山東省“嵌入式”醫養結合建設的發展現狀及優化路徑

魏慶豪 吳 憲孫 夢

山東中醫藥大學馬克思主義學院，山東濟南 250355

據國家統計局數據顯示，2019 年末，我國60 周歲及以上人口達到25 388 萬人，占總人口的18.1%[1]，相較于去年，老年人口增加約439 萬，我國養老形勢日趨嚴峻?！扒度胧健贬t養結合是當下養老服務發展趨勢，山東省是我國老齡化人口大省，研究好山東省“嵌入式”的醫養結合經驗對完善我國養老服務體系具有重要作用。鑒于此通過實地調研走訪和文獻信息收集，介紹整體嵌入、設備嵌入、協議嵌入3 種方式，分析醫養發展問題并提出優化策略，以完善我國醫養結合事業的健康發展。

1 “嵌入式”醫養結合的理論及概念

“嵌入式”理論是基于美國社會學家格蘭諾維特的社會嵌入理論[2]、美國心理學家亞伯拉罕·馬斯洛的需求理論[3]及英國《沃爾芬德的志愿組織的未來報告》中福利多元理論[4]的3 種理論基礎產生。“嵌入式”醫養結合是對原有機構、社區、居家養老模式的補充和整合[5]，即整合社區、醫衛、養老機構的優質養老服務資源，采取多元運作方式，機構之間通過簽訂協議、擴建改建、資源升級、合并經營等方式形成合作或融合，為老年人提供更加專業化、個性化、便利化的養老服務。

目前有關“嵌入式”醫養結合問題的研究深度尚有不足，鮮有明確的闡述介紹，有學者指出對嵌入式養老服務本身同機構、社區、居家三類基本養老服務模式之間關系的理解存在較大的差異[6]。有學者認為嵌入式養老是社區養老的一種方式，其本質還是屬于社區養老[7]。有學者認為“嵌入式”實際上是傳統居家養老的延伸[8]，還有學者認為“嵌入式”僅是在居家的基礎上來提供養老護理服務。通過分析文獻，“嵌入式”醫養結合發展最初確有社區式養老特點，但經過發展創新已不完全屬于社區式的養老方式。將“嵌入式”醫養結合與居家、機構、社區3 種醫養方式比較有不妥之處，一方面居家、機構和社區的醫養模式是以醫養環境來劃分，而“嵌入式”是一種建設方法，無法以同一類型作對比研究；另一方面通過研究“嵌入式”醫養結合，其實質是原有3 種模式上2 種或多種模式的內嵌或結合，最終實現原有醫養模式基礎上的創新。

2 山東省老年人口發展及“嵌入式”醫養結合建設現狀

2.1 山東省老年人口發展現狀

2020 年《山東省國民經濟和社會發展統計公報》指出[9]，2019 年末，省內65 歲及以上人口已達1588.07 萬人，占15.77%，較上年提高0.37 個百分點，與2018 年相比多出76.96 萬人，高齡老人逐漸增多，人口老齡化狀況高于全國平均水平3.17 個百分點，山東省養老壓力上升明顯，與全國水平相比差異較大，表明山東省老齡化狀況進一步加深。通過分析2015—2018 年山東省人口年齡結構、撫養比圖（表1），老年撫養比逐年上升，子女贍養老人壓力加大，養老形勢日趨嚴峻，需提升對老人的醫養能力，增加收納容量，配置優質資源以應對老齡化高峰時期的到來。

表1 2015—2018 年山東省人口年齡結構、撫養比（%）

2.2 山東省“嵌入式”醫養結合建設現狀

2018 年2 月24 日，《山東省創建全國醫養結合示范省工作方案》發布[10]，方案提出“鼓勵社區養老機構與周邊醫療機構‘嵌入式’發展或簽訂合作協議”，可見“嵌入式”的醫養結合是山東省醫養結合發展趨勢。2018 年4 月，山東省《關于進一步做好醫療機構申請設立養老機構許可工作的通知》[11]，明確“具備法人資格的醫療機構申請設立養老機構的，不需另行設立新的法人”。“嵌入式”醫養結合需要在社區或醫院內嵌入醫養機構，此政策的出臺可避免多重管理、權責不明問題出現，可快速整合養老資源，是推動“嵌入式”醫養發展的重要舉措。

2019 年末，山東省評估出全省首批75 家醫養結合典型案例，從樣本案例研究分析，具有“嵌入式”特色機構有30 家，其中整體嵌入、設備嵌入、協議嵌入所占比例為34.0%、29.3%、36.7%，“嵌入式”醫養還有較大發展空間，民營企業占比不高，山東省醫養建設還需持續推進民營資本投入。通過問卷調查、訪談記錄方式，向138 名60 歲以上老人介紹“嵌入式”醫養結合并對其養老情況進行調研，其中城鎮居民65 名，農村居民73 名，經統計學檢驗，城鎮與農村居民之間，差異有統計學意義（P ＜0.05）。多數老年人愿意選擇具有醫養結合特色的養老機構，數據顯示有42.0%的老人不參與養老服務，對該群體進行調研，統計受訪對象不參與養老服務原因，其原因有多樣性，因身體健康且對現在養老狀態滿意占81.0%，經濟條件不夠占77.5%，子女及親友不支持占63.7%。養老機構距離較遠占53.4%，對養老機構服務質量存在疑慮占39.6%，其中經濟條件不夠和身體情況尚好的原因占比較高[12]。

3 山東省3 種嵌入類型的“嵌入式”醫養結合

目前山東省“嵌入式”醫養結合有3 種嵌入方法，其嵌入方式均不相同，現實中可結合多種嵌入方法建設，以下是對3 種嵌入方式的闡述。

3.1 整體嵌入式

整體嵌入包含醫院嵌入或機構嵌入，是指養老機構整體嵌入醫療機構中或民辦醫養機構直接在內部建設基礎的醫療機構，如“醫中設養”機構，通過擴建改造、置換租賃等方式，將養老機構納入醫療衛生機構。截至2019 年4 月，山東省醫療機構內設養老機構的有336 家，其中三級醫院占1.6%，二級醫院占12.9%，一級醫院占26.1%，基層醫療衛生機構占42.9%[13]。如山東省濟南市章丘區醫養中心，依托街道辦事處內的社區衛生服務中心，在衛生服務中心內建立養老中心，使養老中心與醫院能夠無縫對接，形成了零距離醫養結合服務。

3.2 設備嵌入式

設備嵌入是將社區日間照料中心與衛生服務中心協同發展，養老服務設施與醫療衛生服務機構共同建設提升，設備嵌入可存在于農村或城鎮社區中。設備嵌入是采取資源共享的形式，社區日間照料中心或養老服務機構與社區衛生院、衛生服務站合作，建設醫養結合新型養老模式，滿足老年人醫療衛生和養老服務需求。例如山東省濟南制錦市街道引進長者照護中心，提升硬件設施，以設備嵌入方式發展養老服務，街道60 歲以上居民占4 成左右，養老需求量大，根據老人的身體狀況，可提供短期入住寄養服務。中心倡導居家養老，將養老拓展至家中，科學提供居家養或社區養老，可滿足所在區域內的養老需求。

3.3 協議嵌入式

協議嵌入的方法是借鑒醫聯體建設經驗，醫療、養老機構通過協議方式開展合作，形成醫養聯合體，醫療機構為養老機構提供點對點的醫療技術服務，方便老人使用優質醫療資源。山東省《關于加快推進醫養結合工作的實施意見的通知》指出[14]，醫院通過協議合作等形式為入住養老機構的老年人提供救治綠色通道，確保老年人得到及時有效的醫療救治。如山東省濟南市福瑞達國際頤養中心與濟南醫院建立了分級診療醫聯體緊密型協作關系，雙方協定濟南醫院為頤養中心轉來的患者開通綠色通道，實行優先就診、住院，對患者進行全方位的診療服務，并選派醫生到頤養中心開展康復治療，轄區內病情危重老人可便捷享受大醫院的醫療資源。

3.4 “嵌入式”醫養結合特點

一是在其模式創新優勢上，能夠因地制宜，開展符合實際情況的醫養結合建設，經機構資源對接，集中了傳統家庭養老、社區居家養老和機構養老三者的優勢。二是在其成本投入上，“嵌入式”醫養結合投入普遍不高，通過閑置資源的置換、重置或升級，以最小成本實現最大的產出效能。三是在其服務效果上，基本能夠實現兩者兼顧，既讓老年人能夠享受到專業化的養老服務，還可維系老人們原有的社交圈和生活圈。

4 山東省“嵌入式”醫養結合建設中存在不足及優化對策

山東省“嵌入式”醫養結合建設還存在不足之處，以普遍和個案總結，提出發展不足，其后對于“嵌入式”醫養結合發展提出優化對策。

4.1 山東省“嵌入式”醫養結合存在的不足

4.1.1 “嵌入式”醫養服務定價偏高 根據所嵌入資源不同，老人所享受到的服務不同，其“嵌入式”醫養服務收費情況大體處在社區養老與機構養老之間[15]，通過實地調研和資料分析，以10 家“嵌入式”醫養結合機構為例，其平均養老資費3000 元起，實際情況下大部分老人資費高于此基數，且發達地區最低價格已達5000 元。2018 年山東省城鎮、農村居民人均收入分別為3.95 萬元和1.63 萬元[16]，人均收入水平無法達到現行的養老資費標準，尤其是失能和有基礎性疾病的老人還需承擔額外的醫療診治和藥物開銷費用，使養老群體經濟壓力雪上加霜。目前醫養機構已基本破除城鄉居民的醫養界限，農村居民也可享受城鎮醫養服務，在該資費標準下，部分居民具有城鎮職工醫療保險和養老保險可支付一部分費用，其養老壓力尚能接受[17]，但對于農村居民，無收入、無保險、無養老金老人居多，子女贍養老人存在壓力，使很多老年人群尤其是農村居民無法享受養老服務。

4.1.2 城鄉“嵌入”資源配備不均衡 在醫養結合服務設施覆蓋率方面，城市覆蓋率達80%以上，農村覆蓋率僅40%[18]。以青島市為例分析，農村養老機構有96 個，相比城市中的機構數量減少20%左右[19]。出現城鄉“嵌入”資源配備不均衡的原因，一方面是城鄉醫療衛生境況的先天差異，政府在衛生總費用的投入偏向于大中城市醫療衛生機構，農村衛生機構投入資金較少，造成農村醫療衛生服務發展滯后、基本醫療保障體系不健全[20]，農村老年人口又居住分散，不便開展集中服務，相同資源分攤各農村社區，形成蜻蜓點水的效果；另一方面是農村居民的醫療和養老觀念，農村居民相對城鎮居民家庭觀念更加深厚，更傾向于居家養老，研究表明有70%農村老人不愿入住養老機構[21]，農村居民又對醫療水平要求增高，傾向于到高水平醫院就診。城鄉“嵌入”資源的分配不均衡，致使農村醫養機構入住率降低，入住率降低又引起醫療養老水平的進一步下降，最終產生惡性循環。

4.1.3 養老機構主觀能動性不足 2017 年原山東省衛生計生委調查顯示，全省盈利的養老機構占比10.8%，保本占比48.7%，虧損占比40.5%[22]，一半以上養老機構僅收支平衡或出現虧損，醫養服務持續發展受阻，缺乏實現自我造血的能力。其原因在于養老機構主觀能動性尚有不足，目前山東省內大部分醫養結合形式是醫院、社區衛生服務中心與養老院或日間照料中心的嵌入整合，并不完全屬于衛生部門主管，養老服務機構為非營利性機構，由民政部門主管[23]。一方面因其養老機構的運營自我定位存在認知偏差，無論是公辦養老機構或民營養老機構都應加入到市場化的運作中，不能因為養老服務的剛性需求造成發展惰性，或因非營利性服務宗旨，導致缺少責任意識和競爭精神；另一方面過于依賴政策幫扶，政府對養老機構在用地、融資、稅收等方面出臺了扶持和優惠政策，如公辦醫養機構不僅可以免費享受政府提供的土地、建筑房屋等，還能獲得政府給予的政策性虧損補貼，在盈利比的比較中，公立機構比民營機構的盈利比較高[24]，養老機構運營依靠政府政策幫扶兜底，缺少行業競爭緊迫感、危機感。

4.1.4 專業醫養服務人才缺乏 現專業醫養服務人才還有不小缺口，還無法與醫養基建發展程度匹配。據《2020 年山東省重點崗位高層次人才需求情況分析報告》顯示[25]，醫養健康產業人才需求最大，共821 個崗位需求，占比達到25%。人才缺乏有以下原因，一是養老護理專業的培養體系問題，我國醫科院校還尚未建立明確的養老護理專業，由護理或康復專業含入養老護理知識教授學生，且醫養服務專業方面的高層次高學歷人才較少。二是青年群體的職業規劃問題，青年人大多不愿從事養老護理工作，一方面是養老護工薪資待遇不高，無法獲得高收入；另一方面是認為養老護理工作繁忙苦累且不夠體面，就業價值觀不正確。三是技能培訓和用工規范問題，養老護理人員以中年婦女居多，其年齡較大、職業素質及文化水平偏低，缺少技能職業證書，具有基本的家政服務能力但不具備熟練的醫療護理專業知識技能[26]，多以臨時工形式存在，缺少基本的保障制度。

4.2 針對“嵌入式”醫養結合建設的優化方案

當下有關醫養結合發展路徑的探索研究較為豐富，大多從政府政策完善、社會力量參與、人才資源培養、養老觀念轉變等角度提出分析。隨著政策法規更新、社會環境發展，本文結合“嵌入式”發展特色提出優化方案。

4.2.1 明確養老需求，建立醫養結合三級“嵌入”服務根據老人身體健康情況，可將老人身體情況分為基本自理、半失能、失能、患病等不同健康程度，收集分析其養老需求，建立分級服務機制，通過服務嵌入形成預防監控居家養老的第一級服務，設備嵌入形成日常照料社區集中養老的第二級服務，協議嵌入和整體嵌入的方式形成康復治療機構醫養或進一步醫院治療的第三級服務，最終建立體系清晰，科學合理，資源利用率高的三級“嵌入”醫養服務模式。對此方案，一是要通過衛生部門及養老服務機構制訂相關的管理和規范政策，并制訂老人健康評價標準[27]，區分老人不同身體狀況，明確老人服務需求；二是建立分級評估機構，按照所制訂的評價標準，科學合理評估老人身體狀況，并需考慮老人實際情況，如即使老人應進行居家養老，但由于其他因素影響，居住環境惡劣或子女長時間不在身邊，也應進行合理安排；三是隨時保持動態調整，由于老人身體情況不定，隨時會出現變化，應定時監控身體情況，動態調整，合理安排，并結合大數據分析，不斷豐富更新評估標準的內容。

4.2.2 促進人才轉化，融合剩余勞動力資源 首先繼續深化醫養結合人才培養，在高校開設養老護理、老年醫學、老年養生等相關專業，重點培養醫院管理、醫養結合、高級護理方向衛生工作者，高層次人才培養和基礎服務人才培養應雙管齊下，理論結合實際，以提高醫養結合建設的頂層設計能力。

其次規范具有專業技能的服務人員持證上崗，促進行業間的業務交流。鼓勵院校與養老機構合作開辦職業技能培訓機構，制訂培訓課程、服務標準、職業規范等內容。對接人社局和工商部門完善職業技能證書、簡化企業注冊流程、建立養老專利保護。建立合理的激勵制度，特殊時期優秀人員可推行先上崗后考證的要求，對有較高養老服務技能、行業高層次人才或技能競賽獲獎的工作人員，采取物質獎勵、繼續深造、職位晉升等激勵政策。

最后在建立專業化養老工作者隊伍的基礎上，注重培養在地人才，發掘剩余勞動力資源嵌入醫養結合建設中，發展退休、賦閑、失業人員二次就業，經培訓后從事基礎的養老護理工作，補充醫養護理人員隊伍。其待遇可通過兩種方式，一是合理的勞動報酬，另一可借鑒志愿服務工作方法，工作人員服務時長可用于抵消或折扣年老后參與養老服務的開銷。

4.2.3 融合信息技術，發展“智慧醫療” 我國進入新時代以來互聯網行業、大數據分析、人工智能領域有了長足發展，應將醫養結合的養老服務工作與信息技術深度結合。

一方面要深入發展“智慧醫療”，智慧醫療通過智能硬件設備結合先進的物聯網、互聯網、GPS 定位、大數據分析、人工智能等技術，實現老年人與子女、服務中心、醫護人員的信息交互。發展“智慧醫療”要同時照顧到老人生理和心理發展，利用智能穿戴設備，對老人進行體征指標適時檢測，還需配備智能化的生活娛樂設備，如智能音箱、AI 機器人，以滿足老人心理需求，豐富老人生活，通過“智慧醫療”方法形成集生活照料、醫養護理、康復慰藉、臨終關懷為一體的智能照護圈。

另一方面要加強完善養老數據庫并有效利用，制作老人基本信息、健康檔案、服務信息、養老資源等詳細的養老服務信息數據庫分類，應統一建設標準、擴大建設范圍、促進不同區域數據庫橋接整合。通過大數據進行資源整合，統計醫療養老資源，在全國范圍內利用好數據庫以統籌調配養老服務資源，避免醫療資源分配不均情況。通過數據推演，分析評估老人身體狀況，做到提前預警，按時為老人身體指標數據更新，再接入醫療分析工具對老人各項身體指標計算分析，提前預估老人身體發展趨勢，對以后老人的照護工作起到指導作用。

4.2.4 拓展機構收入，探索持續發展方式 探索養老機構持續發展的能力，引用服務嵌入方法，“嵌入”不同的服務內容，在政策法規允許范圍內，形成自我造血的良性循壞。一是細化收取入住老人相關費用，不搞一刀切服務，根據不同老人情況制訂符合其自身需求的療養方案，在為老人節省養老費用的同時還可以節約養老服務資源；二是拓展機構服務項目，養老機構現行服務項目單一，養老機構可向社區、居家老年人提供上門服務，包括助餐助浴、家政服務、商超配送等有償服務；三是養老機構可向群眾開設健康養生課程班，傳播養老預防知識，提供健康管理、康復理療、養老保健有償服務；四是廣告營銷收入，市場老年服務用品眾多，與正規養老產品生產商合作，提供推廣宣傳平臺，贊助支持老年活動，機構可收取一定費用；五是可在社區內拓展不同年齡的居民服務，通過調研社區居民需求，結合養老助老服務特色，拓展用戶人群，向不同年齡段人群提供有償服務。通過開展多元化的營收方式，可改變養老機構收入渠道單一的問題，實現機構可持續發展。

4.2.5 增加養老保障，降低養老成本 影響老年人參與養老服務的原因之一在于養老資費高，養老保障偏少，可增加養老保障，直接或者間接降低養老成本。

從直接降低養老成本看，其一是將醫療保險覆蓋范圍擴大至養老服務機構，對養老過程中的部分花銷可通過醫療保險報銷方式解決，對失獨老人、城鄉“三無”人員、低收入老人，政府可采取托底幫扶；其二是探索增加適用于養老護理的專屬保險，根據老人不同狀況，細化保險類型，調整保險支付比例。借鑒青島市醫養結合建設方法，建立長期醫療護理保險制度[28]，通過開發養老護理相關商業險，老人享受醫養服務后可由保險基金按比例支付[29]；其三發展養老公益組織，創辦養老基金會，組織社會捐贈，募集資金用以購買社會服務和更新設備器材，發動志愿服務組織定時定點參與老人養老護理工作，減輕養老服務機構壓力，降低老人養老成本。

從間接降低養老成本看，其一對于農村養老，探索“以地養老”辦法，結合新農村規劃建設，完善土地流轉辦法，土地集約化管理，通過發展農場、合作社、引進企業等方式使農民土地入股，于城鎮養老，探索“以房養老”辦法，通過出租住房形式獲取經濟收入；其二是在農村養老機構內，因地制宜建設畜牧養殖園和綠色蔬菜園，自給自足降低生活成本，過剩產能還可用于出售變現以補貼開銷[30]；其三政府聯合企業，創造更多本土人才崗位，提升職工薪資待遇和福利保障，留住更多本地人才，通過企業招聘會、媒體平臺發布招聘信息，吸引返鄉就業創業，讓子女能夠有機會就近照顧老人，以間接降低養老支出。