醫院獲得性壓瘡的早期預測及識別方法研究進展

阮玉瑛

摘要：醫院獲得性壓瘡的防治是護理質控的關鍵指標之一。早期預測、識別，及時采取相應的護理措施是降低醫院獲得性壓瘡發生率和提高治愈率的關鍵，國內外學者對此開展了大量的研究。本文查閱并整理相關文獻，從壓瘡的形成機制、醫院獲得性壓瘡的風險因素、醫院獲得性壓瘡的早期預測及識別方法等方面對早期預測及識別醫院獲得性壓瘡的方法研究進展進行綜述。

關鍵詞： 醫院獲得性壓瘡;預測;識別

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

壓力性損傷（Pressure Injury，PI）簡稱壓瘡（Pressure Ulcers，PU），是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯合剪切力所致[1]，如在住院期間發生的壓瘡則稱為醫院獲得性壓瘡（Hospital-Acquired Pressure Ulcers ，HAPU）[2]。壓瘡的發生會加重患者的身心痛苦、個人及社會經濟負擔，還可能影響原有疾病的預后以及增加潛在醫療糾紛風險。壓瘡的高發人群是老年人[3]，在社會老齡化的現狀下，對壓瘡的防治研究成為國內外的熱點，發達國家已把醫院獲得性壓瘡作為可預防的醫院獲得性不良事件進行監控[4]。隨著臨床研究的不斷深入，大部分的壓瘡可以通過積極有效的措施進行預防這一觀點已形成專家共識[5]，現有數據表明醫院獲得性壓瘡中，I期占36.80%[6]，且大多I 期壓力性損傷是可逆的，因此對壓瘡風險因素的準確識別與評估，及時采取相應的護理措施是降低醫院獲得性壓瘡發生率和提高治愈率的關鍵。現就早期預測及識別醫院獲得性壓瘡的研究現狀及進展進行綜述。

1 壓瘡的形成機制

認識壓瘡并研究產生機制的歷史可以追溯到16世紀末，歷經幾個世紀的探索，對壓瘡的認識已從單純外力作用下的缺血損傷機制轉為力學+生理學（如缺血再灌注損傷等）的綜合機制[7]。

1.1 壓瘡形成的力學機制

目前公認的壓瘡外在力學因素主要有壓力、剪切力、摩擦力。

壓力一般來源于體重和附加于身體的力（如肢體固定），當壓力經皮膚圓錐遞減分布于血管并超過毛細血管壓力（32mmHg）時，就能阻斷血管，一旦持續時間超出組織缺氧耐受時限便有可能導致組織壞死，形成壓力性損傷，這就是經典的缺血壞死學說。1958年，Kosiak等學者通過動物實驗首先闡述了受壓強度與持續時間的關系，描述了組織損傷壓力一時間之間的拋物線關系，即較大壓力產生壓瘡所需時間比較小壓力短[9]，此后一段時間內的主流觀點認為壓力的物理性破壞是發生壓瘡的決定因素[8]。后續的研究對這一觀點做出了持續補充，如Ek等發現人可耐受一定范圍內短時間的巨大壓力或較長時間的小量壓力而不引起組織損害，短時間強壓力、長時間較小壓力對組織的損傷作用相同[10]。

剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進行性平行滑動的力量，往往作用于深部組織，通過相對位移引起相應部位的血管扭曲而阻斷，當剪切力足夠大時，甚至可以造成毛細血管的撕裂，造成較大區域的組織缺血壞死，形成壓瘡，因此剪切力較垂直壓力更具危害性。

摩擦力是兩物體接觸時發生向不同方向的移動或相對移動形成的力。對人體而言就是身體重心的反方向移動對皮膚的牽拉作用導致表皮上層細胞和基底層細胞之間的分離，引起皮膚受損。

臨床工作中，上述三種因素多同時存在，但三者間的協同與相互作用以及整體效應機制仍存在一定爭議，能夠明確的是剪切力可顯著增加垂直壓力的危害[11]，而摩擦力對皮膚屏障的損害使組織更易受壓力損害。

1.2 壓瘡形成的生理學機制

1.2.1 微環境

微環境是指皮膚表面或組織的溫度、空氣的相對濕度和皮膚表面流體（汗液、大小便失禁、傷口瘺引流液、皮膚角質層水分等） [12]，微環境的改變能影響皮膚的生理功能，當患者因各種原因導致皮膚濕度增加會導致皮膚角質層機械強度降低，皮膚松弛，局部酸堿度改變，使細菌易于侵蝕，從而破壞皮膚屏障作用，增加壓瘡發生風險[13]。當皮膚表面或組織的溫度升高時，局部代謝增強，能耗增加，如在壓力導致的局部血流灌注減少的條件下，將加重皮膚受損的易感性。影響微環境的各種因素并非獨立存在，也無絕對的高低、干濕優勢。Guihan等的研究證實了微環境與皮膚耐受力的聯系，認為過高或過低的溫濕度均對壓傷有負面影響[14]。2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》首次明確將微環境控制列為預防壓傷的新方法[1]。

1.2.2 缺血損傷機制

缺血性損傷是壓瘡機制的經典學說，當局部組織長期受壓，毛細血管血流受阻，組織缺血缺氧，就會導致一系列生理改變⑴血液流變學改變：纖維蛋白原含量升高、血小板聚集性增加、微血栓形成;⑵致細胞學改變：紅細胞變形性降低、細胞膜受損、白細胞附壁并局部浸潤、細胞能量代謝障礙;⑶局部組織生理環境改變：炎性因子、炎性細胞的釋放與聚集，等等，如果不能及時逆轉，最終導致細胞死亡、組織受損、壓瘡形成。

1.2.3 缺血再灌注損傷機制

缺血再灌注損傷是指缺血的組織器官恢復血流后反而導致組織器官損傷進一步加重的現象。在這一過程中，先是缺血造成一定細胞的損害及局部生理環境的改變，當恢復血流及氧供的同時，也提供了大量的電子受體，通過多條途徑使氧自由基爆發性增加[15]，直接或誘導更多炎性因子、中性粒細胞的釋放與聚集進一步加重原有缺血損害，分子層面導致細胞線粒體受損，出現能量能量代謝障礙，細胞內鈣超載，進而細胞死亡、組織受損。Kasuya 的一項研究則發現缺血再灌注時淋巴循環也將受損，導致代謝廢物的堆積以及產生大量分解組織的酶而加重組織損害[16]。

2 醫院獲得性壓瘡的風險因素

除了上述壓力、摩擦力和剪切力、潮濕等因素與醫院獲得性壓瘡發生密切有關外，還有一些與患者以及醫源性相關的風險因素。

2.1 患者因素

2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》明確指出：灌注及氧合、較差的營養狀態、皮膚潮濕度增加、體溫升高、年齡增長、感官認知、血液學指標、總體健康狀態是壓瘡發生的風險因素[1];Sullivan 等研究發現老年、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病、腦血管病、移動能力受損、營養不良、皮膚健康受損、尿或便失禁、糖尿病和阿爾茨海默病等是最多見的院內壓瘡發生原因[17];國內金捷等的研究則顯示學歷、臥床時間、獨居、BMI 、自我忽視也是住院患者發生壓力性損傷風險因素[18]。研究結果不盡相同，但互為補充，可能與研究方法、研究對象、不同人群等差異有關，隨著研究的深入，可預見的是更多的患者內在或外在風險因素會被發現，對臨床有益的提示是：患者內、外因素復雜，存在一定年齡、人種、環境等差異性，需要重視與區別，采取對應護理措施。

2.2 醫源性因素

2.2.1護理因素

監控醫院獲得性壓瘡發生率和降低其發生作為患者安全和持續性質量改進的指標[19]，護理在其中起著關鍵作用，是護理質量關鍵指標之一。美國2013年的一項調查發現：當護理時間減少時，院內壓瘡呈上升趨勢，當護理時間增加時，院內壓瘡呈下降趨勢[20]，足見合理分配、管理護理資源，保障患者充足護理時間的重要性。同期國內12家綜合醫院的調研發現：不同科室的護士對Braden量表使用、識別壓瘡分期的能力、減壓工具使用存在明顯差異性[21]，說明護理人員的壓瘡知識掌握度及對壓瘡的主觀關注度不足，這直接導致壓瘡防治工作的一定盲區，加上常見的護理人員護理操作不規范而導致壓瘡壓力風險因素的出現都會增加醫院獲得性壓瘡發生率，為此應建立醫院規范合理的壓瘡管理機制;成立專業小組指導工作;合理使用壓瘡評估表及減壓設施;采取理論與實踐相結合的方法培訓臨床護士;采取循證護理對策;標準化護理操作是減少醫源性因素的主要舉措。南京軍區總院采取上述類似措施醫院獲得性壓瘡發生率由干前的1.90%降至干預兩年后的0.25%[22]。

2.2.2手術獲得性壓力性損傷

手術獲得性壓力性損傷（Intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）目前沒有統一的定義，2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將其定義為：一種術后72小時內發生的組織損傷，與術中體位相關。美國全國性研究數據顯示，手術獲得性壓力性損傷平均發生率8.5%，占醫院獲得性壓力性損傷的42%[23]，麻醉類型、手術體位、手術類型、手術時間等都是其發生風險因素[24]。對手術獲得性壓力性損傷的研究方興未艾，已報道各種風險因素仍需要循證醫學驗證。

2.2.3醫療器械相關性壓瘡

醫療器械相關性壓瘡（Medical device related pressure ulcer， MDR PU）是2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》首次提出，指為了診斷和治療而有計劃使用醫療器械導致的壓瘡，通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。在臨床工作中，患者常使用較多的醫療器具如心電監護、吸氧面罩、呼吸機、氣管切開導管、各種約束裝置及矯正器等，在與皮膚接觸部位均有可能受到壓力性損傷，目前臨床護士對MDR PU的關注仍不足，需要引起重視。

3 醫院獲得性壓瘡的早期預測及識別方法

3.1 壓瘡危險評估量表

壓瘡危險因素評估量表（Risk Assessment Scale，RAS）是對患者的高危因素進行預測、評估，以提高醫務人員的壓瘡防范意識，同時為護理措施提供依據，采取不同的RAS來準確、客觀、快速的評估識別壓瘡高危人群，是公認的有效方法。目前用于評估壓瘡危險的量表較多，如Norton量表、Waterlow 量表、Braden量表等，經過信、效度檢測并被推薦在全球應用最廣泛的為Braden量表[25]，國內主流使用的RAS也是Braden量表，但是Braden量表忽略了患者年齡、基礎疾病等諸多可能導致患者壓瘡發生的多個因素，并不能涵蓋所有人群。2012年Tescher等再次評估了Braden量表，認為有良好的效度和預測能力[25];王彩鳳等的研究則認為量表信度較高但預測能力偏低[26];一項前瞻性的壓瘡診斷研究的Meta 分析結論是：Braden 量表作為單獨指標對壓瘡的預測有效性為中等水平[27]。2016年的一項研究[28]報道了Braden 量表評分聯合急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分預測壓瘡發生的價值，結論是Braden 量表評分預測壓瘡發生的特異度不高，Braden 量表評分聯合 APACHEⅡ評分能更好地預測壓瘡發生情況。這說明不同的使用者、不同的使用對象會影響RAS的評估結果，沒有一個量表能達到100%地準確預測、篩選高危患者，需要結合臨床綜合評估。

3.2 輔助技術的使用

隨著對壓瘡機制的深入研究，近年來高頻超聲熱成像技術、皮下濕度監測、近紅外光譜、超聲彈性成像與磁共振彈性成像等技術在早期壓力性損傷識別中的應用越來越多[29]，但需要更多循證醫學進行驗證及評價。

4 展望

壓瘡評估是住院患者入院護理的第一步，醫院獲得性壓瘡是可以預防的，國內外均在開展以“減少院內壓瘡至零發生”為目標的預防研究[22]，準確的評估能有效指導壓瘡護理工作，掌握壓瘡形成的機制，合理使用壓瘡危險因素評估量表，適度借助輔助技術，結合臨床才能提高壓瘡預測、評估準確率。相信隨著壓瘡基礎生理研究的深入，工程技術的進步，大數據、人工智能的引入，將會更為準確、高效的早期預測及識別醫院獲得性壓瘡。

參考文獻：

[1] Nation al Pressure Ulcer Advisory Panel， European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and treatment of pressure ulcers： clinical practice guideline. Emily Haesler （Ed.）. Perth： Cambridge Media，2014.

[2] Scotts NA，Brown DS，Donaldson NE，et al. Elimination Hospital-Acquired Pressure Ulcers： within our reach.ADV Skin Wound Care，2013， 26（1）：13-18.

[3] 李琰光，劉銳，魏瑩等. 老年壓瘡研究的新進展[J]. 中華損傷與修復雜志（電子版），2018，13（3）：226.

[4] Sukumar S， Roghmann F， Trinh VQ， et al. National trends in hospital-acquired preventable adverse events after major cancer surgery in the USA.BMJ Open，2013， 26（6）：1136

[5] Brindle CT， Creehan S， Black J， et al. The VCU pressure ulcer summit.J Wound Ostomy Continence Nurs， 2015， 42（4）： 331-337.

[6] 張玲玲. 某三級教學醫院住院患者壓瘡現患率研究[D]. 濟南： 山東大學， 2017.

[7] Bergstrom N，Bmden BJ，Laguzza A，et a1.The Braden Scale for predicting pressure

Sore risk[J].Nurs Res，2012，25（2）：205-210.

[8] Bennett L，Lee BY.Pressure versus shear in pressure soreeausation[M]Lee B Y.Chronic ulcers of the skin.NewYork：McGraw Hill，1985：39—56.

[9] Kosiak M，Kubicek WG，Olson M，et a1.Evaluation of pressure as a factor in the production of ischial ulcers[J].Arch Phys Med Rehabil，1958，39（10）：623—629.

[10] Ek AC，Bom Ang.A descriptive study of pressure sores：the prevalence of pressure sores and the characte-ristics of patients[J].J Adv Nuts，1982，7（1）：51—57.

[11] Ribbe M W，Van Marum R J.Decubitus：pathophysiology，clinical symptoms and susceptibity[J].Tissue Viability，1993，3（2）：42—47.

[12] National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisorv Panel.Prevention and treatment of pressure ulcers：clinical practice guideline[S].washinton DC：NaIional Pressure Ulcer Advisorv Panel，2009.

[13] 福霞，張素秋，齊文生，等.自制護臀油預防肛周皮膚潮濕所致壓瘡的效果觀察[C]全國中醫、中西醫結合護理學術交流會議.2011：559—560.

[14] GuihanM，Bates-Jenson BM，Chun S，et a1.Assessing the feasibility of Subepidemlal moisture to predict erythema and stage 1 pressure ulcers in persons with spinal cord injury：apilot study[J].J Spinal Cord Medicine，2013，35（1）：46—52.

[15] 梁燕.不同壓力的作用形式對壓瘡缺血再灌注損傷的實驗研究[D].太原：山西醫科大學，2012：4

[16] Kasuya A，Sakabe J，Tokura Y.Potential application of in vivo imaging of impaired lymphatic duct to evaluate the severity of pressure ulcer in mouse model[J].Sci Rep，2014，4：4173.

[17] Sullivan N，Karen M，Schoelles，MD. Preventing infacility pressure ulcers as a patient safety stratematic review[J].Ann intern Med，2013，158（5）：410-415.

[18] 金捷，任媛芳，卞文霞. 老年住院患者壓力性損傷影響因素分析及其與自我忽視的相關性研究[J]. 中華現代護理雜志，2019，25（33）：4311-4314.

[19] Nancy S，Karen MS.Preventing infacility pressure ulcers as a patient

Safety strategy：a systematic review[J].ArmIntern Med，2013，158（5）：410-416.

[20] He J，Staggs VS，Bergquist-Beringers S，et al.Unit level time trends and seasonality in the rate of hospital-aquired pressure ulcers in US acute care hospitals[J].Res Nurs Health，2013，36（2）：171-180.

[21] 蔣琪霞，劉云，管曉萍，等.住院患者壓瘡現患率的多中心研究.醫學研究生學報，2013，26（12）： 1298-1203.

[22] 蔣琪霞，李曉華，王建東. 醫院獲得性壓瘡流行病學特征及預防研究進展[J].中國護理管理， 2014，14（7）：676-677.

[23] Nilsson UG.IntraopemtivePositioning of Patients underGeneral Anesthesia and the Risk of Postoperative Pain and Pressureulcers[J].J PeriAnestIIesia Nurs， 2013，28（3）：137.143.

[24] 陳哲穎，吳曉蓉，吳夢媛. 術中獲得性壓力性損傷發生的影響因素分析[J].中國護理管理， 2019，19（1）：43-47.

[25] ?Tescher AN，Branda ME， O Byrne TJ，et al.All at-risk patients are not created equal：analysis of Braden pressure ulcers risk scores to identify specific risks[J].J Wound Osotmy Continence Nurs，2012，39（3）：282-291.

[26] 王彩鳳，巫向前.3種評估量表對住院老年人壓瘡預測能力的比較研究[J].中華護理雜志，2008，43（1）：15-18.

[27] 于彬彬，許紅梅，陳曉琳，等. Braden量表對住院患者壓瘡危險預測效度的Meta分析[J].護理學雜志， 2016，31（5）：97-101.

[28] 郝娜，張建波，高冰潔，等 . Braden 量表評分聯合急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分預測壓瘡發生的價值[J].中國全科醫學，2016，19（24）：2994 -2997.

[29] 馮塵塵，王蒙蒙，唐秀美，等. 早期壓力性損傷識別方法研究進展[J].護理學報，2019，26（3）：20-24.

課題名稱：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題申報書（踝肱指數聯合 Braden 量表預測醫院獲得性壓瘡的臨床價值）

合同編號：Z20200797