全面二孩政策下河北省異位妊娠患病狀況的多中心研究

張歡歡，郭艷巍，張金環(huán)，楊佳琦，單偉穎

本研究的創(chuàng)新點及局限性：

本研究著眼于“全面二孩生育政策”對河北省異位妊娠（EP）患者的患病狀況及相關危險因素的影響，通過多中心大樣本病例系列分析發(fā)現(xiàn)，政策施行后，EP患者的患病狀況及發(fā)病相關危險因素的確發(fā)生了改變，如平均發(fā)病年齡逐年增加、既往妊娠次數(shù)有增加趨勢、伴有盆腹腔手術史、剖宮產史等既往病史者占比有所增加等。但本研究為回顧性橫斷面研究，并未設立對照組，且臨床病歷資料不能全面反映與疾病有關的影響因素。因此，下一步應通過因果關聯(lián)強的分析性研究（病例對照研究或隊列研究）或試驗性研究，進一步明確當前河北省EP患者發(fā)病的獨立危險因素，進而積極采取有針對性的預防措施，減少EP的發(fā)生。同時，受研究時間、研究經費及調查對象資源可及性等條件限制，本研究綜合考慮GDP排名及地域分布等因素僅隨機選取了4家三級甲等綜合醫(yī)院住院患者。建議今后按照醫(yī)院等級和專業(yè)性質分層選取包括綜合性醫(yī)院和婦幼保健院在內的各級醫(yī)院，對河北省整體狀況進行研究。

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，作為婦產科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率在世界范圍內呈現(xiàn)不斷上升趨勢［1］。文獻資料顯示，EP的發(fā)生與年齡、孕產史、避孕方式及既往病史等多種因素密切相關［2-3］，但隨著人們性文化理念的轉變、生活環(huán)境的變化、計劃生育政策的改變以及醫(yī)學科學的進步等，EP患病狀況及發(fā)病相關危險因素亦發(fā)生改變［2］。2016-01-01，我國正式啟動“全面二孩生育政策”，因此，新的生育政策下EP的患病狀況及發(fā)病的相關危險因素是否發(fā)生改變，是臨床亟待解決的問題。本研究對全面二孩生育政策前后河北省1 760例EP患者的臨床病歷資料進行回顧性分析，探討全面二孩政策對其患病狀況及發(fā)病相關因素的影響，為后續(xù)進一步明確EP發(fā)病的危險因素奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據河北省各地級市GDP排名［4-6］及地域分布等因素抽取4家醫(yī)院，并選取2015—2017年在上述4家醫(yī)院婦產科住院治療的EP患者為研究對象。納入標準：臨床醫(yī)學確診為EP的患者，并接受整個治療過程。診斷標準：參考第9版《婦產科學》［7］。排除標準：伴有其他危重疾病、腦卒中、重要器官功能衰竭、嚴重創(chuàng)傷等；宮內外同時妊娠者。剔除標準：病歷資料不全者。

1.2 研究方法 在4家醫(yī)院病案室及婦產科病房，檢索3年間婦產科住院妊娠（包括分娩、流產、中期引產及EP）總例數(shù)，調取EP患者的病歷資料，記錄每例患者的妊娠部位、年齡、孕產次數(shù)及既往病史狀況〔盆腹腔手術、剖宮產、輸卵管手術、闌尾手術、陰道分娩、流產、重復異位妊娠（recurrent ectopic pregnancy，REP）、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）、月經紊亂、吸煙史等〕，其中PID是根據患者的入院診斷、既往病史、婦科檢查及術中探查結果（充血、水腫、粘連等）確診，吸煙史是指吸煙≥1支/d且持續(xù)時間≥1年。本研究經過承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會審查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據庫進行數(shù)據錄入與核對，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗。全文以2015年的數(shù)據作為全面二孩政策施行前的數(shù)據，以2017年的數(shù)據作為全面二孩政策施行后的數(shù)據。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 EP的患病率 本研究共調查EP患者1 760例，占同期住院妊娠患者的4.68%（1 760/37 635），其中輸卵管妊娠 1 464例（83.18%）、剖宮產瘢痕妊娠（caesarean section pregnancy，CSP）176例（10.00%）、卵巢妊娠30例（1.70%）、宮角妊娠78例（4.43%）、宮頸妊娠7例（0.40%）、腹腔妊娠5例（0.28%），全面二孩政策施行后，EP的患病率有所降低（χ2趨勢=50.353，P＜0.001，見表 1）。

表1 EP的患病率〔n（%）〕Table 1 Prevalence rates of ectopic pregnancy

2.2 發(fā)病年齡特點 1 760例EP患者年齡15～48歲，3年間平均發(fā)病年齡分別為（30.0±5.6）、（30.8±5.6）、（30.9±5.8）歲，3年間發(fā)病年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=3.806，P=0.022）。二孩政策施行前后，EP患者的年齡分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=16.655，P=0.110，見表2）。

2.3 孕產史情況 1 760例EP患者既往妊娠次數(shù)最多的1例為12次，3年間EP患者的既往平均妊娠次數(shù)〔分別為2（1，3）、2（1，3）、2（1，4）次〕比較，差異有統(tǒng)計學意義（H=8.110，P=0.017）；全面二孩政策施行前后，EP患者陰道分娩次數(shù)、剖宮產次數(shù)分布情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.151，P=0.046；χ2=7.135，P=0.028）；妊娠次數(shù)、流產次數(shù)分布情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=4.429，P=0.219；χ2=2.290，P=0.318）。EP患者妊娠次數(shù)、剖宮產次數(shù)、流產次數(shù)不隨時間的變化而變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而陰道分娩次數(shù)隨時間的延長而增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 既往病史特點 全面二孩政策施行前后，EP患者盆腹腔手術史、REP、PID情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.300，P=0.012；χ2=4.659，P=0.031；χ2=12.183，P＜0.001）；剖宮產、輸卵管手術、闌尾手術、陰道分娩、流產、月經紊亂、吸煙史比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.334，P=0.563；χ2=1.372，P=0.242；χ2=0.002，P=0.961；χ2=2.313，P=0.128；χ2=2.150，P=0.143；χ2=0，P=0.986；χ2=0.021，P=0.884）。EP患者隨時間的延長，盆腹腔手術史、REP、PID比例增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；EP患者剖宮產、輸卵管手術、闌尾手術、陰道分娩、流產、月經紊亂、吸煙史不隨時間的變化而變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。REP患者盆腹腔手術史、剖宮產、輸卵管手術、陰道分娩、吸煙史比例高于首次EP患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；首次EP患者與REP患者闌尾手術、流產、PID、月經紊亂比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

表2 2015—2017年EP患者的年齡分布情況〔n（%）〕Table 2 The age distribution in EP patients from 2015 to 2017

表3 2015—2017年EP患者的孕產史情況比較〔n（%）〕Table 3 The history of gestation in EP patients from 2015 to 2017

3 討論

3.1 河北省EP患病率 本研究結果顯示，3年間河北省EP的總體患病率為4.68%，明顯高于教科書中闡述的2%～3%［7，9］。原因可能是：所選取的4家醫(yī)院于門診行人工流產的宮內妊娠（IUP）人群治療后大部分不收入院，統(tǒng)計相對困難。全面二孩生育政策施行后EP患病率有所降低，原因可能是：全面二孩生育政策的施行引起了全社會廣泛關注，迎來了新的人口生育高潮［10］，使得妊娠總數(shù)增加幅度較EP患者增加幅度更快、更大，進而導致EP患病率下降。另外，近年來隨著EP相關文獻［2-3］的增多，婦產科醫(yī)護人員對其的了解程度逐漸加深，重視程度逐漸提高，加強了對可干預危險因素的積極預防，同時重視對計劃妊娠的女性進行相應的健康指導，幫助育齡婦女及其家屬做好疾病防護措施等。

3.2 河北省EP患病部位 EP以輸卵管妊娠最為常見，約占95%［9］。CSP是剖宮產術后的嚴重并發(fā)癥之一，屬于EP的特殊類型。根據LITWICKA等［11］報道，CSP患病率為1/2 216～1/1 800。本研究結果顯示，1 760 例 EP 患者中，CSP占第二位，患病率為0.468%，全面二孩政策施行后，CSP發(fā)病率較開放前無明顯變化，但人數(shù)增加了，說明隨著我國二孩政策的放開，該省有剖宮產史再次妊娠的女性逐漸增多。有研究顯示，有剖宮產史者出現(xiàn)EP的風險是無剖宮產史的2.43倍［12］。因此，應嚴格實施新產程標準，加強陰道分娩的宣傳教育和圍生期監(jiān)測，以降低初次剖宮產率；當上次剖宮產指征不存在時，應建議有剖宮產史的孕婦首選剖宮產術后陰道分娩，以減低再次剖宮產率。另外，對有剖宮產史者，再次妊娠前應仔細詢問上次手術前后的經過、子宮切口愈合情況、距今時間跨度等，以評估可否再次妊娠、再次分娩方式及孕產期注意事項等；超聲科醫(yī)生在B超檢查時格外注意子宮下段及宮頸，及時做出早期診治、防止誤診，避免子宮大出血、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，從而保護婦女健康。

3.3 河北省EP發(fā)病年齡情況分析 既往研究表明：EP患者在20歲以下、20～25歲及26～30歲年齡段發(fā)生率明顯升高，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢［2-3］。本研究結果顯示，3年間EP患者的發(fā)病年齡逐年增加；2017年EP的高峰年齡段為30～34歲，高于前兩年的25～29歲，由此可見高峰年齡段有延后趨勢；本研究高齡（≥35歲）EP患者共有448例，約占EP患者總數(shù)的25.5%，3年間高齡EP患者的人數(shù)及所占比例逐年增加。另外，根據國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計的數(shù)據，目前符合全面二孩政策的夫婦達9 000萬對左右，其中≥35歲女性占60%，≥40歲女性占50%［13］。高齡女性孕前的心理壓力比較大，會增加EP發(fā)生的可能性［14］，因此孕前應到正規(guī)醫(yī)院咨詢，充分評估自身條件和可能存在的風險，聽取專業(yè)人士的意見做到早預防、早診斷、早治療；醫(yī)療機構應合理分配醫(yī)療資源，提高醫(yī)務人員業(yè)務知識，必要時開設高齡孕婦咨詢門診等；醫(yī)務人員接診時應詳細詢問其家族史、個人史等，全面評估高齡妊娠可能帶來的風險及開展相應的健康宣教等活動。

3.4 河北省EP孕產史情況分析 隨著社會多元化發(fā)展和性觀念的開放，婚前性行為已成為部分青少年人群中的普遍現(xiàn)象。但由于未婚青年心理不成熟，生殖系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，過早開始性生活，同時缺乏正確的避孕措施指導和性衛(wèi)生知識，極易發(fā)生意外妊娠，從而引起流產、中期引產的數(shù)量增加，進而使宮腔操作及盆腔感染的發(fā)生機會增加，而這些均是EP發(fā)病的高危因素［15-16］。國內外研究顯示，孕產次數(shù)多、流產史會增加EP發(fā)病的風險，是EP的危險因素［1、15、17］。本研究結果顯示，3年間EP患者的既往妊娠次數(shù)不同，有上升趨勢。隨著妊娠次數(shù)的增加，各種終止中晚期妊娠方法的使用以及剖宮產術的增加，導致了盆腔炎癥以及子宮內膜損傷的發(fā)生，不利于受精卵著床，因而更易發(fā)生EP［1，16］。因此，采取有效的避孕措施，降低避孕失敗率，減少意外妊娠、流產、引產次數(shù)是預防EP發(fā)生的重要舉措。

表4 2015—2017年EP患者的既往病史情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of previous medical history of EP patients from 2015 to 2017

表5 首次EP患者與REP患者既往病史情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of previous medical history between first EP patients and recurrent EP patients

3.5 河北省EP既往病史分析 本研究結果指出，3年間EP患者的盆腹腔手術史率/重復異位妊娠率逐年上升，2017年EP患者中PID率較前兩年明顯上升，提示EP的發(fā)生可能與盆腹腔手術史/重復異位妊娠率和PID等有關。此外，對233例REP患者的既往病史分析發(fā)現(xiàn)，REP患者前次EP的各種影響因素并未解除，且伴有盆腹腔手術史、輸卵管手術史的患者比例較EP患者明顯增加，以輸卵管手術史為主。可能是因為有闌尾切除術、輸卵管手術等盆腹腔手術史的患者，發(fā)生盆腔感染的機會越大［18］。同時，各種類型的輸卵管手術均會增加EP的風險，且隨著手術次數(shù)的增加而增加［19］。此外，輸卵管的手術，如輸卵管妊娠保守性手術和輸卵管吻合術形成的瘢痕可直接導致管腔扭曲、狹窄或通而不暢等干擾受精卵的運行，從而使受精卵無法正常著床［20］。

綜上所述，EP的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，隨著我國全面二孩政策的施行，其患病率、患病狀況及相關危險因素均發(fā)生了改變。因此，應根據EP的發(fā)病變化趨勢，針對重點人群（如高齡、CSP、REP等）進行生殖健康知識宣教、合理分配醫(yī)療資源、提倡科學的避孕措施等，降低EP發(fā)病率，提高育齡人群生活質量，保護其生殖健康。

作者貢獻：單偉穎進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監(jiān)督管理；張歡歡、郭艷巍、張金環(huán)負責文章的可行性分析，進行數(shù)據的收集、整理；張歡歡、楊佳琦進行統(tǒng)計學處理；張歡歡進行研究的實施，結果的分析與解釋，撰寫論文；郭艷巍、張金環(huán)、楊佳琦、單偉穎進行論文的修訂；郭艷巍、張金環(huán)、單偉穎進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。