馮 瑩 張 浩
自古以來,心靈與藝術的關系是重要的哲學議題之一。繪畫藝術治療(art therapy)將繪畫與臨床心理學相融合,是對藝術與心靈關系的創造性應用,興起于歐美的繪畫藝術治療,如今在中國的教育和臨床領域逐步得到推廣。本文將整理繪畫藝術治療興起、發展及其作用機制,并闡述其對人文醫學的意義。
對繪畫藝術治療進行概念辨析之前,筆者先對本研究中art therapy的翻譯進行說明。在歐美心理治療語境下,art therapy指繪畫藝術治療,即在心理治療中采用鉛筆、水彩、油畫等傳統工具進行繪畫創作。隨著art含義的不斷擴張,art therapy所采用的創作方式也相應多樣化,雕塑、拼貼、裝飾、電子成像等其他視覺藝術形式逐步被納入進來[1]69。總體而言,art therapy在英語中指以繪畫藝術治療為主體的視覺藝術治療;與音樂治療、舞蹈治療、戲劇治療等并列。然而,在中國的臨床領域中卻將“藝術治療”作為涵蓋音樂治療、戲劇治療、舞蹈治療與繪畫藝術治療的總稱。這就造成了中文“藝術治療”與英文art therapy的涵義并非完全對應。因此,本研究為兼顧東西方理論與實踐,將art therapy譯為“繪畫藝術治療”。
英國藝術治療家協會(British Association of Art Therapists,BAAT)和美國藝術治療協會(American Art Therapy Association,AATA)提供了對繪畫藝術治療的定義。BAAT提出繪畫藝術治療是指以藝術媒體為基本表達與溝通形式的心理治療方法[2]。AATA則認為,繪畫藝術治療是一種綜合性的心理治療方法,幫助個體和家庭通過藝術創作的方式,改善認知、感覺運動功能,提高自我意識和自尊,培養情緒適應能力,以達到減少沖突和困擾的目的[3]。
可見,繪畫藝術治療兼具藝術和治療,卻又不是二者簡單的拼接。傳授繪畫技巧也不能稱為藝術治療,說明“治療性”是其根本屬性。與傳統的談話治療和分析治療不同,繪畫藝術治療是指來訪者在治療師的引導下進行創作、賞析和交流。它不要求來訪者具備藝術相關的技能,不考察其審美水平,更關注如何通過治療中的藝術經驗,促進個體對自我的認知和整合。作為基礎的咨訪關系,作為媒介的繪畫藝術表達形式,作為目的心理療愈,是繪畫藝術治療不可或缺的基本組成要素。
藝術對心靈塑造和凈化的意義歷經了長期的討論。亞里士多德在《政治學》《詩學》中提出詩樂在政治教育系統中的核心位置。雅典青少年的公共教育包括體能、讀寫、詩樂與繪畫,其中詩樂和繪畫教育有助于提升青少年的德性與品格[4]。康德的批判美學提出審美占據了感性和知性之間的關鍵位置,調節著理論理性和實踐理性。席勒[5]在此基礎上進一步強調了審美的功能及意義,賦予藝術及審美解放性的意義——促使個體獲得身心的自由。
東方文化也賦予了藝術在潤澤心靈中的重要地位。中國文人認為藝術是主體境界的映射,人亦借藝術觀照內心,心靈的境界在不斷地與藝術交互觀照的過程中得以提升[6]76。藝術寄托了他們對豁達心境的向往,亦表達了對天地之道、崇高德行的追求。
19世紀至20世紀,西方精神病學和心理學獲得了極大的發展。精神科醫生和心理工作者在探索精神病理和行之有效的治療方法的過程中,挖掘了藝術對于“靈魂之善”的重要意義,逐漸將不同的藝術表達形式引入心理治療。
首先,它與繪畫藝術自身的發展變化有關——藝術家從描摹外在世界轉向關注內在世界。19世紀中后期印象派的興起,表明藝術家們轉而探索一種對世界進行主觀性表達的方式。愛德華·蒙克(Edward Munch)1893年的畫作《吶喊》充分展現了表現主義描繪主觀情感的嘗試。而超現實主義則顯得更為激進,探索直接表現無意識——如想象和夢境——的途徑;呈現在觀賞者面前的不再是一幅現實的景象,也不再是藝術家所見的世界,更像幻象世界的圖景。這一系列的轉變表明繪畫可以作為呈現“心靈”內容的方式,使其被吸納到心理治療中成為可能。
此外,在藝術評論領域,原生藝術受到了極大的關注。20世紀40年代,讓·杜布菲(Jean Dubuffet)提出原生藝術(art brut)的概念,又稱為局外人藝術(outsider art)。原生藝術是指未接受過藝術訓練的創作者,不依照學院的藝術標準,自發地進行創作的藝術形式[7]。藝術批評家認為這些不符合傳統藝術規范的、看似粗糙的作品,質樸地傳達了創作者意欲表達的內容,充分體現了藝術的本質。除原始藝術家以外,原生藝術的創作者中還包括孩子、囚犯和精神病患者等,這些特殊個體的創作和表達的能力被看見、獲得肯定,進一步為將繪畫引入到兒童教育和臨床心理領域提供了現實基礎與可行性。
繪畫藝術治療的興起與發展是眾多臨床心理工作者長期的實踐和思考的結果。一方面,繪畫開始作為一種評估心理的方式得以應用。1887年,法國精神科醫生Paul-Max Simon發表了關于精神障礙患者繪畫作品的研究報告,指出這些作品與他們的內心沖突有關。Thelma Alper發現不同社會經濟背景的孩子,其手指繪畫(finger painting)作品也存在差異。精神分析編制了投射測驗,通過來訪者對圖片的感受來分析其心理特征。另一方面,繪畫對心理的調節和治愈作用得到越來越多的精神科醫生和治療師的關注。20世紀中葉,Adrian Hill撰寫了ArtVersusIllness一書,描述了繪畫如何幫助他在治療肺結核的過程中穩定心緒和激發勇氣;他康復后將同樣的方法運用到對病人的治療中。Ernest Harm于1939年發表了關于繪畫藝術治療的工作報告,得到了來自各個國家眾多臨床工作者的積極回應;1973年,他創辦了關于繪畫藝術治療的期刊ArtTherapy。與此同時,Margaret Naumburg和Edith Kramer在美國進行了繪畫藝術治療的嘗試,極大地推動了該療法在美國的應用與發展[1]51-54。
關于繪畫藝術如何發揮療效存在一定爭議。美國的繪畫藝術治療師Margaret Naumburg和Edith Kramer分別代表了兩種主要的觀點。Naumburg提出,繪畫作為一種象征化的自我表現形式,治療師和來訪者借此對“無意識”進行詮釋和分析;而Kramer則認為藝術創造即治療,將藝術創作看作一條升華之路,促進來訪者整合自身感受與內在沖突[1]58。筆者則認為兩者均為繪畫藝術發揮作用的關鍵,不能決然分裂開來。此外,還存在其他因素促使繪畫對人的心理產生了修復作用。
德國哲學家和社會學家齊美爾(Georg Simmel)認為主體性的碎片化帶來的存在焦慮是現代人面對的主要心理危機之一。齊美爾在其著作《貨幣哲學》中概括了現代社會生活的精神特征:客觀文化迅速壯大的同時,主觀文化卻極大落后。復雜的社會機構和貨幣經濟對個人生活的限制是主體性碎片化的根源[8]。而藝術被作為“反碎片化”的最主要途徑之一。因為,個體在創作過程中,需綜合地運用自己的身體、心靈和精神——體驗情感,思考生命,后行諸筆端。哲人圣·弗朗西斯(Saint Francis)提出,運用雙手工作的人是工人,運用雙手和頭腦一起工作的手藝人,同時運用雙手、頭腦和心靈是藝術家[1]85。在繪畫中,主體性以最完整及直觀的方式呈現出來,避免了主體被淹沒的危機。
繪畫能夠幫助個體充分地感受到自主性和完整性,祛除現代生活對心靈的束縛——這是健康心靈之根本。正如法國哲學家讓-保羅·薩特(Jean-Paul Sartre)所說,美、藝術是和“自由”緊密相關聯的[9]。
愛“美”之心,人皆有之——“美”的經驗本質上是一種“快感”體驗。無論是欣賞藝術,還是創造藝術,都能夠帶來“美”的體驗,感受到美和心靈之間所產生的共鳴與聯結,這種體驗雖短暫,卻深刻地觸及心靈。人本主義心理學家馬斯洛(Maslow)用“高峰體驗”(peak experience)描述這樣的心理過程:即感受到一種發自心靈深處的顫栗、欣快、滿足、超然的情緒體驗,仿佛站在高山之巔。
中國古人深諳在審美中修養心性之道,不僅在高山遠水之間,也在一花一鳥之中,追尋自然之美和精神之美——“以追光躡影之筆,寫通天盡人之懷”[6]95。俯仰之間,感到充盈、忘我、與天地渾然一體,通過對“道”的體悟而超脫俗憂,感受生命情調和藝術意境深刻的交融。木心在詩作《杰克遜高地》中充分描繪了內心因受“美”的觸動而治愈的過程:藍紫鳶尾花一味夢幻/都相約暗下,暗下/清晰 和藹 委婉/不知原諒什么/誠覺世事盡可原諒[10]。
藝術創作還是一個從無到有的過程——來訪者逐步掌握運用畫筆進行自我表達的能力、創造出自己喜愛的作品。在“抱持”的咨詢環境中,創作帶來的喜悅和成就感,是來訪者在過去生活中難以體驗到的。存在主義心理學家羅洛·梅(Rollo May)認為創造過程是“一種帶給現有存在新的東西的努力,這種新的東西可以帶來和諧和整合”[11]172-173。
“美”的體驗和“創造美”帶來的成就感,都能夠成為幫助人們應對消極情緒和負性生活事件的資源。
治療中的繪畫過程,其獨特性在于不強調技法和審美水準,治療師亦不會對來訪者的能力和作品進行評價。其目的是促進個體沉浸在“此時此刻”,不加評判地體驗并接納當下的體驗,感受自我以及與外在世界的聯結。這與“正念療法”的理念不謀而合。“正念”是源自東方佛教禪宗的修行方法,1921年被譯為英文mindfulness,此后被廣泛地應用于心理治療的領域。卡巴金(Jon Kabat-Zinn)將正念定義為“有目的地、不評判地將注意力集中在此時此刻的方法”。BAAT指出繪畫藝術治療雖然主要受精神分析的影響,同時也受到了其他治療理念的啟發,其中包含以正念和冥想為基礎的心理療法[2]。深受“禪”文化影響的東方文化在書法、茶道中就更強調凝神靜氣,以達到修身養性的目的。
研究表明,正念訓練改善了個體處理信息的方式,面對積極信息時表現出更積極的體驗;面對混合的情境,則表現出更適應的調節能力[12];對負面信息的感受性會降低,這與對內外部刺激的不評判和接納有關[13]。在對患癌婦女心理干預研究驗證了以正念為基礎的繪畫藝術治療的療效,相較于對照組,接受繪畫治療的患者的痛苦感受顯著降低[14]。
繪畫藝術治療與傳統心理治療的根本差異在于采用非言語化的治療形式。起源于精神分析的傳統的心理治療,依賴言語表達與交流。雖然治療師也會關注神情、動作等非言語信息,但語言仍占據了治療的核心位置。在繪畫藝術治療中,藝術表達取“言語”而代之,來訪者尋求在安全、信任的氛圍中使用畫筆自由表達自己。
一方面,在某些情況下,借由圖像對心理內容進行表達具有優勢。夢境、幻覺等現象的存在揭示了部分心理內容是以圖像的形式進行編碼儲存、提取和再現的。Rudolf Arnheim于1969年提出“視覺思考”的概念,認為人們相當一部分思維活動是以“視覺”的形式進行的[1]52。從這個層面講,圖像比言語更接近心理內容。弗洛伊德(Freud)所開創的精神分析法注重對夢境的解析,其難點正是將以視覺圖像形式呈現的夢境轉譯為語言,而夢境本身不遵守客觀的邏輯與規則,轉譯必然造成遺漏或混亂;因而,榮格(Jung)鼓勵病人繞過語言,通過繪畫的方式直接將夢境重現出來[15]。
另一方面,不善言談的個體,如兒童或精神病患者等,難以用言語準確描述自己的感受,言語的困難造成了他們長期的表達受阻;他們對模糊、自主性較強的非言語的治療的反應會更好。一些來訪者(特別是邊緣性障礙的患者、人格障礙患者)的異常的發展傾向可能始于幼時,甚至在前語言發展階段就確定下來了。與經驗相關的腦區的快速變化和成熟是出生后最初兩年的重要特征。期間嬰兒與照顧者的互動、對周圍環境的感知,都在神經系統中留下了印記,成為日后的心理-行為特征的生理基礎[16]28-29。所以,許多情感體驗和反應方式在語言表達被習得之前就已經存在了,因而進一步加劇了對這些心理內容進行言語表達的難度。繪畫表達幫助這些個體開拓了另一條非言語的途徑,對自己混亂的內心感受進行觀察和整理。這正是他們過去所欠缺的情感能力:向正確的對象,在正確的時間,出于正確的動機,以合理的方式感受和表達憤怒與焦慮。
另外,許多創傷性的體驗由于太強烈難以言語化,非言語的工作就具有一定優勢。強烈的危機會激活邊緣系統和與邊緣系統緊密相關的中樞腦區,從而使調節語言功能的腦區暫時無法發揮作用[17]。繪畫藝術治療則提供了一種“不需要講述的‘講述’”,讓患者能夠逐漸打開自己的心靈,從而使治療工作和心理康復成為可能。
德國哲學家卡西爾(Cassirer)將人定義為“符號的動物(animal symbolicum)”,人最具代表性的特征即是符號化的思維和行為,符號化的想象力是人具有的特殊能力。人通過外部物質世界中的符號來表征人的內部精神世界的符號,即為象征[18]。象征可以幫助人們理解“不嚴謹、不清晰”的東西[19]。BAAT認為繪畫藝術治療的過程是“發展象征性的語言、觸及人所不知的感受”,通過繪畫創作將這些感受進行整合,從而達到治療的效果[20]。
同時,藝術和兒童游戲一樣,提供了“非現實性”的自由的空間。心理學家溫尼科特(D.W.Winnicott)稱之為“過渡空間”,這個空間既不完全是內部現實,也不完全是外部現實,既容納了外部現實的事物,個體也將自己的心靈內容投射在其中,保持了個體內在現實與外在現實既分離又聯系的狀態[21]。
象征和過渡空間的存在增進了自由的體驗,含義的不明確性使得來訪者更感到安全。難以承受的情緒體驗變得更為溫和,更能被自我接納。當來訪者沒有準備好將感受與內容分享給咨詢師時,可以只停留在象征表達層面,不進行解釋。由于藝術是象征性的和價值中立的,正如阿多諾所說“藝術本質上是否定非自由的”,使得個體愿意在藝術中表達自己的“陰暗面”[22]。精神分析理論認為人們通過壓抑或者扭曲體驗的方式來避免創傷的感受和不被接受的欲望,這個過程造成了無意識的沖突,未解決的沖突持續影響人的情感與行為,引發心理障礙。繪畫過程則較少受到價值的約束和防御的影響,無意識自然流露,來訪者通過圖像化的方式將潛抑的創傷體驗和無意識中的沖突充分表達出來,實現升華。個體以建構性的方式使用自己破壞性的力量,被防御的感受和欲望能夠被看見、表達和接受。在這里,因而個體與整體、欲望與實現、幸福與理性得到了調和。
象征化超越性表現為能夠將潛意識和意識內容結合起來,取代舊的防御方式,建構新的框架來容納內心的混亂和沖突。藝術創作是“一種與分裂對抗的努力”[11]195-196,是對內部世界的整理:藝術不否認痛苦,而是試圖用創造性力量戰勝破壞性力量,是創造性地對生活和心理進行內省的過程。
藝術由藝術家單獨完成,而藝術治療是一種互動關系。與藝術課程反映“教與學”的關系不同,藝術治療強調治療者和來訪者平等的交互性。因而,治療中的繪畫是整理內在自我和外在人際關系的雙重過程。來訪者和咨詢師之間建立的安全、平等、抱持的親密關系,是來訪者以往難以體驗到的。咨訪關系既是治愈的基礎,同時也發揮著重要的療愈作用。
卡爾·羅杰斯(Carl Rogers)于20世紀50年代創立人本主義心理學,是心理學的“第三勢力”。他提出“以人為中心的療法”,即人具有自我成長和自我實現的愿望和潛能,所以心理治療只需提供一個無條件接納和積極關注的環境,被充分尊重和共情的來訪者會自發地尋求解決辦法,實現自我完善[23]8-10。治療師也并非簡單地表達支持和鼓勵,而是將創作過程、作品和自己的感受均作為信息源,真誠地呈現到治療性的互動之中。激發來訪者的內在力量,應對外在的困難。積極的、溝通式的抱持環境成為自我成長的最好的“容器”[23]78-79。
藝術治療不僅增進了人與人的關系,還建立了一種人與物的關系。它為來訪者提供了一種新的生活方式和交流方式——一種與物對話的方式、將自我寄托于物的方式。個體的生活也不再徹底地沉浸于完全的受傷、孤獨、寂寞等負性體驗之中。
臨床神經科學是神經生物學在臨床心理學中的應用,神經影像學可以將可觀察的行為和可測量的大腦活動聯系起來,幫助臨床工作者們進一步理解神經結構、功能和環境之間的關系。
身心關系(mind-body connectivity)理論將神經系統、免疫系統與心理聯系起來。理解身心關系理論對理解藝術治療的神經生物學作用機制非常關鍵[24]。
自主神經系統可以進一步劃分為交感神經系統和副交感神經系統。交感神經系統強化功能、促使個體行動起來,如逃離危險環境;副交感神經系統則使個體放松。在日常生活中,兩個系統互為補充,個體在興奮和放松二者間平穩地進行切換。邊緣系統對威脅非常敏感,在危機情況下,發揮功能的腦區主要是與邊緣系統的聯系更為緊密的較舊的中樞腦區,新皮層的功能受到限制。在慢性壓力環境中,大腦神經的主要活動從前額葉皮層的整合功能轉變為以邊緣系統為基礎的生存反應功能[25]。功能的轉變有助于個體通過調節內分泌系統和神經遞質的活動調動自身資源應對危機,但長此以往則會導致免疫功能的下降,甚至影響記憶和認知等大腦的高級功能[26]。壓力源也許能夠通過變換新環境、找到新的應對方式而得到解決,但喪失安全感和恐懼感的體驗仍會保留下來[27]。
繪畫藝術治療是身心關系在臨床實踐具體應用,通過解決急性和慢性壓力改善不良的身心關系狀態[16]21。藝術創作雖然可以被經驗為一種神經系統的興奮,喚起積極的情緒,而一旦任務難度超出了個人的能力,壓力反應也會相應增加。因此,藝術治療力圖創造一個充滿支持的環境,促進身心的放松與修復。同時,治療并不回避挫折情境,反而通過更為平和的方式幫助個體學會接納和應對壓力與挫敗。在治療師的陪同下來訪者學習與負性的體驗共處,如在繪畫過程中遇到的困難、材料的質地帶來的不舒適感,他們需要學習持續調動情感表達和肌肉直至完成作品。
雖然,生物反饋療法、眼動療法、冥想等療法同樣具有干預的作用,但它們是引導來訪者通過行為訓練的方式,重塑交感神經系統-副交感神經系統的平衡。而繪畫藝術治療的特點在于更多以表達和關系為主導,促進內心的修復與重構;與傳統的對話治療的方式相比,又需要來訪者調動身體感知覺和運動來完成繪畫,是綜合地幫助個體增進掌控感的方式[16]26。
大腦可塑性現象是神經影像學最重要的成果之一,對于臨床應用來說具有非常重要的啟發:“根據磁共振形態學,發現大腦能夠在幾周的時間中改變其形態,為身體和心理活動作出結構性的改變。”[28]大腦的形態結構和功能活動會隨著內外環境變化而發生重新建構[29];具有通過強化、更新和重新“布線”補償創傷所帶來的缺損的能力。以往認為大腦的可塑性只發生在生命發展的初期;如今,廣泛的共識認為在整個生命歷程中大腦都存在“可塑性”。認知行為療法通過改變對他人的看法和自己的行為模式帶來的大腦功能的改變已經得到驗證[30]。
大腦的右半球與情緒、回避、直覺和非言語功能有關,而左半球與有序的、解決問題式的、積極的功能有關,是語言優勢區[31]。繪畫活動激活了與初級感覺皮層相關的觸覺,與情緒情感相關的感知覺活動以及運動知覺。此外,非言語表達的探索,通過言語與治療師的溝通交流,學習管理情緒情感則能夠調動更高級的皮層活動,整合左右兩半球的功能,從而實現更穩定的精神狀態[32]。繪畫藝術治療提供了豐富的環境刺激,創作了更多激發大腦活動,建構腦功能的機會。
近十年來國外繪畫藝術治療研究中青少年和女性居多,兒童和男性參與研究者較少。治療對象不僅包括抑郁癥、飲食障礙、藥物濫用、創傷后應激障礙等心理障礙的個體,也包括囚犯、患者、孕婦等,也有非常多心理健康的個體通過藝術治療尋求個人成長[33]。在國內,繪畫藝術治療主要被作為輔助的精神治療手段,廣泛應用于災后心理干預,以及精神分裂、神經癥等患者的心理工作;此外,由于非言語的、活動的形式更容易被兒童和青少年接受,治療取向的藝術教育和特殊兒童的藝術教育治療也被用于幫助孩子增強心理韌性,提高自信自尊,促使孩子和老師建立良好的關系[34]。繪畫藝術治療作為一種心理治療的方法的普適性和有效性是有目共睹的。
以繪畫藝術治療為代表的藝術治療亦可作為探索人文醫療模式的敲門磚。更關注生物學層面的醫療理念是人類近代的偉大成就之一,這種方式極大改善了人類對疾病的認識和治療的能力,提升了人類的健康水平,在這點上現代醫學和生物學功不可沒。但隨著實踐的發展,只重視生理結構及“對癥治療”的醫學模式也展現出弊端——“人”的屬性在這個過程中遺失了。以往的人文醫療討論主要關注如何改善治療的理念和提升對患者的服務[35],忽略了醫院是一個有機整體,人文氛圍的缺失,導致不僅患者成為機械的肉體,醫生也成為了看病問診的機器。人文關懷在醫療領域的復歸,不只在于提升醫務工作人員的服務質量,而是需要從方方面面關注人類存在的問題,理解人的本質,亟待恢復的不僅是對患者的人文關懷,同樣也是對醫生的人文關懷。同時,人文醫學不是試圖對傳統的醫療模式進行否定,而是通過一系列的舉措對之進行完善,須與實際相結合,具有一定的現實基礎。恢復人文精神,首先需接受人文精神的培養是一個日積月累的過程——缺失正是由于它和醫院追求工作效率的目標存在根本的沖突——因而,人文理念和實踐的推進必然是一個“文火慢煎”的過程,需要醫療機構、醫務人員和人文領域的工作者通力合作才能逐漸改善。
以繪畫治療為代表的藝術教育和治療,就是一種從細微處著手的人文醫療的實踐形式,能起到“春風化雨”的作用。有經驗和治療資質的社工、醫護人員都可以組織有活動能力的病患、家屬及工作人員參與團體繪畫治療,邀請他們一起使用作品裝飾醫院的公共生活空間,將藝術的元素引入治療環境,既可以使醫護人員和患者產生的情緒問題得以處理,也能一定程度上緩和醫患緊張的關系,增進彼此溝通和交流的機會。繪畫藝術治療,可以補充以言語表達為主的巴林特小組,為醫護提供社會支持和心理舒緩。1994年香港成立了“藝術在醫院”的非盈利機構,藝術家領導藝術專業的學術和義工為威爾士親王醫院繪制壁畫,通過各種方式美化醫療環境,正是關懷生命存在本身的鮮活案例[36]。
雖然繪畫藝術治療是舶來品,中國文化從未對藝術冠以治療的名稱,藝術對心靈的修養作用在兩種文化中卻是共通的。我們在采用西方藝術治療理念的同時,不妨嘗試從東方傳統的藝術意境來考察藝術治療的形式與過程,吸取靈感來形成自己的藝術治療風格與路徑。中國文化所特有的象征和符號也能引發參與者親切感,使表達更為流暢。傳統文化理念和藝術的結合,亦可作為中國探索人文醫療的重要寶庫。