柴胡加龍骨牡蠣湯治療頑固性腹脹驗案1 則

劉媛媛，胡蓆寶，岳妍

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381）

0 引言

腹脹與胃腸道運動失常，引起內容物積滯，腔內壓增高，管腔膨脹、腹膜牽拉等一系列病理變化有關[1]。腹脹作為消化系統疾病常見的癥狀之一，常見于慢性胃炎、功能性消化不良、慢性肝病等，但臨床中往往存在腹脹等消化系統癥狀合并焦慮、抑郁者，表現為一系列軀體化癥狀。針對腹脹的西醫治療，以針對病因治療為主，如促進胃腸動力、解痙、抗焦慮、抑郁等，但往往難以取得滿意療效。筆者在跟隨老師學習中發現，張仲景在《傷寒論》中以柴胡加龍骨牡蠣湯治療傷寒下后出現的一系列變證，并伴隨精神癥狀者。本方證見于原文107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本次研究記錄老師臨床中運用此方治療1例經西醫治療無效的頑固性腹脹患者，取得滿意療效，現報道如下。

1 病案

患者趙某，男，45歲。主因“腹部脹滿間作3月余”入院。患者3月前無明顯誘因出現上腹部脹滿間作伴后背不適，食欲不振，納少，于外院查幽門螺旋桿菌：HP（+），胃鏡：淺表性胃炎伴糜爛，腹部CT:膽汁淤積，胃壁增厚，腸郁張，盆腔少量積液，上下腹彩超：未見異常，乙肝五項：小三陽，生化全項：谷丙轉氨酶50 U/L，乳酸脫氫酶260 U/L，肌酸激酶784 U/L，肌酸激酶同工酶29 U/L，低密度脂蛋白3.27 mmol/L，提示肝功能不全；予根除Hp、抑酸、保肝等治療后癥狀間作，間斷于外院治療（具體不詳）。5天前患者因氣候變化上腹部脹滿加重，伴兩脅肋及后背不適，性情急躁，食欲不振，納少，口干、口苦，大便秘結，質干，3日一行，小便尚可，夜寐尚安，舌暗紅苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：腹脹原因待查，慢性胃炎？功能性消化不良？中醫診斷：腹脹滿病。予柴胡加龍骨牡蠣湯。方藥：柴胡24 g、清半夏12 g、黨參10 g、大棗10 g、生姜9 g、黃芩10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、煅磁石30 g、茯苓10 g、桂枝12 g、大黃3 g。顆粒劑2劑，日1劑，水沖服。患者當日晚約19時服藥半小時后訴矢氣頻，腹脹大減，囑患者當晚臨睡前繼服前藥，而后夜寐安，次日晨起大便2次，稍不成形，余癥減。

二診，患者服2劑藥后腹部及脅肋部脹滿明顯好轉，偶有后背不適，無口干、口苦，舌淡紅，苔白微膩，脈弦滑，繼予前方3劑，癥狀基本消失。患者出院后就診于門診，訴腹脹未作，偶大便不調，欲調理，改投他方，門診隨訪腹脹完全好轉，其他癥狀均好轉。

2 討論

柴胡加龍骨牡蠣湯原方藥物組成為：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚，方中鉛丹有毒，故運用本方時以磁石代之。

《絳雪園古方選注》注釋本方云：“柴胡升陽藥以升陽，大黃引陰藥以救陰，參草助陽明之神明，即所以益心虛也，茯苓半夏生姜啟少陽三焦之樞機，即所以通心機也；龍骨牡蠣入陰攝神，鎮東方甲乙之魂，即所以鎮心驚也，龍牡頑純之質，佐桂枝即靈，邪入煩驚，痰氣固結于陰分，用鉛丹即墜，致于心經浮越之邪，借少陽樞轉出于太陽，即從茲收安內攘外之功矣”。胡希恕教授認為，“本方就治小柴胡湯證，（而又）氣上沖、有煩驚”，故桂枝為氣上沖、大黃為譫語有熱而設，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮靜[2]。另有劉渡舟教授在《傷寒論通俗講話》中對本方釋義，認為本方以小柴胡湯去甘草為主，解少陽表里錯雜之邪；方中桂枝、茯苓“行太陽之氣而利小便”，大黃“瀉陽明熱實而治譫語”，龍骨、牡蠣、鉛丹“鎮肝膽以止煩驚”[3]。此外，李克紹先生對方中桂枝和黃芩的作用略有己見，他在《傷寒論語釋》中認為桂枝與茯苓相合保心氣、利小便，還可助柴胡樞轉少陽以解外；而方中黃芩除與柴胡同用和解少陽外，還可清三焦之火[4]。各醫家對本方釋義雖有不同見解，但大都不離柴胡湯和解少陽，兼太陽、陽明、三焦同治之義。故而本方主治邪犯少陽，樞機不利，表里三焦為病。雖是三陽并病，但以和解少陽為主，正如邵成平在《傷寒正醫錄》所說“此三陽并治，而和解少陽居半也[5]”，癥見胸脅苦滿，心煩易怒，甚則煩驚譫語，小便不利，一身盡重等。

本方原文所治傷寒八九日誤用下法，傷其正氣，邪氣乘虛而入，變證由生。該患者因Hp陽性行殺菌治療，結合目前殺菌方案，考慮所用藥物易傷脾胃，脾胃為后天之本，脾胃受損，正氣亦傷，故邪氣易陷。邪入少陽，樞機不利，遂見腹部、兩脅肋及背部脹滿不適；肝膽氣郁，日久化熱，故見性情急躁、口干、口苦；膽熱內郁，影響脾胃，脾失健運則不欲飲食、納少。

正如尾臺榕堂在《類聚方廣義》注解本方云：“治小柴胡湯證而胸腹有動，煩躁驚狂，大便難，小便不利者”[6]。該患者既具備小柴胡湯證的表現，即胸脅苦滿、口干口苦，又可見煩躁、大便難，故予柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽泄熱。方中以小柴胡湯去甘草和解少陽，加大黃泄熱和胃，釜底抽薪；龍骨、牡蠣、磁石安心神，鎮心驚，除煩躁；桂枝辛溫，通達郁陽；茯苓健脾寧心。諸藥合用，使少陽郁結之氣得解，肝膽胃腸之熱得泄，煩滿自除，諸證得安。

柴胡加龍骨牡蠣湯證的關鍵為“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側”，本方又為柴胡劑之變方，其辨證要點可分為柴胡證和精神類癥狀。柴胡證的要點如《傷寒論》原文96條所述：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……”，結合《類聚方廣義》所注，本方條文中“胸滿”可表現為胸、膈、脅肋及腹部脹滿、憋悶等；“煩驚、譫語”為精神癥狀，可見性情急躁易怒，或失眠多夢，或心神不安，或譫語等。黃煌教授對本條文亦有深刻見解，言文中“胸滿”并非胸廓脹滿，可為胸悶、呼吸困難；“煩”或為睡眠障礙或情緒不穩定或工作效率低下；“驚”或為驚恐不安或噩夢，亦或為心胸悸動，或臍腹部搏動感；“譫語”多為精神障礙；“一身盡重”可表現為行動遲緩或反應遲鈍。因此黃煌教授常用本方治療各種具有精神類癥狀的疾病，如失眠、抑郁癥、神經官能癥、慢性疲勞綜合征等[7]。

綜上分析，該患者的辨證關鍵為柴胡證的表現包括胸脅苦滿、口苦、不欲飲食和心膽不寧所致的精神癥狀即性情急躁。仲景言柴胡湯的使用時，基于少陽病證候復雜，明確指出“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。

現代研究顯示柴胡加龍骨牡蠣湯的藥理作用主要體現在通過一系列復雜的藥理機制發揮抗抑郁、抗焦慮失眠作用，其作用靶點主要集中在以下丘腦-垂體-腎上腺軸為中心的神經內分泌系統，調節腦內5-羥色胺的代謝，對中樞神經具有雙向調節作用[8]。基于此，本方可通過調節大腦單胺類神經遞質的代謝和調節下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能而發揮抗癲癇、抗抑郁、鎮靜及改善睡眠等作用[8-9]。

現代醫家對本方的臨床運用十分廣泛，擴大了原方在《傷寒論》中的主治作用。此方多用于治療精神類疾病，如病后抑郁狀態、失眠、癲癇、心臟神經官能癥等；由于目前研究發現消化系統疾病合并焦慮抑郁者越來越多，本方在消化心身疾病的治療中具有一定優勢，因此本方還可用于治療胃食管反流病、功能性胃腸病、消化性潰瘍等消化系統疾病合并心身疾患者；也可治療慢性疲勞綜合征、代謝綜合征、小兒抽動癥及癌癥術后的姑息治療等[10-12]。筆者認為，臨床應用本方時，重點抓住柴胡證和精神類癥狀，兩者各具備其諸多表現中的一個即可隨證加減。