需選擇空間相對較大的萬級層流手術間，對參觀手術人數要嚴格限制，并減少人員走動，所有的手術器械需進行嚴格消毒。我院使用的內窺鏡為WOLF552510X 型，超聲刀為強生GEN11CN V1 型，內鏡、攝像頭及光纖術前環氧乙烷消毒，提前1 d 檢測內窺鏡、超聲刀在消毒有效期且處于備用狀態，并詳細檢查消毒器械標識。內窺鏡手術需要的特殊器械如超聲刀及內窺鏡專用拉鉤等，術前完成準備和消毒。對各項設備是否能夠正常運行進行檢查，防止因設備故障影響手術的進行。這不僅有利于手術的順利開展，還有助于患者的恢復。

4 術中護理配合

4.1 巡回護士配合

4.1.1 建立靜脈通道以及急救的配合

首先要開放通暢的靜脈通道，以便術中給藥及補血、給液。即使采用了內窺鏡可視化的技術，依然有可能出現大的血管斷裂及大量出血的可能，只有通暢的靜脈通路，才能給可能出現的出血或快速補液創造良好的條件。另外，在內窺鏡輔助下，于胸壁表面剝離腔隙時，曾經發生穿破肋間肌出現氣胸的情況，則需要緊急處理氣胸及修補胸壁切口等處理，要隨時做好準備配合手術醫生及麻醉醫生進行急救。術中儀器設備的連接：內窺鏡系統屬于精密儀器設備，不能高溫消毒，需要經過環氧乙烷消毒，并且數據線需要外套無菌保護套，因此連接過程要謹慎小心，操作輕柔，以免出現保護套破裂污染等情況。對患者的身體狀況進行實時觀察和檢測，及時與主刀醫師溝通，確保手術的順利進行。此外，護理人員還應該具備器械設備突發情況和患者緊急情況的應對和處理能力。

4.1.2 手術體位

內窺鏡隆乳術的標準體位為平臥位，雙上肢外展，為了防止上肢過度外展牽拉臂叢神經，通常上肢外展限制在90°以內，以不影響術者操作為限。為了觀察假體植入后的效果，有時術中需采用半臥位，所以對患者要有良好可靠的固定，以免改變體位時滑落。

4.2 器械護士配合

4.2.1 強化無菌觀念，嚴格無菌操作

假體隆乳術是一種涉及植入體的手術，不僅感染的機會增加，且一旦出現感染，則保守治療無效，只能手術取出假體，后果非常嚴重。因此，器械護士在術中需要嚴格遵守無菌操作原則，并對其他參加手術人員進行監督,防止術區出現污染。

4.2.2 超聲刀使用

嚴格按照超聲刀操作步驟先連接刀頭、刀柄和主機，然后開機張開鉗口自檢，安裝時特別要注意：（1）非利手垂直握住手柄，將刀頭豎直向下對準手柄金屬環套住，使二者處于一條直線；（2）順時針旋轉桿身；（3）握住手柄，順時針旋轉扭力扳手，直到聽到兩聲“咔嗒”聲。術中護理人員需要注意：①為了防止超聲刀刀頭堵塞，每使用10～15 min 我們會將超聲刀的刀頭浸入到生理鹽水中，同時需要按住max 或者是min 鍵，并且作輕輕地抖動，以便于將刀頭里的血塊、組織等能夠沖洗出來，必要時我們還可以用小針頭剔除附在刀頭里的一些血塊及組織等；②我們在運用超聲刀的過程中，嚴禁將器械倒持，避免刀頭的正常振動因逆流的血液而產生不良影響。③超聲刀在手術過程中臨時停用的時候，須將主機模式設置成待機的模式，超聲刀如果長時間的連續使用會對刀頭造成一定的損傷，所以我們在對超聲刀的連續使用時間必須要控制在7 s 以內，避免長時間的使用而影響超聲刀的使用壽命。

4.2.3 假體的處理

乳房假體是高值耗材，價格較高，術中拿取、傳遞假體時，要小心謹慎且穩妥可靠，避免出現假體污染甚至滑落的情況。與手術醫生一同仔細核對假體包裝及假體底面的型號和序列號是否一致。

4.2.4 術區的包扎固定

手術結束時，需在乳房上極和下極分別進行加壓固定，以防止假體移位，應注意敷料的平整及位置的正確，避免壓力不均勻出現皮膚壓紅、壓力性水泡甚至潰瘍。

5 術后護理及器械處理

5.1 術后超聲刀器械的處理

手術結束后，護理人員應首先關閉主機，然后拔出超聲刀手柄，并對超聲刀柄用酒精擦拭消毒，對刀頭須用多酶清洗液浸泡5～10 min，然后用清水沖洗干凈，并且烘干處理，對超聲刀柄和刀頭需要進行滅菌處理之后以備下一次的使用。使用完超聲刀護理人員必須在儀器使用登記本上詳細地記錄超聲刀頭的使用日期，次數，編碼，以便護理人員及時更換。

5.2 術后護理

手術結束后，護理人員要對患者的生命體征進行觀察，其次觀察患者麻醉是否完全清醒，手術切口有無滲血，及術后乳房形態等。告知患者及家屬術中情況及術后注意事項。

6 總結

假體隆乳術是一項美容手術，醫生及患者都會對手術效果要求高[5-6]。超聲刀的使用原理主要是通過轉換器來實現發生器電解能與超聲機械能之間的轉換，通過運用超聲頻率發生器在超聲頻率55.5 kHz 能夠使金屬刀頭進行機械振動，從而使刀頭所接觸到的組織產生細胞內水汽化、蛋白氫鍵斷裂，使破裂的血管能夠凝固止血，超聲刀的使用對組織細胞和患者的損傷小，同時超聲刀沒有煙霧，視野比較清晰。采用超聲刀聯合內窺鏡輔助假體隆乳術，能夠降低手術對患者的損傷，減少術中出血，便于手術操作，縮短手術時間，降低術后疼痛感，并且采用超聲刀進行手術無煙霧產生，有利于手術更好地進行[7]。但是采用超聲刀聯合內窺鏡輔助假體隆乳術需要使用的設備比較多，每一項設備工作不正常都會導致手術無法正常進行，所以，術前要反復檢查每一項設備，以確保術中運行正常。該手術需要比較有經驗的護士配合，要求器械及巡回護士對手術步驟非常熟悉，能夠及時準確地傳遞手術過程需要的設備和器械，以最大限度地減少手術時間和術后并發癥。