從少陽主“樞”論小柴胡湯治療蕁麻疹的應用

王水金 陳海燕

摘要：少陽主樞，源自《內經》，其生理基礎主要在條暢氣機和通利三焦水道，病理本質離不開“郁”。《傷寒論》中，少陽無樞機之名，實寓樞機之義，主要體現在少陽為表里之樞和少陽為陰陽之樞。臨床應用上，但見少陽證，活用小柴胡湯加減，和解少陽，樞轉氣機，祛邪外出，加味治療蕁麻疹亦可達到奇妙之效。

關鍵詞：少陽;樞機;小柴胡湯

【中圖分類號】R28 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

少陽主“樞”的理論基礎

“少陽主樞”源于《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，三經者，不得相失也。” 太陽、陽明、少陽，三陽經功能各異，卻相輔相成，太陽在表，上行外達，陽明在里，內行下達，而太陽之開與陽明之合，離不開少陽之樞，只有少陽的樞機正常，才可以使得內外陽氣得到協調。當代傷寒大家劉渡舟強調： “少陽經絡行于身側，居于太陽陽明兩經之間，外則從太陽之開，內則從陽明之闔，從而起到樞機的作用。”

生理上，少陽作為樞機之經，一則條暢氣機，暢達周身氣機運行;二則通調水道，能使三焦通利，促進津液代謝順暢。病理上，涉及到少陽膽與三焦，相互影響，而且還可以同時存在樞機失運的不同病理演變，總而言之，少陽病理變化的本質，皆從 “郁”看，脈證表現上，可出現水結、氣滯、火郁、寒熱虛實等不同。

少陽主“樞”在《傷寒論》中的體現

《傷寒論》中，少陽無樞機之名，實寓樞機之義。主要體現在如下兩方面：

一是少陽為表里之樞。張景岳提到：“少陽為樞，可稱作是陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”少陽在病位表現為半表半里，即是太陽、陽明之間。常有太陽病不解，傳少陽，如《傷寒論》97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。”因正氣不足，太陽外邪進一步發展，形成少陽病，“相搏”、“結”、“正邪紛爭”體現出樞機不利的一種病理狀態。或太陽少陽合病，如柴胡桂枝湯證的“發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結”，既有太陽病的“發熱惡寒肢節痛”，又有少陽病的“嘔、心下支結”。治療上，通過調轉樞機，仲景用小柴胡湯為主方，恢復少陽的樞轉功能，樞轉邪氣外出，從而促進了陽氣的正常升降，人體正氣回到正常出入的生理狀態。

二是少陽為陰陽之樞。《傷寒論》的辨證思想就是講陰陽，三陽三陰便構成整部《傷寒論》的辨證框架，從太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六病的發展演變看，少陽便是陰陽之樞，從陽病轉陰病的關機轉折點，實則陽明，虛則太陰。從三陽三陰病主方藥物組成看，太陽、陽明病的主方皆未見人參，至多用到棗、草、姜。雖然太陽病、陽明病的加減方中有人參，是因為疾病演變合并了少陽或三陰病，例如新加湯，白虎加人參湯。而少陽病的主方——小柴胡湯則有“人參”一藥。徐靈胎指出，“小柴胡湯之妙在人參”，原因就是人參寓含了病機的演變發展核心——血弱氣盡。再如，屬于少陽病的瀉心湯類方，如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯湯、甘草瀉心湯、黃連湯等亦有人參。三陰病較多處方用到人參，主要是太陰病的理中湯、大建中湯、厚樸生姜甘草半夏人參湯;少陰病的附子湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯;厥陰病的烏梅丸、吳茱萸湯等。

從少陽主樞，活用小柴胡湯治療蕁麻疹舉隅

基于少陽病陽運不暢、樞機不利的病機，不可吐下，不可發汗，宜用和法，主方是小柴胡湯，既能夠樞轉氣機，又能夠祛除邪氣。因此，臨床常用小柴胡湯活治各科疾病。下面舉2例活用小柴胡湯治療蕁麻疹的醫案與同道探討。

1.小柴胡湯加味治療急性蕁麻疹

患者黃某穎，女，8歲，2021-08-16日初診

主訴：全身皮膚起風團、瘙癢半月余。白天晚上皆發，夜間加重，家長自購西替利嗪顆粒予內服，可緩解瘙癢，但仍每天發作。來診癥見：軀干、腰腹部、雙手臂內側、肘尖見紅色小風團、瘙癢。胃納正常，睡眠平素正常，起病以來瘙癢影響睡眠，大小便正常。體征：消瘦，面色青黃，軀干、腰腹部、雙手臂內側、肘尖見紅色風團。舌淡紅、苔白稍厚，脈細。

西醫診斷：急性蕁麻疹

中醫證型：癮疹（太陽少陽合病）

處理：小柴胡湯加荊芥、防風

北柴胡10g 黃芩5g 姜半夏5g 太子參5g 甘草5g 大棗15g 荊芥5g 防風5g 炒稻芽10g 生姜（自備）7克。7劑。

2021-10-25日患者的家長帶熟人來就診，說自己的女兒自上次吃了4劑中藥后風團未發，堅持服完7劑，至今未見復發。

2.小柴胡湯加味治療慢性蕁麻疹

患者黃某函，女，6歲，2021-03-29初診

主訴：反復全身皮膚起風團紅斑、瘙癢3年余。反復全身皮膚起風團紅斑、瘙癢，夜間加重，長期服用氯雷他定、西替利嗪、玉屏風顆粒控制，但反復發作。刻診：見軀干、手掌紅斑風團。平素脾氣大，煩躁，鼻塞。胃納睡眠正常，小便正常。查體：軀干、手掌散在風團樣紅斑。舌尖紅、苔薄白，脈細數。

西醫診斷：慢性蕁麻疹

中醫診斷：癮疹（太陽少陽合病）

處理：小柴胡湯加桔梗、薄荷、蟬蛻、枳殼

柴胡5g 黃芩5g 姜半夏5g 太子參5g ?甘草5g 大棗10g 桔梗5g ? 枳殼5g ?薄荷葉5g 蟬蛻 5g 生姜6g（自備） 三劑，每日一劑，水煎服。

2021-04-07二診

仍發皮膚起風團紅斑、瘙癢，夜間加重，見手掌紅斑風團。脾氣大，煩躁、鼻塞，胃納睡眠正常，小便正常。舌尖紅、苔薄白，脈細數。

患者煩躁、脾氣大，舌尖紅，是當合陽明證，辨證為太陽少陽陽明合病。

處理：小柴胡湯合麻杏苡甘湯加金銀、連翹、羌活

柴胡10g ?黃芩5g ?姜半夏5g ?甘草5g 北沙參10g 大棗10g 荊芥穗5g 防風5g ?苦杏仁5g 薏苡仁15g ?金銀花5g 羌活5g ?連翹 5g 生姜生姜6g（自備） ?三劑，每日一劑，水煎服。用荊防代替麻黃。

2021-04-12三診

好很多，近3天風團紅斑未見發作。鼻塞消。胃納睡眠正常，小便正常。舌尖紅、苔薄白，脈細數。

處理：守前方 五劑，每日一劑，水煎服。

2021-04-17四診：

風團瘙癢消，近10天未見發作。夜睡、熬夜。胃納睡眠正常，小便正常。舌淡紅、苔薄白，脈細。

處理：上方去連翹，加夜交藤15克。

柴胡10g 黃芩5g 姜半夏5g 甘草5g 北沙參10g 大棗10g 荊芥穗5g 防風5g 苦杏仁5g 薏苡仁15g 金銀花5g 羌活5g 夜交藤15g 生姜6g（自備） ?炙甘草5g 六劑，每日一劑，水煎服。

2021-5-24電話回訪，訴開6劑藥，僅服了4劑，還有2劑藥未服。最近一個月未見起風團。時至2021-9-15微信回訪，亦未見復發。

按：蕁麻疹一病，雖然疾病反應在皮表，太陽證居多，但往往合并有少陽、陽明證，歸根結底，人是一個有機整體，局部皮損，往往是患病機體的局部表現，因此，復雜的病情，若用一經病歸納證候，則難以全面，很多情況下都影響到少陽一經，因少陽是人體陽氣樞轉之關鍵。

《傷寒論》關于少陽證歸納甚詳，如96條“往來寒熱”、“胸脅苦滿”、“嘿嘿”、“不欲飲食”，“心煩”、“喜嘔”，提綱證的“口苦”、“咽干”、“目眩”，加上少陽脈的“弦脈或弦細脈”，組成少陽病十大主證。仲景指出，“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。可見柴胡劑的應用是非常靈活的。后世醫家不斷拓展歸納少陽證的臨床特征，如日本古方派醫家湯本求真把“胸脅苦滿”體征化，指出：“胸脅苦滿義有二，一謂他覺的證候，觸診時覺肋骨弓里面有抵抗物，一謂自覺的證候……云肋骨弓下部有填滿之自覺而困悶也。”[1]矢數道明總結出小柴胡湯有特定體質：“本方有其適應體質故能改善特有體質。即身體一般較瘦或筋骨質……用于體質改善時，不局限于往來寒熱、嘔吐等”[2]當代經方名家歐陽衛權指出：“臨床運用時，有時常用排除法，譬如排除三陰證，再排除太陽證、陽明證，最后確定少陽小柴胡湯證。”[3]以上各經方名家的經驗，實是不可多得的臨床心法。

所舉醫案，表面上看未見很明顯的少陽十大證，但細究之，實屬于少陽證，如消瘦、面色青黃可看作“筋骨質”，脾氣大、煩躁，可理解為與“心煩”相類，舌苔厚可延伸與胃弱消化不良的“喜嘔”相關，脈細反映正氣不足，病情的反復性提示“正邪紛爭”，因此，皆以小柴胡湯為主方加味而獲捷效。

參考文獻：

[1]湯本求真.皇漢醫學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：143-144

[2]矢數道明.臨床應用漢方處方解說[M].北京：學苑出版社，2008：222

[3]歐陽衛權.傷寒論六經辨證與方證新探[M].中國中醫藥出版社，2017：247

作者簡介：王水金，1985—，男 ，廣東陽江，漢，碩士研究生學歷，廣州市番禺區大石街社區衛生服務中心 主治醫師，《傷寒論》的理論與臨床研究。

陳海燕，1985—，女，廣東清遠，漢，本科學歷，廣州市番禺區沙灣街社區衛生服務中心 主治醫師。