輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石的療效分析

王保平 畢金文 周亮亮 孫立征 楊晶 劉雪歡

摘要：目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石的手術技巧和臨床效果。方法 回顧性分析2016年1月至2021年1月于我院采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結石1286例患者的臨床資料，左側620例，右側644例，雙側22例。鈥激光能量0.8～1.5J，脈沖頻率10～30Hz，采用蠶食法，從結石周邊向中央碎石治療，將結石粉碎成直徑<3mm顆粒。結果 1258例一次碎石成功，成功率97.8%（1258/1286），進鏡失敗9例，留置雙J管1周后手術治療成功。15例結石進入腎盂，12例改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，3例術后行體外沖擊波碎石術;合并輸尿管狹窄3例，2例行腹腔鏡下輸尿管切開取石、輸尿管成形術，1例行開放手術;輸尿管斷裂1例，行輸尿管膀胱再植術;手術時間（45.3±20.1min）（20～95min），術后住院時間4.3±1.5d（3～6d）。隨訪3～12個月，平均6個月，1254例結石完全排出，結石殘留4例，行二次手術后治愈，輸尿管末端閉鎖2例，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術。結論 輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石安全、微創、療效可靠。

關鍵詞：輸尿管結石;輸尿管鏡;鈥激光

Analysis of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral stones

Wang Baoping， Bi Jinwen， Zhou Liangliang， Sun Lizhong， Yang Jing， and Liu Xuehuan

（Urology Department， Beijing Huairou Hospital，101400）

[Abstract] Objective To investigate the surgical technique and clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi.Methods The clinical data of 1286 patients were 620 patients and 22 patients from January 2016 to January 2021.Holmium laser energy 0.8～1.5J， with a pulse frequency of 10 to 30 H z， was treated from the periphery of the stone to the central rubble， and the stone was crushed into particles <3mm in diameter.Results 1，258 patients had successful single lithotripsy， with a success rate of 97.8% （1258 / 1286）， 9 cases of endoscopic failure， and successful surgical treatment after 1 week of indwelling double J tube.Fifteen stones were admitted into the renal pelvis， 12 underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy， 3 postoperative shock wave lithotripsy， 3 combined ureteral strictures， 2 laparoscopic ureterostrictomy， 1 routine open surgery， 1 ureteral bladder replantation; surgical time （45.3±20.1min） （20-95 m i n） and postoperative hospitalization 4.3±1.5d （3-6 d）.Follow-up from 3 to 12 months， with an average of 6 months， 1，254 stones were completely discharged， 4 stones remained， cured after secondary surgery， 2 ureteral end atresia， and laparoscopic ureteral bladder replantation was performed.Conclusion The holmium laser lithotripsy is safe， minimally invasive and reliable.

[Keywords] ureteral stones; ureteroscopy; holmium laser

【中圖分類號】R364.2+5 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

輸尿管結石的治療方法有藥物治療、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術和開放手術取石。隨著腔內碎石器械的飛速發展及腔鏡手術操作水平的不斷提高，輸尿管鏡下鈥激光碎石憑借其微創、效率高、殘石率低等優點，已成為當前臨床治療輸尿管中、下段結石的“標準術式”{1-3]。2016年1月至2021年1月，我院應用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中、下段結石1286例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料

本組1286例，男784例，女502例，年齡24～79歲，平均40.2歲。腰部疼痛1230例，伴尿路刺激癥狀960例，檢查發現輸尿管結石56例。病程30分鐘～1年，平均12d。左側620例，右側644例，雙側22例。結石橫徑6～18mm，長徑10～25mm。所有患者均行CT平掃檢查確診。輕度腎積水950例，中度274例，重度62例。腎功能不全128例，血清肌酐150～390umol/L。體外沖擊波碎石（ESWL）病史367例。合并原發性高血壓380例，2型糖尿病223例，冠心病70例，腦梗塞后遺癥55例。

病例選擇標準：①輸尿管結石>6mm;②合并腎盂積水;③體外沖擊波碎石治療無效;④病程大于8周者;⑤排除尿道嚴重狹窄、嚴重髖關節畸形或重度前列腺增生等。

1.2方法

術前尿常規亞硝酸鹽、尿細菌培養陰性。使用Stors F6.5/7.8輸尿管硬鏡，國產大族鈥激光治療儀，COOK黑泥鰍導絲。腰麻聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉，失敗者行全身靜脈復合麻醉，患者取截石位。輸尿管鏡接生理鹽水，經尿道外口向膀胱內置入輸尿管鏡，采用直接進鏡，也可在導絲引導下進鏡。找到結石后，經輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光釬，直抵結石，光纖頭距離輸尿管鏡面至少3mm以上，以免損壞輸尿管鏡。鈥激光能量設置為0.8～1.5J，脈沖頻率10～30Hz，采用蠶食法，從結石周邊向中央行碎石治療，將結石粉碎成直徑<3mm的顆粒，利于結石排出。碎石后輸尿管鏡上行越過結石梗阻段，觀察其上輸尿管無異常，無較大結石殘余，留置F6雙J管和導尿管。若結石或>6mm碎石漂入腎盂，同期行輸尿管軟鏡碎石或分期ESWL。輸尿管狹窄或輸尿管扭曲無法進鏡的，則留置雙J管，擇期手術或改變手術方法。

2結果

1258例一次碎石成功，成功率97.8%（1258/1286）。因輸尿管口狹窄導致進鏡失敗9例，留置F4.7雙J管1～2周后手術治療成功。15例結石進入腎盂，12例改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，3例術后行體外沖擊波碎石術;合并輸尿管狹窄3例，2例行腹腔鏡下輸尿管切開取石、輸尿管成形術，1例行開放輸尿管切開取石術;輸尿管下段全層撕脫1例，自輸尿管口向近端撕脫約5cm，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術，留置雙J管8周，恢復良好。手術時間（45.3±20.1min）（20～95min），術后住院時間4.3±1.5d（3～6d）。術后均有不同程度的肉眼血尿，予以臥床、多飲水、適當應用止血藥物后6～48h血尿消失。37例出現泌尿系感染、發熱，抗感染治療后痊愈。隨訪3～12個月，平均6個月，術前嵌頓性結石病例中術后結石殘留4例，行二次輸尿管鏡手術取凈結石，輸尿管末端閉鎖2例，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術。60例重度腎盂積水轉為輕度積水，其余病例腎積水消失。128例腎功能不全患者90例恢復正常。

3討論

尿路結石是泌尿系統常見疾病，在我國發病率約為1%～5%，其中輸尿管結石約占60%。輸尿管行程較長，影像學上以骶髂關節的上緣、下緣為界，將輸尿管分為上段、中段和下段，以此為依據分為輸尿管上段結石、中段結石和下段結石[4]。

URSL是臨床上結石治療的重要術式[5]。鈥激光碎石的基本原理是以稀有元素鈥為激發介質，產生波長為2100nm的固態脈沖式激光，鈥激光的光熱反應產生瞬間高能量，引起熱化學反應，同時局部水氣化產生氣泡粉碎結石;鈥激光的組織穿透度<0.5nm，不易造成輸尿管損傷，在輸尿管鏡下應用非常安全[6]。本研究中，患者一次碎石成功率97.8%，平均手術時間45.3min，平均術后住院時間4.3d，我們的結果與國內外的報道相似，進一步證實了URSL的有效性。

術中找到輸尿管口后向患側輸尿管置入安全導絲，在導絲引導下，輸尿管鏡進入患側輸尿管內。如遇輸尿管狹窄，切不可盲目、粗暴，強行進鏡，導致輸尿管醫源性損傷。我們的做法是輸尿管狹窄時，可行輸尿管擴張或留置雙J管擇期二次手術。本組輸尿管口狹窄進鏡失敗9例，術中留置雙J管，術后1～2周再次行輸尿管鏡鈥激光碎石術，均進鏡順利，手術成功。本組合并輸尿管狹窄3例，2例行腹腔鏡下輸尿管切開取石、輸尿管成形術，1例行開放輸尿管切開取石術，術后恢復良好。

結石上移進入腎盂是手術失敗的重要原因，位置越高結石發生上移的機會越大。我們預防結石上移的方法有：①輸尿管鏡通過輸尿管壁內段后降低灌注流量;②適當調整患者體位為頭高腳低，約15～30°;③碎石前應用呋塞米10～20mg，增加腎盂內壓力也有一定效果;④鈥激光設置為“低能高頻”模式，能更好的將結石粉末化，減少結石上移 [2，7];⑤將阻石網籃放置在結石上方后再行碎石。如果結石已移進入腎盂，切不可強行上鏡至腎盂內進行碎石，以免造成輸尿管和腎盂的損傷，應改變治療方案。本組15例結石進入腎盂，12例改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，3例術后行體外沖擊波碎石術，結石均完全排出。

URL并發癥的發生率為5～9%，嚴重并發癥0.6%～1%[4]，認為早期的處理是必要的，延期修復手術的并發癥是早期手術的5倍[8]。常見并發癥有血尿、感染、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、輸尿管狹窄等。本組病例術后均有不同程度的血尿，與結石導致輸尿管炎癥、輸尿管粘膜損傷出血等有關，術后無特殊處理，均在48h內尿色正常。本組37例出現術后泌尿系感染、發熱，抗感染治療后痊愈，未出現尿源性敗血癥。術前控制感染，術中低壓灌注，盡量縮短手術時間，可有效減少感染并發癥。本組早期1例合并輸尿管口狹窄患者，未行輸尿管擴張，強行上鏡，導致輸尿管自輸尿管口向上全層撕脫約5cm，改行開放輸尿管膀胱再植術，術后恢復良好，但造成醫源性損傷，增加了患者的痛苦和經濟負擔。本組術后出現輸尿管末端閉鎖2例，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術。因此，應警惕遠期并發癥的發生，適當延長隨訪時間。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石具有安全、微創、療效可靠等優點，是治療輸尿管中下段結石的首選術式，同時也要求術者熟練掌握操作技巧，減少并發癥的發生，適當延長隨訪時間。

參考文獻：

[1]SANTIAGO JE，HOLLANDER AB，SONI SD，et al.To dust or not to dust：a systematic review of ureteroscopic laser lithotripsy techniques[J].Curr Urol REP，2017，18（4），32.

[2]MATLAGA BR，CHEW B，EISNER B，et al.Ureteroscopic laser lithotripsy：a review of dusting vs fragmentation with extraction[J].J Endourol，2018，32（1）：1-6.

[3]DEMIR A，KARADAC MA，CECEN K，et al.Pneumatic versus ureteroscopic lithotripsy：a comparison of initial outcomes and cost[J].Int Urol Nephrol，2014，46（11）：2087.

[4]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2014：129-242.

[5]Elhilali MM，Badaan s，Ibrahim A，et al.Use of the Moses Technology to Improve Holmium Laser Lithotripsy Outcomes：A Preclinical Study[J].J Endourol，2017，31（6）：598-604.

[6]Stern KL，Monga M.The Moses holmium system-time is money[J].Can J Urol，2018，25（3）：9313-9316.

[7]王海山.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的手術技巧與療效分析[J].中國醫療器械信息，2018，24（2）：58-59.

[8]郭志宏.腹腔鏡泌尿外科手術并發癥[J].國外醫學（泌尿外科分冊），2005，25（5）：581-584.

基金項目：福建省自然科學基金面上項目（2019J01487）

作者簡介：王保平，1979年6月，男，漢族，江蘇徐州人，本科學歷，副主任醫師，主要從事泌尿外科微創治療。